张兴文--多发伤的早期救治

2019/4/20,湖南省人民医院急诊科,1,多发伤的早期救治,张 兴 文,湖南省人民医院急诊医学科,2019/4/20,湖南省人民医院急诊科,2,主要教学内容,2019/4/20,湖南省人民医院急诊科,3,多发伤（复合伤）抢救程序,多发伤的再估计：动态观察，发现隐蔽的深部损伤、继发性损伤、并发症如十二指肠破裂，胰腺损伤，隐性出血，继发颅内、胸内、腹内出血等,病史采集：受伤时间、方式、撞击部位、落地位置、处理经过、上止血带时间，有否昏迷史,体格检查：按“CRASHPLAN”原则指导体检（心脏-呼吸-腹部-脊柱-头部-骨盆-四肢-动脉神经）,实验室检查：查血型、交叉配血，作血气电解质、了解酸碱离子失衡、查生化、评价肝肾功能，查血常规，反复多次，评估出血情况,特殊检查：X线、超声、腹腔镜、CT、MRI、腹腔穿刺,V. 通气 给氧 清除气道异物 纠正舌后坠 经鼻或口气管插管 环甲膜切开 气管切开插管,I. 输液抗休克 建立静脉通道13条 液体复苏 血管活性药物 小剂量碱性药物,P. 心肺脑复苏 呼吸心搏骤停，立即行CPR 必要时开胸行胸内心脏按压,C. 控制出血 一压二捏三上钳四吻合（修补） 二捏后快速输血补液抗休克，再行进一步治疗,O. 确定性手术治疗,胸部损伤 连枷胸，反常呼吸者：棉垫加压固定；呼吸机正压通气行气道内固定；肋骨牵引外固定； 血气胸：行胸腔闭式引流，一次性引出10001500ml以上血量或引流3h内，引流速度在200ml/h以上者剖胸探查 心脏损伤：及时修补,腹部损伤 诊断明确，及时行剖腹探查 动态观察，做两手准备,四肢、骨盆、脊柱损伤 四肢开放性骨折：充分复苏，尽早清创，一期切复内固定术 闭合性骨折：外固定，病情稳定后再进一步处理 骨盆骨折：单纯性一般卧床处理；合并血管、神经、盆腔内脏器损伤，及时手术治疗 脊柱骨折：单纯性卧床休息；骨折不稳定，移位或合并脊髓损伤时，尽早行椎板减压、脊髓探查、内固定术,其它损伤 对症处理,颅脑损伤 开放性颅脑损伤，颅骨凹陷性骨折，颅内血肿，脑疝等明确需要手术治疗的，应积极术前准备，尽早手术 不需要或不适应手术治疗的，行保守治疗,初步控制窒息、休克、大出血后行进一步评估,各部位伤的确定性治疗,初期抢救VIPCO程序,心搏呼吸骤停者行CPR，神志昏迷者保持呼吸道通畅，注意生命体征,心搏呼吸骤停者行CPR，神志昏迷者保持呼吸道通畅，注意生命体征,排除呼吸道梗阻、休克、大出血等致命现象,伤员,抢救现场、急诊室,进行快速、全面的初步评估,2019/4/20,湖南省人民医院急诊科,4,多发伤国内外尚无明确定义，通常认为，多发伤是指在一致伤因素的打击下，人体同时或相继遭受两个以上的解剖部位或脏器的严重损伤，即使这些创伤单独存在，也是比较严重的。 由于交通工具的高速化，人们运动、郊游、社交活动增多，各种各样的急危、险、重病人随处可见，创伤是人人可能遭遇的横祸，创伤更趋多见，也更多复杂和严重，创伤伤已为城市5位死因，农村4位。,概 述,2019/4/20,湖南省人民医院急诊科,5,多发伤病人死亡的三个峰值,第一峰值：伤后数秒至数分钟 即刻死亡 特重度生命器官伤 占外伤死亡50%,概 述,2019/4/20,湖南省人民医院急诊科,6,第二峰值：伤后数分钟至数小时,早期死亡 较严重生命器官伤 占总外伤死亡30% 死亡多因抢救不及时所致 创伤抢救黄金一小时 ,概 述,2019/4/20,湖南省人民医院急诊科,7, 第三峰值：伤后数周内,后期死亡 感染毒血症、 多器官功能衰竭 占外伤死亡总数20%,概 述,2019/4/20,湖南省人民医院急诊科,8,概 