骨与关节化脓感染课件

上海第二医科大学附属瑞金医院 骨科教研组制作,骨与关节化脓性感染,化 脓 性 骨 髓 炎,骨与关节化脓性感染,急 性,慢 性,按部位分,化 脓 性 关 节 炎,按病程分,按途径分,血源性,创伤性,直接蔓延,病 因,溶血性金黄色葡萄球菌 乙型链球菌 嗜血属流感杆菌 等等,化 脓 性 骨 髓 炎,急性血源性骨髓炎,急性血源性骨髓炎,化 脓 性 骨 髓 炎,急性血源性骨髓炎,病 理,好发部位:长骨干骺端 早期：骨质破坏、死骨形成 晚期：新骨生成、形成包壳,菌栓停滞,繁殖 血管阻塞,充血、渗出、骨坏死 脓肿形成 死骨形成,临 床 表 现,外伤史 多见于胫骨上段、股骨下段 全身症状 局部症状 自然病程,起病急骤 毒血症：高热、寒战 感染性休克 小儿：烦躁不安、呕吐、惊厥,疼痛 肿胀 邻近关节关节炎 关节周围肌痉挛 关节主动、被动活动受限 晚期窦道形成,34周 脓肿穿破后：全身症状缓解、局部症状加剧 窦道形成后：转为慢性,化 脓 性 骨 髓 炎,急性血源性骨髓炎,临 床 检 查,血常规 血培养 局部分层穿刺: 可明确诊断 X线检查 CT检查 同位素骨扫描,起病后14天,无异常 早期:层状骨膜反应 干骺端骨质稀疏 晚期:虫蛀样骨破坏 死骨形成 病理骨折,可提前发现骨膜下脓肿,99m锝扫描 起病后24小时即可见局部浓集 不能定性诊断,化 脓 性 骨 髓 炎,急性血源性骨髓炎,白细胞总数升高 中性白细胞比例增多,诊 断,疾病诊断 病因诊断,急性骨髓炎诊断 为综合诊断,急骤的高热与毒血症 长骨干骺端疼痛剧烈而不愿活动患肢 长骨干骺端明显压痛 白细胞计数升高、中性粒细胞增多,局部分层穿刺,可能,确诊,血培养 分层穿刺液培养,化 脓 性 骨 髓 炎,急性血源性骨髓炎,确诊,鉴 别 诊 断,蜂窝织炎、深部脓肿 风湿病、化脓性关节炎 骨肉瘤、尤文肉瘤,全身症状不一样 部位不一样 体征不一样,关节疾病,浅表关节可出现肿胀、积液,必要时活组织检查,化 脓 性 骨 髓 炎,急性血源性骨髓炎,治 疗,目的：中断急性到慢性过程 抗生素治疗,早期 联合 足量,X线改变前,全身症状、局部症状消失,X线改变后,全身症状、局部症状消失,抗生素 连用3周,全身症状消退，局部症状加剧,全身症状，局部症状均不消退,手术治疗,脓肿形成前 炎症已控制,脓肿被控制,脓肿不能控制,耐药菌 脓肿不能控制 迁移性脓肿形成,化 脓 性 骨 髓 炎,急性血源性骨髓炎,目的 引流脓液,改善毒血症 阻止急性骨髓炎转为慢性骨髓炎,时机 宜早 抗生素治疗后36-48小时,手术方法 钻孔引流 开窗引流,伤口处理 闭式灌洗引流 单纯灌洗引流 延迟缝合,留置3周 引流液培养3次阴性,治 疗,目的：中断急性到慢性过程 抗生素治疗 手术治疗,化 脓 性 骨 髓 炎,急性血源性骨髓炎,局部制动 止痛 防止关节挛缩畸形 防止病理骨折,治 疗,目的：中断急性到慢性过程 抗生素治疗 手术治疗 全身辅助治疗 局部辅助治疗,化 脓 性 骨 髓 炎,急性血源性骨髓炎,致病菌 金黄色葡萄球菌,途径 血液播散 淋巴引流 直接蔓延,好发年龄 成人,好发部位 腰椎 胸椎 颈椎,椎体内起病,上下扩散,形成椎旁脓肿,向后突入椎管 压迫脊髓,化 脓 性 骨 髓 炎,化脓性脊椎炎,椎体,临床表现 X线表现,全身 毒血症 高热 畏寒,局部 颈、腰背痛 不能翻身、转颈 椎旁肌肉痉挛 腰大肌脓肿,早期无异常发现 一月后出现椎体内破坏 椎旁脓肿形成 硬化骨形成 骨桥形成、骨性连接,化 脓 性 骨 髓 炎,化脓性脊椎炎,椎体,治 疗,抗生素应用 