药理学：利尿药sysh课件

1,第 十 章 利尿药与脱水药,主讲：苏云淑,2,利尿药是一类作用于肾脏，促进水和电解质（Na+、Cl-、K+、Ca2+、Mg2+等）的排泄，增加尿量的药物。 用于各种原因引起的水肿，也可用于高血压、尿路结石等。,定义:,3,肾脏的结构,4,肾脏的基本组成单位-肾单位,5,5,60%65%Na+,60%65%Na+,20%30%Na+,共转系统,5% 10%Na+,近曲小管,髓 袢,远曲小管,集 合 管,6,一、利尿药作用的生理学基础,尿液的形成过程： * 肾小球滤过(生成原尿) * 肾小管、集合管的再吸收 * 肾小管、集合管的分泌,7,（一）肾小球的滤过,血液流经肾小球，除蛋白质和血细胞外，其他成分均可经肾小球滤过形成原尿。正常人在安静状态下，每日由肾小球滤过形成原尿180L，其中含钠约600g。但正常人每日排出的终尿仅为1-2L，含钠3-5g。,8,原尿量,180升,终尿量,12升,99%被 肾小管 重吸收,9,（二）肾小管和集合管的重吸收,经肾小球滤过后，原尿在经过近曲小管、髓袢、远曲小管和集合管的过程，99%的水、钠被重吸收。如果药物能使肾小管重吸收减少1%，则终尿量可增加1倍。由于各段肾小管对Cl-、Na+和水等重吸收的方式和程度不同，而使各类利尿药的作用强度也因其所影响的肾小管部位不同而有明显差异。,10,近曲小管,通过Na+泵和H+-Na+交换再吸收原尿中Na+的65%-70%。 抑制碳酸酐酶（CA）使H+ 生成减少，H+-Na+交换减少，促进Na+排出产生利尿作用。利尿作用弱。低效能利尿药.,11,髓绊升支粗段,是高效利尿药的重要作用部位。再吸收原尿中的Na+ 约35%，依赖于管腔膜上的Na+-K+-2Cl-共同转运载体，将一个Na+、一个K+、2个Cl-同向转运到细胞内。,12,髓绊升支粗段,此段对水不通透，随着NaCl的再吸收，原尿渗透压逐渐降低稀释功能 转运到髓质间液中的NaCl与尿素一 起共同形成髓质高渗区，低渗尿流经集 合管时，在抗利尿激素调节下，大量的 水被再吸收浓缩功能,13,作用于髓绊升支粗段的药物抑制了Na+-K+-2Cl-共同转运载体，阻止了NaCl等电解质的重吸收，影响尿液形成的稀释和浓缩功能利尿作用强。,14,远曲小管近端及集合管,远曲小管近端再吸收原尿Na+ 10%，通过 Na+-Cl-同向转运载体。氢氯噻嗪的作用部位，产生中度的利尿作用。降低肾的稀释功能，但不影响浓缩功能 远曲小管远端和集合管再吸收原尿 Na+ 5%，通过抑制K+-Na+交换。,15,35%NaCl,10%NaCl,25%NaCl,Ca2+,16,高效利尿药：呋塞米，依他尼酸等 中效利尿药：噻嗪类、氯酞酮等 低效利尿药：螺内酯、氨苯蝶啶、 乙酰唑胺等,17,远曲小管,髓袢 升支 粗段,近曲小管,集合管(皮质部),集合管(髓质部),Na/K,Cl-,Na/Cl,HCO3-/H+/Na+,渗透性利尿药,碳酸酐酶 抑制剂,噻嗪类 利尿药,留钾利尿药,袢利 尿药,利尿药作用部位示意图,18,（一）高效利尿药,代表药：呋塞米（速尿，呋喃苯胺酸），依他尼酸，布美他尼 作用于髓袢升支粗段： 抑制Na+- K+-2Cl-同向转运体,19,代表药,呋塞米（高效） 【体内过程】,口服30分钟，静注5分钟起效，维持68h。 原形经近曲小管分泌排泄和胆汁排出。 反复给药不易蓄积。,20,【药理作用】 1、利尿作用：作用迅、速强大而短暂作，作用于髓袢升支粗段髓质部和皮质部。,抑制髓袢升支粗段Na+-2Cl- K+共同转运载体，使Na+、Cl-重吸收，从而影响尿的稀释功能。此外，还影响了尿的浓缩功能。,作用机理：,【特点】 强、快、短。,21,【药理作用】 1、利尿作用,（1）作用部位 髓袢升支粗段皮质部和髓质部。