述,2019/4/20,湖南省人民医院急诊科,9,概 述,2019/4/20,湖南省人民医院急诊科,10,概 述,早期救治是指创伤后的24小时内，该期间对伤员处理的质量对预后有重大影响 早期处理包括以下几个阶段： 院前救治 院内救治 第一阶段 调查和处理（Primary survey ） 第二阶段 调查和处理（Secondary survey） 第三阶段 调查和处理（Tertiary survey）,2019/4/20,湖南省人民医院急诊科,11, 级：垂危（临床死亡） 级：危重（致死并发症） 级：较重（重要部位伤） 级：较轻（生命体征稳定）,判断伤员危险程度,院前急救,2019/4/20,湖南省人民医院急诊科,12,创伤现场救护原则,快速反应 救命第一 紧急对症 边救边送,院前急救,2019/4/20,湖南省人民医院急诊科,13,立 即 终 止 损 伤 迅 速 评 估 病 情 判 断 伤 员 危 险 程 度 紧 急 复 苏 生 命 控 制 致 命 并 发 症 处 理 重 要 部 位 伤 情 较 轻 伤 员 对 症 生 命 稳 定 监 护 送 院,多发伤现场急救流程,院前急救,2019/4/20,湖南省人民医院急诊科,14,失血量与临床症状,轻 度 休 克,中 度 休 克,重 度 休 克,面色发白、心跳加快,面色苍白、心跳快而细 软弱无力、表情淡漠,面色苍白、心跳快而弱或摸不清 大汗淋漓、呼吸急促/表情淡漠、神情不清,2019/4/20,湖南省人民医院急诊科,15,院前救治,强制性地要求只能将伤员送到有资质的急救中心。 在病人抵达急救中心前，现场急救员应向急救中心报告即将需要介入救治的水平，允许偏重评估伤情。 现场急救的主要任务是维持气道通畅、控制外出血、制动脊柱、对可疑的张力性气胸行针刺减压和固定四肢骨折。不鼓励进行较费时和复杂的操作，尽快转运是第一要务。 是否复苏取决于伤员的基本状态（脉搏、意识）。需要复苏者主张小容量的限制性复苏，维持SBP于8090mmHg。,2019/4/20,湖南省人民医院急诊科,16,院内救治,第一阶段调查和处理 A（airway, 气道）：要立即检查气道是否通畅；有无保护性反射；有无异物、分泌物和损伤等情况。 必要时应建立人工气道，基本的准则是：1，操作时必须人工制动颈部；2，除非濒死，应给予快速的麻醉诱导；3，优先采用经口插管；4，不应因尚未排除颈椎损伤而延迟插管。 如插管失败或有严重的颜面部损伤应进行手术建立人工气道：环甲膜切开术、经皮扩张气管切开术、气管切开。,2019/4/20,湖南省人民医院急诊科,17,B（breathing, 呼吸）：由呼吸频率、深度和吸气是否费力来评价。要仔细听双侧呼吸音，必须监测脉搏血氧饱和度。对张力性气胸要立即用针刺方法减压，然后再做胸腔闭式引流。 C（circulation, 循环）：机体对失血最早和最迅速的反应是交感张力增强，因此，肤色和皮温能够为循环状态提供最快速和直观的评价。从焦虑、躁动到昏迷提示有明显的持续性失血。一旦血压下降，表明失血量至少已在30%以上。对外出血尽可能给予加压包扎。 应该迅速建立两条较粗的静脉通路进行复苏，扩容是主要目的，“有什么，用什么”，通常给予晶体。,院内救治,2019/4/20,湖南省人民医院急诊科,18,复苏开始且外出血被制止后，应开始寻找并排除内出血； 胸腔、腹腔和盆腔是聚集出血的部位，因此，必须进行胸、腹和骨盆的X线检查、胸腹超声检查，诊断性腹腔穿刺，并且休克病人的所有检查均应在床旁进行； 虽然长骨骨折可以造成较大量的出血，但如果不伴有外出血则罕有发生休克，应排除胸、腹、骨盆、腹膜后出血； 如颅脑损伤病人出现休克，在失血性休克被排除以前，应慎言神经源性休克； 躯干穿通伤伴有休克的病人应立即实施紧急手术。