椎管内麻醉2015级l临床五年制2018年春季教学

椎管内麻醉 Intrathecal anesthesia,吉林大学中日联谊医院麻醉科 叶虹,孕妇来了，我们怎么办？ 基础疾病较多的老年人需要做下肢手术如何麻醉？,全麻？ 表面麻醉？ 区域阻滞？ 局部浸润麻醉？,麻醉的选择,神经阻滞,椎管内麻醉,教学大纲要求,掌握椎管内麻醉的概念、适应症与禁忌症、并发症。 熟悉椎管的解剖及椎管内麻醉的生理。 了解椎管内麻醉操作方法。 了解麻醉期间和麻醉恢复期的监测和管理,概 念,蛛网膜下腔阻滞：将局麻药注入蛛网膜下隙， 脊神经前后根阻滞的麻醉方法， 简称腰麻 硬膜外腔阻滞：将局麻药注入硬膜外间隙， 使脊神经根阻滞的麻醉方法， 简称硬膜外阻滞或硬膜外麻醉 腰麻-硬膜外联合阻滞：将腰麻和硬膜外两种 技术同时应用以增强麻醉效果， 称腰麻-硬膜外联合阻滞,椎管内麻醉 :将局麻药注入椎管的蛛网膜下腔或硬膜外腔，脊神经根受到阻滞使该脊神经支配的相应区域产生麻醉作用，统称为椎管内麻醉,椎管内解剖 Anatomy of the spinal canal,生理弯曲 physiological curve,脊椎结构 spine guard,脊椎,椎体,椎弓根,棘突,椎管：椎体与后方的椎弓共同构成椎孔，上、下椎孔的连接形成椎管。 椎管上起于枕骨大孔，下止于骶裂孔。脊髓就容纳在椎管内。,韧带ligament,棘上韧带、棘间韧带、 黄韧带,椎管内的腔隙,穿刺经过皮肤、皮下、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带 硬膜外腔 硬脊膜、（硬膜下腔）蛛网膜蛛网膜下腔。 硬脊膜与黄韧带间的腔隙为硬脊膜外腔，有疏松结缔 组织、脂肪组织、丰富的静脉丛。硬膜外腔在枕骨大孔处闭合，与颅腔不通，下端止于骶裂孔 软膜紧包绕着脊髓，它和蛛网膜之间称为蛛网膜下腔， 上于脑室相通，下端止于S2。,脊膜和腔隙 meninges and lacuna,三层被膜： 软膜 蛛网膜 硬脊膜,三个腔隙： 蛛网膜下腔 硬脊 膜下腔 硬脊膜外腔,脊髓被膜和椎管内腔隙,根硬膜、根蛛网膜和根软膜,沿着脊神经根延续出椎间孔 与脑脊液的引流和清除颗粒物有关 与局麻药的作用和吸收有关,骶管sacral canal,硬膜外腔的一部分，呈三角形，常用穿刺点为骶裂孔 内含有疏松的结缔组织、脂肪组织和丰富的静脉丛,脊神经的解剖,共有31对脊神经 C8 、T12 、L5、S5、尾1 每条脊神经由前根和后根组成 前根由运动神经和交感神经节前传出纤维组成 后根由感觉神经和交感神经节前传入纤维组成 神经纤维分为有髓鞘和无髓鞘两种,脊神经在体表的分布,胸骨柄上缘T2 两侧乳头连线T4 剑突下T6 季肋部肋缘T8 平脐线T10 脐与耻骨联合中点T12 耻骨联合 L1 大腿前面L13 小腿前面和足背L45 大腿和小腿后面以及肛门会阴区S15,重要,脊神经的体表标志,椎管内麻醉的机制与生理,成人脑脊液的总量为120-150毫升，脊蛛网膜下腔内含25-30毫升，清亮透明，比重为1.003-1.009，侧卧位时压力70-170cmH2O，坐位时为200-300cmH2O。主要起稀释和扩散局麻药的作用 硬膜外腔总容量约为100ml，腰骶部约占25-30毫升。妊娠晚期，硬膜外腔静脉丛怒张，穿刺易出血，老年人易骨质增生致硬膜外腔变小，用药量要减少。另外，硬膜外腔有分隔现象，影响局麻的效果,硬膜外腔压力呈负压 不绝对 影响因素： 年轻人 负压明显 老年人 负压不明显 或消失,椎管内麻醉的机制与生理,腰麻时局麻药直接作用于脊 神经根和脊髓的表面 。 而硬膜外麻醉局麻药作用的途径有： 1 .椎间孔椎旁阻滞 2 .透过蛛网膜绒毛进入根蛛网膜下腔 神经根阻滞 3.