正骨科护理查房201709-(2)

欢迎各位护理专家 莅临正骨科 指导工作,左跟骨粉碎性骨折护理查房,正骨科,查房时间：2017-9-21 查房地点：正骨科医生办公室 查房形式：中医护理业务查房 查房内容：骨断筋伤 查房题目：左跟骨粉碎性骨折 中医护理（骨断筋伤 气滞血瘀） 主持人：韩彦 报告人：柯娟,目 录,1,4,3,2,疾病介绍,病例介绍,健康教育,护理诊断、评价、措施,疾病介绍,1,跟骨骨折,跟骨骨折是跟骨因外因引起的骨骼连续性、 完整性中段。本病成年人较多发生，常由高处坠 下或挤压致伤。经常伴有脊椎骨折，骨盆骨折， 头、胸、腹伤。,临床表现：1.外伤后足跟疼痛，不能站立、行走 2.局部肿胀、压痛、畸形或摸到骨擦音,病因,1.跟骨结节纵行骨折：多为高处跌下时，足跟外翻位结节底部着地，结节的内侧隆起部受剪切外力所致。 2.跟骨结节水平（鸟嘴形）骨折：为跟腱撕脱骨折的一种。 3.跟骨载距突骨折：为足内翻位时，载距突受到距骨内下方冲击而引起，极少见。 4.跟骨前端骨折：较少见。损伤机制为前足强烈内收加上跖屈。 5.接近跟距关节的骨折：为跟骨体的骨折，损伤机制亦为高处跌下跟骨着地，或足跟受到从下面向上的反冲击力量而引起,X线平片（包括正、侧位及跟骨轴线位片）一般即可明确诊断，诊断困难者可行CT扫描或MRI检查，尤其是CT扫描在该骨折分型诊断及预后判定上作用较大。本病的辅助检查方法主要是影像学检查。,检查及诊断,治疗,1.非手术治疗,（1）小腿石膏托固定46周后拆除，用弹力绷带包扎并做 功能锻炼（有移位的骨折） （2）手法复位后再用石膏托固定46周（无移位的骨折） （3）功能疗法。（老年人）,2.手术治疗,骨圆针撬拨复位及固定； 切开复位加压螺丝钉内固定； 切开复位和骨移植术； 关节融合术； 跟骨截骨术。,治疗,3.康复治疗 无论手术与否，石膏固定期间均应作股四头肌及足趾的主动活动。拆石膏后骨折已愈合或关节已融合，更应积极锻炼踝关节及足部功能，包括器械的应用。,病例介绍,2,一、一般资料,姓名：胡明铎 性别：男 年龄：73岁 民族：汉族 婚姻：已婚 体重：卧床 住院号：413126 职业：退休 出生地：湖北襄阳 入院时间：2017年08月22日 出院时间：在院,二、现病史,患者因“摔伤致左足(L）跟部疼痛、肿胀、活动 不利一天”入院。患者及家属述昨晚8时许从高约1米半 处摔下，左足跟着地，当即致左足跟剧烈疼痛，不能站 立，继之肿胀；无原发昏迷史，无恶心、呕吐；在当地 医院拍片示左足跟骨粉碎性骨折，现来我院就诊，门诊 查体阅片后以该诊断收入院。 现在症：左足跟肿痛，纳可，二便调。,三、既往史,既往体健，否认高血压、心脏病及糖尿病史，否认 手术、外伤、输血史，否认肝炎、结核等传染病史。 入院检查：体温：36.6 脉搏：69 次/分 呼吸：18 次/分 血压：126 /76 mmHg 舌脉：舌质淡红， 舌苔薄白， 脉弦。 入院诊断： 中医：骨折筋伤 气滞血瘀 西医：左（L）跟骨粉碎性骨折,专科检查：左（L）足肿胀剧烈，左跟骨压痛，可及骨擦音及骨擦感，左足跟部内侧青紫肿胀，可见张力性水泡，左足活动受限，趾端感觉、运动、血循可。 辅助检查：本院门诊CT线拍片示：左跟骨骨折。,四、相关检查,五、辨证依据,患者不慎受伤，由外及内，致局部气血、筋骨俱伤。气伤痛，形伤肿，故见局部肿胀，疼痛；骨为干，筋主节，筋伤则筋失其约束和牵拉作用，故见活动不利。故本证为气滞血瘀证。,六、诊疗计划,1、骨科常规护理，二级护理，清淡饮食； 2、完善相关检查：血、尿、粪常规、凝血四项、D二聚体、肝肾功能、心电图及胸片等； 3、伤肢抬高制动，指导功能锻炼，注意观察伤肢远端血循、感觉、活动情况； 4、予中药贴敷、射频电疗理疗对症治疗； 5、完善检查后，择期手术治疗； 6、健康教育。