妊娠合并重症肝病

妊娠期重症肝病的诊治,华中科技大学同济医学院附属同济医院妇产科 乔福元,孕产妇六大死亡原因 Bulletin of the World Health Organization 1988,Distribution of the six principal causes of maternal deaths in 21 provinces, municipalities, and autonomous regions of China, 1984,城市,农村,湖北地区孕产妇死亡率（1999-2008）,中国妇幼保健2010年第25卷 中国妇幼保健2009年第24卷,我国孕产妇死亡的主要原因之一 病死率高达80%,妊娠期重症肝病,妊娠期肝脏疾病,急性病毒性肝炎（重症肝炎） 妊娠期肝内胆汁淤积症 妊娠期急性脂肪肝 妊娠剧吐 妊高症肝损害 肝硬化 药物性肝损害,妊娠期肝脏生理变化,回顾性分析1： 16252位孕妇（立陶宛） 5年（19962000） 发病率：0.52% 前瞻性研究2： 4377次分娩（英国） 妊娠期肝功能异常：约3%5%,妊娠期肝脏疾病发生率,1Kondrackiene J. Medicina (Kaunas), 2008, 44(5): 337-345. 2Chng CL, et al. Gut, 2002, 51(6): 876-880.,妊娠期肝病的诊断分类,说明：1.本表中，发病时期按疾病出现时期分为妊娠早、中、晚期，标记为1、2、3； 2.*在妊娠期间，Budd-Chiari综合征常见与产后期。,妊娠期重症肝病,妊娠期急性脂肪肝 妊娠合并重症肝炎 妊娠期肝内胆汁淤积症 HELLP综合征 药物性肝损害,妊娠期急性脂肪肝（AFLP）,“急性萎缩性黄色肝样变” 妊娠特发性脂肪肝 起病急，发展迅速，不及时处理预后差 肝细胞脂肪浸润、肝功能衰竭、肝性脑病 伴多脏器损害，母儿死亡率高,发病率,1999国外报道,1/70001/15000,2008年英国报道1,5/10万,死亡率,1985新英格兰杂志,85%,2005美国妇产科学杂志,1%20%,1 Gut 2008;57:951956 2 中华妇产科学M, 2005,2005年国内报道2,1/1.3万1/100万,高危因素,妊高症,多胎,孕男婴者,多次妊娠,低BMI指数,发病机制,中链和长链脂肪酸的释放和聚积,常染色体G1548C基因突变,病毒感染、中毒、药物、营养不良等,LCHAD缺陷,脂肪微颗粒浸润肝脏细胞-妊娠 期急性脂肪肝,临床表现,妊娠晚期发病（平均36周，亦有早至26周或产后发病）,消化道症状,黄疸,凝血功能障碍、肝肾功能衰竭、低血糖、肝性脑病、昏迷；,恶心、呕吐（70%）,上腹部不适或腹痛（50%80%),起病迅猛！,消化道症状出现12周后，进行性加重，常无瘙痒,50%患者有先兆子痫或子痫的症状，可能与HELLP综合征部分重叠。,辅助检查,实验室检查： 血常规：WBC15x109/L 凝血常规：PT(凝血酶原时间)、APTT(部分凝血活酶时间)延长 血生化：转氨酶升高（多500U/L）；血清胆红素中至重度升高，以直接胆红素升高为主；血清白蛋白降低；胆酶分离（预后不良）、血糖降低 肾功能:血尿酸、肌酐、尿素氮均升高 尿常规：尿蛋白阳性，尿胆红素阴性（后期可转阳）,影像学检查： 超声：肝脏弥漫性回声及反射增强（亮肝） CT：肝脏缩小、脂肪浸润、肝实质密度衰减,肝组织活检：是妊娠期急性脂肪肝诊断的金标准。,A 低倍苏丹红染色显示弥散的脂肪浸润；,Hay JE. Liver disease in pregnancy. Hepatology, 2008, 47(3): 1067-1076,B 高倍苏丹红染色显示肝细胞被微管状脂肪（游离脂肪酸）填塞。