透析用水和透析液的微生物控制-刘丁课件

刘丁，博士，硕士生导师，第三军医大学大坪医院感染控制科主任，重庆市医院感染控制中心常务副主任。中国医院协会医院感染管理专委会常委，中华预防医学会医院感染控制分会委员，中国老年医学会感染质控分会常委，重庆市医院协会医院感染管理专委会主任委员。,透析用水和透析液的微生物控制,透析用水和透析液的微生物控制,微生物,动 植 物,头脑 80%,肌肉 75%,肝脏 86%,血液 75%,肾脏 83%,心脏 75%,肺 86%,生命之源水,每位患者按每周3次，每次150L计算： 每年：23400L的透析液，其中99%为反渗水， 每所医院血透中心按50位患者计算： 每年：1，000，000L的透析液 2008年全球范围的透析中心估计25，000所 每年：需要25，000，000，000L的透析液,血透患者用水量,微生物污染对血液透析的影响,正常人与血透患者用水的比较,健康人群,透析患者,水是通过人工膜扩散到血液中去的 透析膜不能选择性吸收或排斥某种离子 只要分子大小适合穿过透析膜都可以进入血液,血液透析过程中水的交换,净化的血液从透析器泵入动静脉瘘,代谢废物,透析液中主要微生物及分解物的大小,100 000,10 000,1 000,100,10,1,0 A,0 A,0 A,0 A,0 A,0 1A,5 ,10 ,1 ,0.5,0.1,0.05,0.01 ,0.005,0.001 ,0.0005,0.0001,细 菌,肽 聚 糖,内 毒 素,病 毒,透析膜 最大孔径,A,革兰阴性菌与阳性菌细胞壁的区别,分布在各种革兰阴性细菌的外膜上内毒素成分为脂多糖（KPS）或脂低聚糖（LOS）。,内毒素（Emdotoxins),细菌生长时释放量低,细菌溶解时大量释放,不同细菌间内毒素含量的比较,细菌种类（108CFU/ml),内毒素（EU）,水中污染的常见细菌种类,水中微生物的生存形式,铜绿假单胞菌在不锈钢表面生长情况,透析用水系统中生物膜形是不可避免的。 生物膜生长的程度依赖于有效的营养。 生物膜生长到一定程度，会导致细菌和内毒素的增加。 当生物膜达到这种阶段时，通常被称为生物淤积。 避免生物淤积的关键是延缓生物膜的发展。 系统的所有微生物控制策略主要是为了限制生物淤积。 最重要的是在血液透析系统操作前就应开始消毒过程。,生物膜（biofilm)与生物淤积（biofouling）,血液透析中的预防消毒方法,全世界有28，500个透析室，按以下二项要求为标准：即预防消毒的策略（定期消毒）并采用敏感的微生产物培养技术作为验证工具。估计只有2，000所透析室能够达到。,全球透析用水的安全现状,对透析设备进行常规性消毒，目的是减少细菌繁殖的机会，杜绝生物淤积的产生。 每天透析机消毒和高频率的水处理系统消毒属于预防性消毒。,什么是预防性消毒？,消毒的频率和时机,需要建立一个合理的标准和有效的检测手段,血液透析室的组成,血液透析水处理间,血液透析水处理装置,水处理系统的原理反渗透,渗透与反渗透原理,1950年美国学家无意中观察海鸥饮用高盐份的海水。他经过解剖发现在海鸥嗉囊位置有一层薄膜，该薄膜构造非常精密。海鸥正是利用了这薄膜把海水过滤为可饮用的淡水，而含有杂质及高浓缩盐份的海水则吐出嘴外。,海鸥为何能喝海水？,活性炭能去除水中的游离氯，从而造就了更适合细菌生长环境。 细菌可在反渗膜上生长 繁殖，影响反渗效果， 甚至可能进入纯水中。 任何水处理系统都无法 彻底杜绝生物污染，必 须进行消毒维护。,水处理系统可能存在细菌污染！,能够达到中、高水平消毒； 不影响水处理系统的稳定性； 对患者及操作人员安全。,一、水处理系统的消毒,包括：供水管路热消毒和反渗机的热消毒。 影响：决定加热温度和加热的速率。 参数：管路回水末端温度85，接触时间30min 使用：不使用化学剂，环保和高频。 成本：需要使用特殊的耐热材料，时间成本也高。 效果：,热消毒,杀灭细菌，防止生物膜形成；但不能清除生物膜,种类：过氧乙酸、次氯酸钠、专业消毒剂 检测： 过氧乙酸 最常用的消毒剂，消毒效果较好、安全性高 使用中要控制PH值（一般不低于3.0-3.5） 次氯酸钠 腐蚀性较强。