直接透过硬膜和蛛网膜进入蛛网膜下腔 作用于脊神经根和脊髓表面,椎管内麻醉的生理,局麻药物的作用部位,神经阻滞顺序,神经纤维粗细不等及传导神经冲动的功能不同，相同浓度的局麻药对不同神经纤维阻滞作用的速度和效能也不同 依次顺序是副交感神经、交感神经、感觉神经、运动神经，运动神经比较粗大，所以最后被阻滞。,麻醉平面与阻滞作用,麻醉平面是指感觉神经被阻滞后，皮肤痛觉消失的范围 交感神经被阻滞小血管扩张 感觉神经被阻滞阻断皮肤和肌肉的痛觉传导 运动神经被阻滞能产生一定的肌肉松弛作用 交感神经阻滞平面高于感觉平面24个节段 运动神经 阻滞平面低于感觉平面14个节段,椎管内麻醉对生理的影响,循环: 1. 低血压 交感神经阻滞后小血管扩张 2. 心动过缓 心交感神经抑制后相对迷走神经兴奋 呼吸:与麻醉平面有关 尤以运动神经被阻滞的范围有关 消化 :迷走神经兴奋致胃肠蠕动增加恶心 呕吐 尿储留：膀胱内括约肌及膀胱逼尿肌松弛,蛛网膜下隙阻滞 subarachnoid space block,蛛网膜下腔阻滞,概念:将局麻药注入到蛛网膜下腔，阻断部分脊神经的传导功能而引起相应支配区域的麻醉作用称为蛛网膜下腔阻滞 分类： 按药物的比重可分为:重比重 等比重 轻比重腰麻 按给药的方式可分为:单次腰麻 连续腰麻 按手术需要可分为:单侧腰麻 双侧腰麻,优缺点及适应症,优点：腰麻具有镇痛完全、肌肉松弛等优点 缺点：高平面麻醉不易控制 麻醉药物对脊髓和 脊神经根有刺激作用 临床适应症：多用于下腹部及盆腔部位的手术 适用于会阴及肛门手术,腰麻禁忌症,中枢神经系统疾病 脑膜炎 脊髓前角灰质炎 高颅压 全身性严重感染 穿刺部位感染 脓血症 凝血功能障碍 急性心衰或冠心病发作 严重低血容量：休克 脊柱外伤、畸形或疾病 不能配合患者：小儿 、精神病患者 老年人 高血压 心脏病人要慎用，控制好麻醉平面,腰麻药配制,布比卡因,最常用,：0.75%布比卡因2ml加10%葡萄糖 1ml，成人用量为10-15mg，起效10-15 分钟，维持3-4小时,腰麻穿刺术,穿刺体位： 重比重液侧卧、术侧向下， 头抬高10-15° 轻比重液侧卧、术侧向上 鞍区麻醉坐位 穿刺部位：L2 3 L34 穿刺方法： （1）直入法：穿刺针与病人背部垂直，“落空”感 （2）侧入法：中点旁开1.5 cm、与皮肤成75°角 避开棘上韧带和棘间韧带， 适用于韧带钙化老年人、脊椎畸形、 间隙不清楚的肥胖病人,腰麻穿刺术,穿刺经过皮肤、皮下、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带 硬膜外腔 硬脊膜、蛛网膜蛛网膜下腔,穿刺成功标志及 用药及注意事项,见清亮透明的脑脊液流出即为穿刺成功的标志 注药速度：以滴状在10sec左右注完。10min左右便于神经组织结合固定。单侧腰麻，要侧卧15min，双侧腰麻，注药后平卧。 注意事项:无菌操作 减少脑脊液的丢失 及时调整麻醉平面以防麻醉失败 靠体位调节平面,腰麻平面的调节,必须在十分钟内进行体位的调节 判断：针刺皮肤测痛 如果局麻药的剂量和配制方法已定 那么影响麻醉平面的主要因素为 ： 穿刺的间隙 病人的体位 注药速度和针尖的方向 强调：腰麻是一种截断性麻醉，它只有一个感觉平面，感觉平面以下皆被麻醉,（1）穿刺部位 脊柱生理曲度：仰卧时，L3最高T5最低 L23穿刺注药仰卧药液向胸段移动麻醉平面偏高 L34或L45穿刺注药仰卧药液向骶段方向移动麻醉平面偏低,影响麻醉平面的因素,（2）体位和比重 是调节麻醉平面的两个重要因素 注药后应在510 min之内调节体位 重比重向低处流，轻比重液向高处流 （3）注药速度：速度愈快，范围愈广 速度愈慢，药物愈集中，麻 醉范围愈小 注射速度l ml /5秒 （4）穿刺针斜口方向：向头侧，麻醉平面易升高， 反之，麻醉平面不易上升,影响麻醉平面的因素,麻醉中异常情况,（一）麻醉失败 麻醉平面过低 注药时穿刺针脱出 药液混合血液影响药效 脑脊液PH过高，致局麻药沉淀 处理：复合镇静镇痛，或改换其他麻醉方法,Anesthesia