,诊 断,病史 临床特点 实验室检查 影像学 肝组织穿刺活检 （凝血功能障碍时不宜进行）,鉴别诊断,急性病毒性肝炎：病史、病毒血清学、转氨酶异常升高（1000IU/L），肝脏活检可鉴别。 妊娠期肝内胆汁淤积症：黄疸与瘙痒为首发症状，消化道症状轻，转氨酶轻度升高（300IU/L），胆汁酸升高。 HELLP综合征：肝酶升高、溶血指标异常，血小板减少，极少出现低血糖和高血氨。 其他：如酒精、药物引发的肝损害,治疗原则,尽早终止妊娠 发病至分娩时间： 1周 存活率：100% 2周 存活率：33.3% 最大限度支持治疗 保证血容量和血糖、电解质平衡 纠正DIC,治 疗,国外采用肝移植 人胎肝细胞移植,主要由病毒性肝炎导致的短期内大量肝细胞坏死或 严重变性的急性肝功能衰竭。,妊娠合并重症肝炎,肝脏体积明显缩小，重量明显减轻，被膜皱缩，质地柔软。,孕产妇死亡率可高达80% 胎儿死亡率几乎是100%2（2009年国内报道）,发病率,占肝炎发病率0.2%0.4% 1（2005国内报道） 为非妊娠肝炎的66倍。,死亡率,1 新医学, 2005, 36(2) 2 临床急诊杂志, 2009, 10(4),病因,在我国仍以病毒感染为主,最常见,乙型肝炎病毒,病情最严重,乙型合并丙、丁、戊型的重叠感染,临床特征,发病时间 妊娠各期，妊娠晚期多见,黄疸 常呈剧增型高度黄疸,消化道症状,第一临床表现 进行性加重,食欲极度减退,顽固性恶心、呕吐,腹胀,急性肾功能衰竭、肝肾综合征、DIC、神经精神症状、肝臭,体征,肝浊音界缩小甚至消失、腹水,辅助检查,实验室检查,胆红素,血清总胆红素可171mol/L直接及间接胆红素均 尿胆红素阳性,黄疸越深病情越重,血清酶学,ALT、AST浓度升高达正常值1030倍,肝细胞出现坏死，AST/ALT1 坏死严重，胆-酶分离,血清白蛋白下降，白/球比值变小甚至倒置。,血氨浓度上升,血清病原学,确诊的重要依据,预示病情严重,凝血功能,APTT（部分凝血酶原活化时间），PTA（凝血酶原活动度）,肾功能,尿量减少，尿素氮及肌酐明显增加,血糖,明显降低,肝脏功能衰竭时,反映肝脏损伤,与胎儿窘迫有关,血清总胆汁酸,重症肝炎生化指标出现“一高三低”现象：高STB(总胆红素),低PTA(凝血酶原活动度)、低CHOL(胆固醇)、低ALT(转氨酶)是重症肝炎发展至晚期的标志和预后不良的表现。,LeeWM. Acute liver failur in United States J. Semin Liver Dis, 2003, 23(3): 217-226.,CHOL1. 6 mmol/L, CHOL进行性下降 PTA30%的同时CHOL2. 0 mmol/L,均提示预后不良,B超检查：可见肝脏缩小，腹水征阳性。 肝脏穿刺检查：,肝细胞广泛性坏死，结构破坏，残留网状支架和血窦等,诊断,结合病史、临床表现及实验室检查,一般出现以下3点可基本确立重症肝炎: 严重消化道症状; 凝血酶原活动度（PTA）171. 0mol/L。,处理及预防,一般处理,肝性脑病的处理,防治肾功能衰竭,防治产前、产后出血,防治DIC,预防感染，改善肝功能,促进肝细胞再生,防止肝细胞坏死。,绝对卧床休息，持续吸氧。补充热量、纠正低血糖。保持水、电解质及酸碱平衡。,降低血氨、氨基酸治疗、去除诱因减少肠道氨等毒性物质。,积极治疗原发病，少尿者在维持足够血容量及尿量的基础上及时利尿,补充凝血因子，口服H2受体拮抗剂，抑制胃酸。