会损害反渗膜，仅能消毒反渗水箱和管路冲洗后残余浓度0.1mg/L,化学消毒,评价效果和安全的指标（有效浓度、残余浓度）,稳定性差，应该稀释后立即使用。冲洗后残余浓度3mg/L,自动+手动，简单方便 不使用消毒剂，无残留 对部件质量要求严格 价格相对较高,热消毒与化学消毒的比较,手动，不方便 使用消毒剂，有残留危险 最终浓度不宜掌握 价格相对便宜,刘学军，透析设备消毒与感染控制,关注供水支路（连接反渗水主管与每台透 析机间的管路）的消毒 消毒时打开所有透析机，让其处于冲洗状态 检测透析机排水口消毒液浓度，定时关闭机 冲洗消毒液时再次打开透析机，排出消毒液 再测透析面排水口消毒液浓度，确保无残留,化学消毒时的注意事项,基本要求 在要求的时间内达到高水平消毒 对透析设备没有损坏 容易冲洗干净，无残留 对操作人员安全 对环境无害 价格容易接受,二、血液透析机的消毒,血液透析机消毒方法,特点 85，无化学残留，对患者、环境无 害，安全性高 问题 部分透析机无热消毒功能 属于巴氏消毒，效果与时间有关 无法除钙，需增加除钙操作 对设备的影响有待进一步观察,热消毒,特点 对透析机内部的水进行加热（85），的同时 加入化学剂（柠檬酸），达到消毒除钙的目的。 问题 有化学残留的可能，需检测残余量（PH） 对设备稳定性的影响比热消毒更严重。,热化学消毒,柠檬酸：消毒、脱钙 乳酸：脱脂 果酸：抑菌、缓腐 氮化硼：高温润滑,复合柠檬酸消毒液,特点 常温下用化学消毒剂（次氯酸钠、过氧乙酸等） 对透析机消毒，次氯酸钠是最常见的消毒剂。 问题 腐蚀性比较强，对透析机内水系统有损害 不能清除机器内的碳酸钙沉积。,冷化学消毒,三种消毒方法的比较,透析液相关的微生物检测,对于评价水质的取样频率一直以来存在争论。 微生物评价的取样频率和本地的消毒策略 以及对于结果的要求有关（通常每月一次）。 水/透析液的微物物通常用两种方法。,关于微物检测问题,内毒素,细菌,微生物采样,注意无菌技术，避免污染,培养基：平板计数琼(Plate Count Agar, PCA) 孵育时间：24-48小时 孵育温度：35±2 可能只检出了水样细菌总数中很少的一部分，其他未检出细菌根本就不能在检测环境中生长期，或者生长相对缓慢，在设定时间内不能形成可见菌落。,过去细菌计数培养方法的特点,细菌存活但不能被检出 培养基的选择性 培养方法的固有缺陷 细菌的胁迫受损与再生长 余氯的含量较高,检测结果偏低的原因,血透用水检测培养技术的发展,培养介质 低营养成分培养基有TGEA培养基、R2A培养基、 CPS培养基、DP琼脂培养基等。 孵育时间 35是最不适宜获得最高菌落数的温度，计数 结果不及28时的14%，20时的20%。 孵育温度 细菌总数会随培养时间延长而增加。一般12-14d 可达到最高计数，而在前6天，增长速率最快。,改进培养方法的三要素,不同培养基检测相同水样获得的结果,培养温度：1723,医用水中以异养菌的生长繁殖最快，数 量也最多，它基本上代表了水中全部细菌的数 量，所以一般测定时，常以异养菌的数量代表 水中细菌总数。这类细菌能产生致密的黏液 ，是属黏液型细菌，产生生物膜和生物淤积对 循环水危害很大。 2015年国家药典要求，用R2A培养基对医 疗用水进行培养检测。,基于异养菌为检测对象的培养技术,倾注法 涂布法 滤膜法,微生物检测的接种方法,不同培养基检测相同水样获得的结果,耐氯菌在R2A培养基上生长良好，28培养5-7天后，生长缓慢的耐氯菌菌落开始出现，其对1.0mg/L的游 离氯的抵抗力很强。,不同透析用水的细菌与内毒素浓度,NA,男性、年龄 输血次数 器官移植 静脉药物注射 透析方式 血液透析的时间 未按标准执行感染控制实践 透析单位丙肝病毒感染的患病率 病人接近感染的患者 透析机器相互传染 透析器复用处理中膜的完整性破坏 Natov SN.Minerva Urol Nefrol,2005 Sep;57(3):175-97,透析病人的HCV感染的危险因素,美国DCD提出血透预防感染的措施,