failure,麻醉中异常情况,（二）血压下降和心率缓慢 1、原因：腰麻交感N广泛(-)静脉回流COBP 静脉回流的程度同交感N(-)的范围及体位相关 2、危险：BP心肌、脑缺血（尤合并心脑血管疾病的病人） 3、处理： （1）麻醉前扩容，输注5001000ml晶体或胶体液 （2）如BP仍不升血管加压药，麻黄碱510mg； 4、注意： （1）MAP不低于基础值的20% （2）胎盘供血依赖于母体血压，孕妇收缩压 不能100 mmHg 心率缓慢阿托品0.30.5 mg iv,麻醉中异常情况及处理,（三）呼吸抑制： 1、表现：胸闷气短、发绀、呼吸困难或暂停， 常合并低血压、心动过缓或意识不清 2、原因：注药过快平面升至上胸段或颈段 致肋间肌麻痹 强调注药速度 1ml/5s 调节麻醉平面时体位移动过快 局麻药液扩展过快 3、处置： （1）给氧、辅助呼吸，必要时行气管内插管控制呼吸 如果局麻药用量不大，此情况较短暂，呼吸功能 很快可恢复 （2）恢复血压：输液、调节体位、升压药、阿托品,（四）恶心呕吐 发生率高13%42% 1、原因： （1）腰麻平面过高BP过低脑缺氧呕吐中枢(+)恶心呕吐 （2）迷走神经兴奋，胃肠道蠕动增加 （3）术中牵拉迷走反射(+)恶心呕吐 （4）辅助用药的作用 2、处置：吸氧、纠正低BP，静注氟哌啶、恩丹西酮，静注阿托品,麻醉中异常情况及处理,麻醉后并发症,（一）腰麻后头痛：最常见腰麻并发症， 发生率3-30% 1、表现：搏动性疼痛 （1）部位：多枕部、顶部或额部 （2）特点：受体位影响，直立位(抬头、坐起)加重，平卧则好转 （3）常于麻醉作用消失后6-24小时出现，2-3天最重，可持续1周，个别1-5个月 （4） 多于第一次抬头、直立、离床活动时突然出现 （5）伴有：眼痛、畏光、昏眩、耳鸣,2、影响因素： （1）年轻女性多见 （2）精神因素：过分紧张发生率高，因此事先避免提及或暗示，有头痛、偏头痛史者更易出现，应尽量避免选用此麻醉方法 （3）穿刺针口径：针越粗发生率越高，应选细针，2526 G （4）操作：斜面与硬膜纤维平行，损伤少，脑脊液漏出最少、垂直则切断纤维多，穿刺孔大，漏出增多。背过度弯曲，硬膜绷紧，穿刺孔大，应自然弯曲,预防： （1）病人准备：麻醉前解释时避免暗示有头痛的可能性 麻醉后仰卧位，减少脑脊液漏出 补液： 麻醉前静脉补液 术中及时纠正低BP 术日进液2500ml 术后数天口服或静点 2500-4000ml/d （2）操作注意：自然侧卧位，脊背略弯曲，不过度屈背 消毒后应擦净，避免消毒液与麻药相混 穿刺、注药时严格无菌操作选用25- 26G 穿刺针，斜面与硬膜纤维平行,腰麻头痛治疗,治疗： （1）轻度头痛：静卧23天可自愈，针灸 （2）中度头痛：平卧，补液（25004000 ml/d） 镇静药（安定、咪唑安定） 镇痛药（度冷丁） 口服/静滴咖啡因收缩脑血管 （口服300 mg或 静滴500mg/1000ml林格液）,腰麻头痛的治疗,重度头痛：上述措施 硬膜外推注或输注生理盐水：10-15 ml/次15-25 ml/h、滴注24h 硬膜外充填血：硬膜外充填血封住穿刺孔，注入无菌自体血10-20ml，24h后未减轻头痛可重复用 ，90%-95%有效，可引起背痛等不适,腰麻并发症,（二）尿潴留 1、原因：腰麻S2-4 (-)膀胱张力丧失膀胱过度充盈 2、影响：膀胱过度充盈刺激腹膜BP、HR 3、处置：针刺足三里、三阴交等穴位或膀胱区热敷。必要时导尿,腰麻并发症,（三）颅神经受累：外展神经、面神经多见 1.原因：腰麻脑脊液外漏脑脊液量减弱脑脊液对脑组织的衬垫作用直立或坐起时，脑组织因重力下垂颅神经受牵拉、缺血神经功能损害 2.外展神经麻痹 （1）最长，易受累斜视、模糊、复视及不易聚焦 （2）常单侧(右)，6-8d出现，持续1-3m，少数1y恢复 3.听神经障碍：腰麻后8d出现听力减退甚至耳聋，持续