,肝素的应用,死胎：纠正凝血功能，终止妊娠,妊娠合并重症肝炎,立即启动抢救流程,立即向患者、家属交待病情,胎儿监测,母亲监测,内科治疗,早期：治疗后人工流产，评估,中期：积极治疗，慎重终止妊娠,晚期：短期治疗，终止妊娠,肝功能衰竭好转：继续妊娠，不轻易引产,母亲监测,内科综合治疗,产科监测：产前出血 胎心监护 产程进展,症状体征监测： 乏力 消化道症状 扑翼样震颤 计数障碍等,实验室监测：肝功能 凝血功能 电解质 血糖等,临产,凝血功能好转,终止妊娠：分娩干预，选择分娩方式,减少消耗减轻肝脏负担； 支持治疗； 纠正凝血功能； 防治并发症； 对因治疗； 保肝治疗,肝移植,人工肝,终止妊娠：分娩干预，选择分娩方式,剖宫产,阴道分娩,术后： 继续监护， 支持疗法， 预防感染， 预防出血,人工肝,终止妊娠：分娩干预，选择分娩方式,剖宫产,阴道分娩,术前： 积极补充凝血因子改善后终止妊娠,术中： 预防出血， 慎密手术， 不间断监护腹腔引流,妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）,临床特征：皮肤瘙痒、转氨酶及胆汁酸升高 对母体危害较小 胎儿不良结局发生率为正常人群5倍,发病率,国外 智利、玻利维亚约5%15%1 其他国家少于1%2 东南亚约0.8%1.46%3 国内 长江流域发病率较高 华北地区及华南的发病率比较低4,1 J Hepatal, 2000, 33(6) 2 Hepatology, 2006,43(4) 3 Ethn Health, 1999, 4(1-2) 4 中华妇产科学. 2004(2),病因,激素水平：雌激素 孕激素 绒毛膜促性腺激素,遗传因素：具有明显的地域、种族差异,免疫因素：T淋巴细胞群Th2型向Th1型方 向偏移、抗心磷脂抗体增加,环境因素：有明显地理分布特点及季节变 化，冬天发病率高于夏天。,多因素协同作用,临床表现,瘙痒,首发症状,常在妊娠中晚期出现,无皮肤损伤，程度不一，持续性，昼轻夜重,手掌、脚掌 全身 分娩后迅速消失,严重瘙痒引起失眠、恶心、呕吐、食欲欠佳及脂肪痢，维生素K缺乏导致的出血。,四肢皮肤可见抓痕 尿色加深，黄疸有无与胎儿预后关系密切 肝大但质地软，有轻压痛,其他症状,体征,辅助检查,实验室检查,血清胆酸,血清胆红素轻至中度升高,早期诊断ICP最敏感方法,可达正常值100倍左右,瘙痒或转氨酶升高前几周已升高,升高水平与病情程度相关,肝功能,血清转氨酶正常或轻度升高，正常210左右,凝血功能,凝血时间正常，严重病例中患者可能由于吸收不良导致维生素K缺乏，从而导致产后出血,影像学检查：上腹部的超声常用于排除胆绞痛或其他胆结石症状。 病理学检查：肝组织活检特征是不伴炎症的胆汁淤积。,肝小叶中央区胆红素轻度淤积，毛细胆管胆汁淤积及胆栓形成。,诊断,公认的诊断标准（Reyes）: 妊娠期皮肤瘙痒是最突出的症状; ALT轻中度升高,血清胆酸浓度显著升高,可达正常值的100倍,且在皮肤瘙痒与其他实验室指标改变前已升高; 有黄疸者,血清总胆红素及直接胆红素升高,总胆红素波动在20·585·5mol/l左右; 皮肤瘙痒、黄疸及生化指标异常是由妊娠引起; 最重要的是所有症状、体征及生化异常在分娩后即消退,而血清胆酸及碱性磷酸酶水平在产后46周恢复正常。,鉴别诊断,ICP患者无腹痛、恶心、呕吐、肝衰竭或DIC。 若出现剧烈呕吐、精神症状或高血压，考虑AFLP和先兆子痫。 无黄疸的瘙痒：需与皮肤病、过敏反应、糖尿病及其他代谢性疾病相鉴别。 转氨酶升高：与各种急性病毒性肝炎、胆总管结石、药物性肝炎、自身免疫性肝炎鉴别。,治疗,胎儿死亡可能不适合通过传统检查预测，且产后 确定胎肺成熟度会降低胎儿死亡率。,缓解瘙痒症状，恢复肝功能，降低血胆酸水平，注意胎儿宫内状况的监护,目的,一般处理,休息，左侧卧位，吸氧，护肝,药物治疗,考来烯胺，苯巴比妥，地塞米松，熊去氧胆酸,胎儿监护,终止妊娠时机,一般建议不晚于3738周 特别警惕无任何征兆的胎心消失,孕36周胎肺已成熟，伴有黄疸和血清总胆汁酸 持续升高，应终止妊娠。,HELLP综合征,重度子痫前期的严重并发症 主要特征： 溶血 (Hemolysis) 肝酶升高 (Elevated liver function) 血小板减少 (Low platelet count),多见于白人、经产妇、年龄35