,（2）作用机制,抑制Na+K+2Cl共同转运子NaCl重吸收肾稀释和浓缩功能排出大量含有Na+，Cl-，K+，Ca2+，Mg2+的近似于等渗的尿液。,（3）作用特点：迅速，强大，短暂,22,(4) 电解质的改变 增加Na+、Mg2+、Ca2 +的排出 低K+血症 利尿尿内Na尿液流经远曲小管 和集合管时致NaK交换K分泌。 低Cl性碱中毒 Na的排泄Cl重吸收进一步管腔负电 位集合管H+的分泌,23,2、扩张血管：扩张小A，降低肾阻力，增加肾血流量、减轻心负荷。 扩张血管机制可能与促进前列腺素E合成，抑制其分解有关。,24,【临床应用】 1、严重水肿：对心、肝、肾性各类水肿均有效，其主要用于其他利尿药无效的顽固性水肿和严重水肿。一般不作首选,一重三急三高,25,2、急性肺水肿和脑水肿：扩血管，降低外周血管阻力，减轻心脏负荷；降低血容量消除左心衰竭引起肺水肿。降低颅内压。,26,3、急性肾功能衰竭早期：增加肾血流量，改善肾缺血区的血流量，对肾衰的少尿及肾缺血有改善作用；冲洗肾小管，防止肾小管萎缩。禁止用于无尿病人。,27,4、急性中毒-加速毒物排泄：配合输液可促进药物从尿中排出，如：巴比妥类及水杨酸。,5.其它 高钾血症、高钙血症、高血压危象等。,28,【不良反应】 1、水电解质紊乱：表现为四低（低血容量、低血钾、低血钠、低血氯碱中毒）；及时补钾、加服留钾利尿药。 2、耳毒性：耳鸣、听力下降及暂时性耳聋；肾功能减退。,29,【不良反应】 3、高尿酸血症：与尿酸竞争排泄机制，减少尿酸分泌，诱发痛风。 4、胃肠道反应：恶心、呕吐、胃肠出血。 5、过敏反应：皮疹。,30,【药物相互作用】 1、与氨基糖苷类 耳毒性 2、与第一、二代头孢 肾毒性 3、与阿司匹林、华法林 出血（与血浆蛋白竞争有关） 4、与糖皮质激素 低血钾,31,（二）中效利尿药,常用药： 噻嗪类: 氯噻嗪、氢氯噻嗪、氢氟噻嗪 、环戊噻嗪 作用机制：抑制远曲小管近端： Na+-Cl-共同转运体,32,代表药,氢氯噻嗪（双氢克尿噻）,【体内过程】 口服吸收良好(脂溶性高)； 体内不代谢； 原形经肾小管分泌排泄；少量经 胆汁排泄。,33,【药理作用】,1、利尿作用 （1）作用部位 远曲小管近端 。 （2）作用方式 （3）作用特点 较快、温和、持久。,抑制远曲小管近端Na+-Cl-共同转运载体，影响肾脏的稀释功能。尿量中等程度，排出的Na+，Cl- ，K+均，促进远曲小管由PTH调节的Na+-Ca2+交换,促进Ca+ 吸收。,34,低钠 低K 低Cl性碱中毒,促进远曲小管对Ca的重吸收。 Na的重吸肾小管上皮细胞内钠 基膜侧NaCa交换 Ca。 提高甲状腺对PTH的敏感性骨对钙的利用 血Ca。,高Ca,原因同高效利尿药。,（4）电解质的改变,35,2、抗尿崩症 尿崩症是由于抗利尿激素（ADH）分泌不足(中枢性或垂体性尿崩症)，或肾脏对ADH反应缺陷(又称肾性尿崩症)而引起的症候群，其特点是多尿、烦渴、低比重尿和低渗尿 促进NaCl排出，使血浆渗透压下降，减轻病人渴感而减少饮水量，使尿量减少,36,噻嗪类氢氯噻嗪（双克）,37,药理作用 3、降压作用 初期，利尿作用，减少血容量而降压 后期排Na较多，降低血管平滑肌对加压物质（儿茶酚胺类）的敏感性而降压,38,临床应用 1.轻、中度水肿 是轻、中度心源性水肿首选利尿药 肾性水肿肾功能损害较轻者效果较好，肾功能不全者慎用 对肝性水肿与螺内酯合用效果好，但易致血氨升高,39,临床应用 2.高血压 轻、中度高血压 3.尿崩症 轻型，减少尿崩患者的尿量，重型疗效差 4.特发性高钙尿症、骨质疏松和肾结石 减少尿钙排出，防止肾钙结石的形成,40,不良反应 1.电解质紊乱 低血钾、低血钠、低血镁、低氯性碱中毒 低血钾较常见，合用留钾利尿药可防治 2.高尿酸血症 与尿酸竞争分泌，并增加近曲小管对尿酸的重吸收，减少尿酸的排出，痛风患者慎用,41,不良反应 3.