,院内救治,2019/4/20,湖南省人民医院急诊科,19,D（disable, 失能）：在给予镇静或麻醉药物以前，应该对失能情况进行检查，以证明有否神经系统损伤。为此，要认真记录意识、四肢感觉、运动和GCS。 需要插管的颅脑损伤病人应给予镇静剂。濒临脑疝风险时，可使用低碳酸血症以迅速降低颅内压。GCS较低或瞳孔不对称是使用甘露醇的指征。 E（environment, 环境）：病人的复苏环境对复苏效果有重要影响，必须保持伤员的中心温度达到正常。 在本阶段抢救期间，应该完成床旁的影象学检查。,院内救治,2019/4/20,湖南省人民医院急诊科,20,第二阶段调查和处理: 是第一阶段调查的延续和深入，任务是对伤员进行较全面的再评价，包括收集较详尽的病史、了解受伤机制和进行从头到脚的物理学检查。 注意检查由高能传导造成的隐匿性损伤。 对血流动力学稳定和暂不具有威胁生命情况的病人，可进行较特殊的影象学及其它的诊断性检查，但应始终给予监护并有医生和护士陪伴。 对高龄者伤员要给予特别关注，注意慢性疾病对复苏的影响。 如果病人病情再度恶化，则返回第一相的内容。,院内救治,2019/4/20,湖南省人民医院急诊科,21,第三阶段调查和处理： 任务是查清所有可能存在的隐匿性损伤，处理在前两阶段未及处理的问题，要求在24小时内完成； 再次评价病人对复苏治疗的反应；与其他辅诊科和专科医师共同会诊影象学和其它检查资料，必要时，还应获取伤员受伤前的一些医学资料； 完成必要的有创性的监测和其它检查； 对伤情复杂的病人，24小时内被检出的隐匿性损伤均不应被视作误诊。 要时刻想到排除颈椎、胸肋骨、骨盆和脊柱的骨折； 所有四肢骨折或软组织挫伤的病人都应警惕发生骨间隙综合征的可能； 腹部创伤、骨盆骨折和严重休克而需要进行大量液体复苏的病人，是发生腹腔间隙综合征的高危人群，应该密切测量腹腔内压力。,院内救治,2019/4/20,湖南省人民医院急诊科,22,低 温,酸中毒,凝血病,创伤病人的死亡三角,2019/4/20,湖南省人民医院急诊科,23,死亡三角的成因 不足的液体复苏，导致缺氧和酸中毒持续发展 严重失血而未适当补充凝血物质（血小板及凝血因子） 对低温伤员未采取复温或使用大量低温液体复苏,院内救治,2019/4/20,湖南省人民医院急诊科,24,院内救治,2019/4/20,湖南省人民医院急诊科,25,院内救治,2019/4/20,湖南省人民医院急诊科,26,院内救治,2019/4/20,湖南省人民医院急诊科,27,院内救治,2019/4/20,湖南省人民医院急诊科,28,院内救治,2019/4/20,湖南省人民医院急诊科,29,案例分析,2019/4/20,湖南省人民医院急诊科,30,案例分析,2019/4/20,湖南省人民医院急诊科,31,2019/4/20,湖南省人民医院急诊科,32,总 结,急诊和危重病医师应该十分熟悉对创伤病人开始的处理程序和规则。把该类病人的早期救治分为院外和院内三个阶段有助于确保严重创伤和多发伤得到快速和恰当的处理。 院外的任务是以最快速度，较安全地将病人送往创伤中心； 院内第一阶段的任务是紧急识别和处理直接威胁生命的情况； 第二阶段的任务是处理的较大损伤，并决定给以相应处理的优先顺序； 第三阶段的任务是识别和处理隐匿性损伤； 死亡三角是严重创伤后早期的严重并发症，做好液体复苏、复温、预防和治疗获得性凝血病十分重要； 对恶劣环境下的批量伤员采取分级救治制度，把紧急手术视为休克复苏的组成部分，以拯救生命为第一要务，拒绝完美。,2019/4/20,湖南省人民医院急诊科,33,