循序渐进治疗脑卒中患者

循序渐进- 脑卒中康复训练与护理 （神经生理学疗法）,复旦大学附属华东医院 康复医学科,神经生理学疗法,神经生理学疗法又叫神经促进技术，促通技术，易化技术，是指为促进中枢性瘫痪患者正常运动模式、姿势、控制力及平衡反应的形成，抑制和避免异常运动模式而采用的一系列训练方法。 其基本要素包括两方面：促进正常运动模式，姿势反射、平衡控制能力形成；抑制原始、异常的运动形式。,Brunnstrom技术 Bobath技术 PNF技术 Rood技术,Brunnstrom技术,由70年代的瑞典物理治疗师Signe Brunnstrom 创立的一套中枢神经系统损伤后针对运动障碍的治疗方法。 主要依据患者运动功能恢复的各个不同阶段，提出了“恢复六阶段”理论：即肌张力由低逐渐增高，联合反应、共同运动、痉挛状态逐渐显著，随着共同运动的完成，出现分离运动、精细运动等，直至完全恢复正常。 此疗法利用各种运动模式诱发运动反应，再从异常运动模式中引导、分离出正常运动的成分，达到恢复患者运动功能的目的。,Bobath技术,2008年 为纪念伦敦 Bobath中心开创 50周年 ，举行了几场 专题 讲演 。玛格丽 特 ·梅 斯通使 用图例演 示 了Bobath的过去 、 现在和未来 ，并将 Bobath理论 的核心总结为以下5点 ： Bobath疗法主要作为中枢神经 系统功能 障碍所导致的脑瘫 与脑 卒 中患者的治疗方法发展 至今 ； 虽然应修正异常且不规则 的 协调运动模式 ，控制不必要 的动作与运动 ，但是决不能因此而 牺牲患者参与个人日常生活的权利；,Bobath技术,通过促进技术来获得 日 常活动中所需的正常且最适宜 的肌 肉活动 ，只有正常的选择性 运动 ，才能减少因异 常的不规律状态所导致 的影响 ；为了控制 痉 挛产 生的过度肌紧张状态 ，患者应配合治疗师积极地参与治 疗 ； 治疗不仅需要考虑运动方面的问题，也要考虑到患者的 感 觉 、知觉 ，以及适应 环境的动作 ；治疗 涉及多个知识领域 ， 需要 多角度 、多方位 的治疗手段 ； 治疗也是一种管理 ，所有 的治疗都应 向有助 于 日常生活活 动的方 向而努力(24小时管理 的 概 念)。 以 上 5项 原 则 作 为 整 体 性 治 疗 方 针 (holistic印一 proach1，一直密不可分地被应用于实践当中 ，即便是在将来也 依然不会改变。,Bobath与Brunnstrom的区别,Bobath把痉挛作为首要问题，认为痉挛是异常的运动和姿势的主要原因，治疗中主张首先抑制和缓解痉挛，强调轻手法，反对用阻力，尽可能引导患者摆脱痉挛模式的影响。 Brunnstrom把缺乏自主运动控制作为运动障碍的主要问题，治疗中主张用阻力或诱导患者用力来获得运动，强调利用异常的运动模式并逐渐将其转变为正常的模式临床如何应用,偏瘫功能评定,脑卒中后肢体的运动功能障碍按照脑卒中后各期（软瘫期、痉挛期、恢复期）的状况，采用Brunnstrom法分为六期。,Brunnstrom功能评定-上肢,1期：迟缓，无任何运动。 2期：出现痉挛及共同运动模式。,Brunnstrom功能评定-上肢,3期：屈肌异常模式达到高峰。,肩胛带：上提、后缩； 肩关节：外展、外旋； 肘关节：屈曲； 前臂：旋后；,Brunnstrom功能评定-上肢,4期：痉挛开始减弱，出现部分分离运动。,1.肘屈曲，前臂能旋前、旋后 注意事项： 大臂不能离开躯干； 肘屈曲在90°±10°范围内； 旋前50°,Brunnstrom功能评定-上肢,4期：痉挛开始减弱，出现部分分离运动。,2.手背触及腰后部 注意事项： 距脊柱5cm,Brunnstrom功能评定-上肢,4期：痉挛开始减弱，出现部分分离运动。,3.肘伸直，肩前屈90° 注意事项： 肩内收、外展±10° 肘屈曲不得20°,Brunnstrom功能评定-上肢,5期：分离运动进一步加强。出现随意运动,1.肘伸直，肩外展90° 注意事项： 肘关节屈曲20°,Brunnstrom功能评定-上肢,5期：分离运动进一步加强。出现随意运动,2.肘伸展，上肢前平举过头 注意事项： 肘关节屈曲20° 肩屈曲130°,Brunnstrom功能评定-上肢,5期：分离运动进一步加强。出现随意运动,3.