,七、病情进展与诊疗经过,8.24 辅助检查 1、红细胞 3.66 4.095.74 1012/L 血红蛋白 118 120171 g/L 红细胞压积 36.0 38.050.8 % 。 指导： 嘱其加强营养。 2、 葡萄糖 7.58 3.896.11 mmol/L 。 指导： 行OGTT试验排除糖尿病。 3、D二聚体 1940.00 0.00500.00 ug/L 。 指导： 行低分子肝素皮下注射，预防 下肢血栓形成。,七、病情进展与诊疗经过,8.25 辅助检查 半小时血糖11.69mmol/L，一小时血糖 10.36mmol/L,其余值均正常。 指示： OGTT轻度异常，排除糖尿病，嘱其 低糖饮食。 8.27 查房 见左跟骨内侧张力性水泡。 指示： 予以行水泡抽吸换药处理。 9.6 患者行保守治疗效果不佳，故需要行手术治疗。 患者及家属同意手术治疗。 术前安建原主任医师探视病人未见明显手术禁忌症。,术前彩超示： 1.左侧胫前静脉中下段混合性回声血栓可能 2.右侧大腿内侧股静脉低回声不完全血栓可能 3.双下肢动脉硬化斑块形成 4.建议动态观察，必要时复查。 手术取消，请血管外科会诊。 会诊后建议告病重，行抗凝、溶栓、祛聚治疗， 复查凝血功能、D-二聚体，建议完善静脉造影或CTV， 告病重，建议术前行下腔静脉滤器植入加置管溶栓治疗。,9.7 遵医嘱右旋糖酐40注射液静滴，低分子肝 素钙一支，一天两次，预防血栓。 9.8 遵医嘱予地奥司明片口服。 9.11 再次行床边B超，提示双下肢静脉血流 未见异常。 9.12 完善术前准备，拟于13日在硬膜外麻醉下 行左跟骨切开复位内固定术.,深静脉血栓,深静脉血栓形成（DVT)是指血液非正常地在深静脉内凝结，属于下肢静脉回流障碍性疾病。在临床上，只有10%17%的DVT患者有明显症状。包括下肢肿胀、局部深处触痛和足背屈性疼痛。DVT发展最严重的临床特征和体征即是肺栓塞，死亡率高达9%50%，绝大多数死亡病例是在几分钟到几小时内死亡的。,病 因,临床表现,疼痛 最早出现的症状。多为胀痛、疼痛性痉挛、紧张感，卧床或抬高患肢可缓解。 肿胀 是最主要或惟一的症状。 浅静脉曲张或皮温皮色变化 皮肤多呈紫红色，皮温升高 全身反应 体温升高脉搏增快，白细胞计数升高,肺栓塞 常表现为呼吸困难、胸痛、咯血。 血栓后综合征 主要表现为肢体沉重不适，肿胀， 久站或活动后加重。可伴有跛行、静脉曲张、色素沉着、瘙痒、湿疹皮炎等。,易发部位,经常从事站立工作者,小腿静脉受伤者,妊娠妇女,深静脉血栓形成者,老年人及先天性静脉壁弱者,盆腔肿瘤患者,易患人群,检查及诊断,常见辅助检查有： （1）彩色多普勒超声探查 可以发现95%以上的 近端下肢静脉内的血栓； （2）加压成像 可疑患者推荐使用； （3）CT； （4）血浆D 二聚体测定 大于500ug/L; （5）静脉造影 是诊断DV的“金标准”，可显示静脉 堵塞的部位、范围、程度及侧支循环和静脉功能状 态，其诊断敏感性和特异性均接近100%。,深静脉血栓的治疗,1.卧床休息 2.抗凝治疗 3.溶栓治疗 4.抬高肢体或局部热敷 5.介入治疗,肺栓塞（最严重的并发症）,致死率达70%，应密切观察患者有无胸闷、胸痛及 呼吸困难、 窒息感咳嗽咯血，一旦出现上述情况，应立 即通知医生。 1.止痛 疼痛是最痛苦的症状，遵医嘱适当应用止痛药。 2.禁烟 绝对禁烟，消除烟碱对血管的收缩作用。 3.保护患肢 避免潮湿寒冷等因素，保持被褥清洁、平整、 干燥。 4.患肢锻炼 患者取平卧位，抬高患肢约45°，保持 23分钟，然后将患肢沿床边下垂35分钟，在放平患 肢23分钟，同时进行踝部和足趾的活动，每日锻炼数次， 每次56回，以便更好的恢复。,3,护理诊断、措施、评价,术前护理,1、密切观察伤患神志、生命体征、有无腹胀、腹痛、尿量 情况及患肢末端的血运，去除休克诱因 2、患肢护理：除简单的外固定外,开放性伤口应清创并加压包扎止血处理。