代谢紊乱 高血糖：抑制胰岛素的分泌，糖尿病患者慎用 高血脂：升高TG、TC和LDL，降低HDL，高血脂病人慎用 4.过敏反应 过敏性皮炎粒细胞及血小板减少，与磺胺类有交叉过敏反应,42,弱效利尿药,螺内酯（安体舒通) 【体内过程】 口服吸收不完全，有明显首过效应及肝肠循环；血浆蛋白结合高；肝脏内代谢，极少从尿液排出。,43,【药理作用】 竞争远曲小管及集合管细胞浆内的醛固酮受体，抑制K+-Na+交换，减少Na+吸收和K+分泌，为留钾利尿药。,留钾利尿药,44,3.作用特点和临床应用 (1).利尿作用弱、慢、久； 口服1d起效，23d达高峰，维持34d； (2). 常与噻嗪类使用，用于伴有醛固酮增多的顽固性的心、肝、肾性水肿。 (3).不良反应： 高血钾，性激素样副作用，男子女性化等。,45,氨苯蝶啶,【药理作用】 1.阻滞远曲小管末端和集合管细胞的Na+通道，直接抑制 K+Na+交换,排Na+留K+ ，产生利尿作用； 2.抑制Ca2+排泄；,留钾利尿药,46,氨苯蝶啶,【作用特点】 利尿作用弱、快、短； 口服2 4h起效，6h达高峰，维持79h;,47,氨苯蝶啶,【临床应用】 与排钾利尿药合用于顽固性水肿 【不良反应】高血钾、胃肠道反应、 巨幼红细胞性贫血,48,常用利尿药作用比较,49,(四) 脱水药,常用药： 20%甘露醇 25%山梨醇 50%葡萄糖,50,脱水药特点,静注后不易透过毛细血管进入组织； 易经肾小球滤过； 不易被肾小管再吸收； 在体内不被代谢。,51,甘露醇,【药理作用】 1、脱水作用：迅速提高血浆渗透压，使组织间液水分向血浆转移。,52,2、利尿作用： 增加血容量、肾小球滤过率； 减少髓袢升支对Na+、Cl-重吸收，干扰髓质高渗的形成； 增加PGE生成，增加肾髓质血流量。,53,【临床应用】 1、脑水肿及青光眼：脑水肿首选药。 2、预防急性肾功能衰竭 维持足够的尿流量； 肾小管内有害物质被稀释；,54,【不良反应】 1、注射太快： 一过性头痛、头晕、视力模糊。 2、静脉注射时切勿漏出血管外。 【禁用】 心功能不全、活动性颅内出血、尿闭者。,55,山梨醇 是甘露醇的同分异构体。作用相似甘露醇，但较弱。价格便宜故常被选用。 高渗葡萄糖 可部分地从血管弥散进入组织中，并易被代谢利用，故作用弱而不持久，与甘露醇合用，用于脑水肿或青光眼。,56,利尿药 利尿药物强中弱，作用肾脏钠排出； 严重水肿肾衰竭，宜选速尿来救急； 中效双克常用到，心性水肿效果好; 留钾利尿弱效差，各型水肿伍用它； 强中谨防四一症，弱效注意钾过剩。 注：“四一症”指强效利尿药的四低一高症(低血容量、低血钾、低血钠、低氯血症、高尿酸血症)和中效利尿药的四高一低症(高血脂、高血糖、高尿素氮血症、高尿酸血症、低血钾)。,57,利尿药应用过程中的药物相互作用,强效利尿药：与氨基糖苷类；与口服抗凝药；与头孢菌素；禁与全血或酸性液体混合滴注。 噻嗪类：与降血糖药；与锂剂。 强效及中效利尿药：与强心苷类。 用药期间监测体重、体液出入量及血电解质，防止水与电解质紊乱。,58,呋塞米静注时速度不宜过快。 肝病患者注意观察神志、监测血钾，避免肝昏迷的发生。 脱水药注意防止体液丢失过多，出现口渴、尿少应立即停药。 脱水易引起血栓，注意观察患者意识、神经反射、肢体活动及瞳孔变化。,59,作 业,名词解释 1、利尿药 2、脱水药 简答题 1、试述利尿药的分类和作用部位，各类的代表药。 2、简述脱水药的临床应用及不良反应。 论述题 1、呋塞米利尿作用特点、作用机制及主要不良反应。 2、噻嗪类利尿作用特点、作用机制及其临床应用。 3、乙酰唑胺的作用机制及临床应用。,60,小结,利尿药的分类，作用部位，机制 各类利尿药的临床应用及不良反应,61,1.呋塞米的利尿作用机制是（ ） A.抑制K+-Na+-2Cl-共同转运系统 B.抑制Na+-2Cl-转运系统 C.抑制碳酸