肘展位，前臂旋前、旋后 注意事项： 肩屈曲60° 肘关节屈曲20° 旋前50°,Brunnstrom功能评定-上肢,6期：运动协调正常或接近正常。 5期的动作运动速度达健侧23以上,Brunnstrom功能评定-手,1期：迟缓，无任何运动。 2期：仅有细微的手指屈曲。,Brunnstrom功能评定-手,3期：可做勾状抓握，不能伸指。,Brunnstrom功能评定-手,4期：能侧方抓握及松开手指，手指可随意做小范围伸展。,Brunnstrom功能评定-手,5期：能抓握圆柱状或球状物体，手指可单独伸开，但不能单个伸开。,Brunnstrom功能评定-手,6期：能进行各种抓握动作， 速度和准确性较健侧稍差。,Brunnstrom功能评定-下肢,1期：迟缓，无任何运动。 2期：出现极少的随意运动。,Brunnstrom功能评定-下肢,3期：伸肌异常模式达到高峰。,髋关节：内收、内旋； 膝关节：伸展； 踝关节：跖屈、内翻；,Brunnstrom功能评定-下肢,4期：痉挛开始减弱，出现部分分离运动。,1.坐位可屈膝90°，使脚向后滑动,Brunnstrom功能评定-下肢,4期：痉挛开始减弱，出现部分分离运动。,2.坐位时膝关节伸展,Brunnstrom功能评定-下肢,4期：痉挛开始减弱，出现部分分离运动。,3.仰卧位膝伸展，髋屈曲 注意事项： 膝屈曲不得20° 髋屈曲30°,Brunnstrom功能评定-下肢,5期：分离运动进一步加强。出现随意运动,1.坐位膝关节伸展，踝关节背曲 注意事项： 髋屈曲6090° 膝屈曲20° 背屈5°,Brunnstrom功能评定-下肢,5期：分离运动进一步加强。出现随意运动,2.坐位，髋内旋 注意事项： 髋屈曲6090° 膝关节屈曲90±10° 髋关节内旋20°,Brunnstrom功能评定-下肢,5期：分离运动进一步加强。出现随意运动,3.立位，踝背曲 注意事项： 髋、膝屈曲20° 踝背屈5°,Brunnstrom功能评定-下肢,6期：运动协调正常或接近正常。 5期动作的运动速度达健侧23以上,改良的Ashworth法,级别 评定标准 0级 无肌张力增加 1级 肌张力略微增加：受累部分被动屈伸时，在ROM之末 出现最小的阻力或突然卡住和释放 1+级 肌张力轻度增加：在ROM后1/2出现突然卡住，在 ROM后1/2均有最小阻力 2级 肌张力较明显增加：在ROM前1/2出现阻力，但受累 部分能较容易被移动 3级 肌张力严重增加：被动运动困难 4级 僵直：受累部分被动屈伸时呈现僵直状态，不能活动,软瘫期,软瘫期指发病13周内，患者意识清楚或有轻度障碍，生命体征稳定，但患侧肌力，张力均很低，腱反射减弱或消失。 康复原则：早期介入。 目的：预防并发症和继发性损害，同时为下一步功能训练做准备。 康复措施：良姿位摆放、主被动活动等。,良姿位的摆放,仰卧位：,良姿位的摆放,患侧卧位：,良姿位的摆放,健侧卧位：,被动活动,病情稳定后，一般病后34天起患侧肢体所有关节都应做全范围的关节被动活动，防止关节挛缩。 原则：由大关节到小关节，循序渐进，动作缓慢轻柔，切忌粗暴。每天23次。,主动活动,（1）翻身训练：,（2）桥式运动： 在床上进行翻身训练的同时，必须加强患侧伸髋屈膝肌的练习。这对避免患者今后行走时出现偏瘫步态十分重要。 双侧桥式 单侧桥式 动态桥式,痉挛期,一般在软瘫期23周后，肢体出现痉挛并逐渐加重。 康复治疗目标：通过抗痉挛姿势或体位来预防和拮抗痉挛，纠正异常运动模式，促进分离运动的出现。 康复措施：Bobath、PNF、ROOD等促通技术。,患侧床边坐起训练,转移训练,恢复期,患者各项功能逐步恢复。 康复治疗目标：加强缺损功能的训练，平衡功能的训练、步态训练、日常生活能力的训练等。,平衡功能训练 坐位平衡 动态坐位平衡（患侧辅助）,平衡功能训练 坐位平衡 动态坐位平衡（背侧辅助）,平衡功能训练 坐位平衡,坐位到站立位的训练,平衡功能训练 立位平衡 扶持站立 平衡杠内站立 独立站立 单足交替站立,平衡功能训练 立位平衡,步行训练 患者躯干伸直，用健手扶平衡杠 向前迈步，重心前后转移，膝关节轻度屈曲 迈步时，防止患肢外旋，健肢膝关节突然屈曲和膝反张。,上下楼梯训练 要点： 上楼时健侧先上 下楼时患侧先下,