脓肿引流 石膏床有利缓解疼痛、组织修复,化 脓 性 骨 髓 炎,化脓性脊椎炎,椎体,好发年龄 年轻成人,好发部位 腰椎,致病菌 金黄色葡萄球菌 白色葡萄球菌,途径 医源性 血源性,化 脓 性 骨 髓 炎,化脓性脊椎炎,椎间隙,临床表现 X线表现,全身 毒血症 高热 畏寒,局部 腰背剧痛 不敢翻身 神经根刺激症状,早期无异常发现 一月后出现X线异常 椎间隙狭窄 软骨下骨质进行性硬化 邻近椎体骨板破坏，椎体缘反应性硬化 椎间隙气球样变,化 脓 性 骨 髓 炎,化脓性脊椎炎,椎间隙,治 疗,非手术治疗为主 椎间盘穿刺抽吸、引流 病灶清除术 椎体切除减压术,化 脓 性 骨 髓 炎,化脓性脊椎炎,椎间隙,预 后,12局限于椎间盘 12扩散至邻近椎体 生成硬化骨桥, 很少骨性连接,化 脓 性 骨 髓 炎,化脓性脊椎炎,椎间隙,病 因,急性感染演变而来 低毒性感染,化 脓 性 骨 髓 炎,慢性血源性骨髓炎,慢性血源性骨髓炎,病 理,死骨形成 包壳形成 窦道形成,化 脓 性 骨 髓 炎,慢性血源性骨髓炎,致 病 菌,金黄色葡萄球菌为主 混合感染,化 脓 性 骨 髓 炎,慢性血源性骨髓炎,临 床 表 现,病变静止期 病变活动期 长期多次发作,无症状 局部稳定,全身症状 发热 局 部 窦道开放, 流脓 局部红、肿、痛、热,化 脓 性 骨 髓 炎,慢性血源性骨髓炎,骨骼变形 窦道周围皮肤变色、癌变 关节畸形 肢体发育生长障碍 病理骨折,X 线 表 现,化 脓 性 骨 髓 炎,慢性血源性骨髓炎,治 疗,以手术治疗为主 病灶清除术,手术目的 清除死骨、炎性肉芽肿、消灭死腔,手术指征 死骨形成，有死腔及窦道流脓者 包壳形成,手术反指征 急性发作时，宜切开引流 大块死骨形成，而包壳未充分形成,化 脓 性 骨 髓 炎,慢性血源性骨髓炎,手 术 方 法,清除病灶 消灭死腔 伤口的闭合,尽量清除病灶 避免病理骨折,碟形手术 肌瓣填塞 闭式灌洗 庆大霉素骨水泥珠链填塞、二期植骨,一期关闭 两期关闭,化 脓 性 骨 髓 炎,慢性血源性骨髓炎,局限性骨脓肿 Brodies abscess,局限于骨内,周围反应骨,多发于干骺端,慢性化脓性骨髓炎,局限性骨囊肿,慢性化脓性骨髓炎,局限性骨囊肿,X 线表现,硬化性骨脓肿,多发于长管状骨骨干,大量反应骨,硬化性骨脓肿,慢性化脓性骨髓炎,创伤后骨髓炎,常伴有感染性骨不连、骨缺损,治疗原则 急性期敞开引流 全身性抗生素应用 分次清创 固定制动 密质骨钻孔 骨移植 皮瓣覆盖,创伤后骨髓炎,慢性化脓性骨髓炎,好发年龄,化 脓 性 关 节 炎,化 脓 性 关 节 炎,好发部位,化 脓 性 关 节 炎,髋关节 膝关节,病 因,致病菌 途径,金黄色葡萄球菌,血源性 直接蔓延 开放性关节损伤 医源性,化 脓 性 关节炎,病 理,浆液性渗出期 浆液纤维素性渗出期 脓性渗出期,化 脓 性 关节炎,临 床 表 现,可轻可重 全身症状 局部症状,毒血症症状 寒战 高热,关节肿痛 关节半屈曲位 关节腔内积液、浮髌试验阳性 瘘管形成,化 脓 性 关节炎,临 床 检 查,化 验 X线表现 关节穿刺 血培养,血常规：白细胞增多，中性粒细胞增高 血沉增快,早期：关节周围软组织肿胀、骨质疏松 晚期：关节软骨破坏，关节间隙狭窄，关节强直,外观：浆液性（清）、纤维蛋白性（混）、脓性 镜检：多量脓细胞,寒战时血培养阳性率增高,化 脓 性 关节炎,治 疗,抗生素应用 关节腔灌洗 关节切开引流 关节被动操练 晚期矫形手术,全身性应用 局部关节腔内注射,关节融合术 关节截骨术,化 脓 性 关节炎,