密切观察患肢血循 。 3、全面了解患者病史及全身情况，配合医生完善术前准备，备血等。 4、心理护理：此类患者伤前多是身体状况良好，伤后患者 情绪变化大，易烦躁、焦虑不安。医护人员应耐心开导鼓励 患者调整好心态。告诉病人可能的预后情况，以减轻患者的 心理负担，树立战胜疾病的信心。,护理诊断、措施、评价（术前）,诊断,措施,评价,知识缺乏缺乏疾病及手术的相关知识。,1.向患者解释骨折及血栓的病因及临床表现。 2.告知患者手术前后的配合方法，做好深静脉血栓的宣教及功能锻炼指导。,患者及家属基本了解病情，并积极配合。,护理诊断、措施、评价（术前）,诊断,措施,评价,静脉血栓形成与长期卧床，骨折损伤有关,1.急性期嘱患者卧床休息，并抬高患肢15°30°；2.严禁按摩，推拿患肢，保持大便通畅，避免用力大便；3.避免碰撞患肢，翻身动作不宜过大；4.给予高维生素、高蛋白、低脂饮食，忌食辛干肥厚之品。5.遵医嘱使用防血栓药物,患者血栓得到有效控制,护理诊断、措施、评价（术前）,诊断,措施,评价,自理能力缺陷与骨折后需卧床，肢体活动受限有关,1、多巡视病房，观察病情及协助解决生活所需，教会一些生活自理技巧。 2、协助完成床上擦洗，大小便等，常用物品及呼叫器放置在患者伸手可取处。 3、配备吊环，指导鼓励患者做力所能及的自理活动。,患者日常生活所需得到满足，可以做力所能及的事,护理诊断、措施、评价（术前）,诊断,措施,评价,焦虑与肿胀消退及血栓形成有关。,1.向患者解释相关疾病知识。 2.指导患者正确的功能锻炼。 3.寻求支持系统，嘱患者家属多陪伴，并给予心理安慰。 4.讲解成功案例，以增强患者的安全感、信任感及治疗信心。,患者焦虑情绪逐渐缓解,护理诊断、措施、评价（术前）,诊断,措施,评价,有出血的危险与使用溶栓治疗有关。,1.遵医嘱使用增加血容量药物。 2.密切观测生命体征变化。 3.观察患者面色，口唇，甲床颜色。,患者未发生出血。,术日护理,送手术： 1.术前遵医嘱导尿。 2.测量生命体征、更换手术衣，检查腕带，确认患者已禁食水。 3.主动向病人介绍手术室护士，告知病人不要紧张，消除恐惧心理。 4.与手术室护士床边交接病人管道及术中所需药品。,术日护理,接手术： 1.备麻醉床，将患者备好的床垫铺与床中央。 2.遵医嘱心电监护及氧气吸入。 3.与手术室护士床边交接病人及药品。 4.观察测量患者生命体征及血糖。 5.观察伤口敷料有无渗血，渗液等情况。 6.告知家属注意管道护理，翻身拍背。,术后护理,一般护理：术后抬高患肢促进静脉回流。多食易消化， 富含维生素、钙质和蛋白质饮食,清淡饮食、多饮水， 多食粗纤维，保持大便通畅。 1、 密切观察生命征及患肢末端的血运，警惕休克发生， 予心电监护及氧气吸入，观察患肢末梢血运，包括颜色、 温度、感觉、运动、动脉搏动情况。 2、疼痛护理：遵医嘱予止痛剂。 3、并发症的预防：保持床单整洁、干燥，做好生活护理， 预防压疮。,术后护理,4、功能锻炼： （）早期的功能锻炼有利于伤口的愈合及功能的恢复，主要以肌肉收缩锻炼为主。可促进血液循环，防止深静脉血栓形成，并减轻肿胀、防止肌肉萎缩、避免关节周围黏连等发生。 （）术后第3天起，指导患者做股四头肌收缩运动，臀部肌肉收缩练习，踝关节背伸跖屈伸运动；术后第5天在床上练习膝、踝关节屈伸活动。,护理诊断、措施、评价(术后),诊断,措施,评价,疼痛与手术切口有关,1.发生疼痛时及时向医生护士反映。 2.遵医嘱适当应用止痛药。 3.指导患者减轻疼痛的方法:深呼吸；取舒适体位；保持情绪稳定；转移注意力；保持病室环境舒适安静，耐心听取缓和倾诉，给予适当的安慰，减轻心理负担，提高痛阈等。,患者主诉疼痛缓解,护理诊断、措施、评价(术后),诊断,措施,评价,有感染的危险与留置尿管，长期卧床有关。,1.严格无菌操作，做好各种管道的护理；2.监测体温，每四小时一