重症患者营养治疗(压疮护理学习班)课件

危重症患者营养治疗,首都医科大学宣武医院 普外 陈宏,细胞/器官功能 伤口愈合,糖原分解/糖异生 骨骼肌净分解 脂肪分解,危重症患者营养不良病理生理,分解代谢激素 皮质醇，儿茶酚胺，胰高血糖素 促炎介质/细胞因子 IL-1， 6， 8；TNF- 组织对合成代谢激素抵抗 胰岛素，胰岛素样生长因子1,细胞利用障碍,危重症患者营养依据,营养不良：ICU常见问题 有效、安全营养：改善预后 减少并发症 缩短住院时间 降低费用 充分、合理营养：ICU治疗主要组成 Cerra FB, et al. Chest 1997;111(3):769-778. Villet S, et al. Clin Nutr 2005; 24(4):502-509 Barr J, et al. Chest 2004;125(4):1446-145 Martin CM, et al. CMAJ 2004;170(2):197-204 Heyland DK, et al. Crit Care Med 2004;32(11):2260-2266,营养不良病因,摄入减少,非正常性丢失,代谢改变,食欲减退 膳食不均衡 疼痛,严重疾病 大手术,吸收不良 严重呕吐 腹泻 瘘管 烧伤 褥疮 肿瘤 失血 肾脏疾病 药物作用,营养不良诊断,营养不良危险筛选评价,总分大于等于3分，需进行营养支持,Clin Nutrition 2003；22：415-421,营养不良的后果,并发症增加 死亡率增加 住院天数增加 恢复时间增加,医疗费用增加,体力减退 发生感染的危险性增加 伤口愈合差 发生褥疮的危险性增加,肌肉功能受损 免疫功能受损 伤口愈合能力减退,营养需要量,总能量的需求 蛋白质的需求 脂肪的需求 糖的需求,维生素的需求 矿物质及微量元素的需求 水的需求 膳食纤维的需求,11,营养支持方式的选择,经口的摄入量不足,胃肠有功能,胃肠无功能,肠外营养,肠内营养,营养支持 治疗,打破这个恶性循环,疾病,疾病相关性营养不良,并发症,输入减少和/或营养物质的丢失增加,营养支持治疗的目的,维持或恢复营养状况 耐受治疗的后果 减少发生并发症的危险性 加快恢复 减少住院时间 挽救生命,严重感染、创伤应激,营养治疗： 不能改善疾病过程与病理 支持病人渡过凶险的病程 不能获得净蛋白质合成 减少蛋白质丧失量 不是单纯补充或维持营养 保护与支持器官结构与功能 维护组织与细胞代谢 调控机体生理功能 促进病人的康复,临床营养治疗目的营养不良,Pichard et al. Am J Clin Nutr 2004, Correira et al Clin Nutr 2003, Council of Europe 2002, Correira et al. Nutrition 2003,营养不良是造成高并发症、高病死率、延长住院时间、 增加住院费用的独立危险因素,严重感染、创伤应激,不恰当营养 稳态失衡 糖、脂肪与氨基酸代谢紊乱 肝、肾等器官功能障碍 静脉导管引起感染、栓塞 由鼻饲引起的误吸,营养支持的必要性 (Need for Nutrition),问题不在于是否需要营养支持，,而在于如何进行营养支持。,肠外营养 (parenteral nutrition PN),1968年,美国外科医师Dudrick首先证明 PN确能改善和维持病人营养状态,是安 全、有效的营养支持措施。,肠外营养适应证,不能或不宜经口摄食超过1 周者 小儿消化道畸形、成人术前营养状态纠正 消化道瘘、急性胰腺炎、短肠综合征失代偿期 严重感染及败血症、大面积烧伤、肝肾功能衰竭 腹部复杂大手术、肠道炎性疾病(如Crohn 病等) 改善恶性肿瘤病人术前营养状态 PN提高机体免疫力,减少感染,加速伤口愈合,利于康复,肠外营养每日推荐量,正确评价能量需求营养关键,低估：营养不足（underfeeding） 免疫功能损害 组织修复障碍 降低呼吸肌力 增加术后并发症 延长住院时间 高估：营养过度（overfeeding） 延长机械通气 高血糖 肝功能损害 高渗状态 氮质血症 免疫障碍,挑战安全、有效、合理避免过度/不足,能量平衡=能量供给 测定/计算能耗,全天能量消耗（TDEE）组成,Toth MJ. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 1999; 2:445451.,TDEE组成： 约70%的静息能量消耗（REE） 10%特殊动力效应（SDA） 约20%体力活动的能量消耗（PAEE）,基础能耗（BEE） 维持生命活动如呼吸、心跳、体温 REE 无刺激/精神、骨骼肌放松时能耗 REE=BEE+stress（应激代谢反应） SDA 消化、吸收、转运、转化食物/营养底物能耗/寒战 途径/剂量/成分/持续、间断（4-6h后-12h） 持续-间断:0-5-10%TDEE TDEE=REE(BEE+stress)+SDA+PAEE ICU（卧床、持续营养）：REE=90-95%TDEE,能耗能量给予依据,体重估算法 急性期20-25kcal/kg 恢复期25-35kcal/kg 公式计算法 校正Harris-Benedict公式 H-B公式 测定法 间接能量消耗测量仪 indirect calorimetry（IC） ICU患者优势？,能量代谢,90 年代以前 按(H-B)公式计算基础能量消耗(BEE) 根据病情乘以校正系数(1.2-2.0) 能量供给过多,加重应激的代谢紊乱,总能量的需求量,损伤/应激因数 外科手术: 1.0-1.2 感染: 1.1-1.5 外伤: 1.1-1.5 烧伤: 1.2 - 1.7,活动因数 不运动: 1.1 常坐: 1.15-1.2 运动: 1.25,典型的损伤和活动因数,总能量的需求量,维持生命所需能量,疾病恢复 所需能量,活动所需能量,基础代谢率 (BMR),总的能量需求量 (TER),TER = BMR x 损伤因数 x 活动因数,损伤因数,活动因数,总能量需求的影响因素,增加TER: 严重创伤 体温升高 (发热) 疼痛 / 情绪不安 呼吸困难,减少TER: 低体温 体力活动少，睡眠 机械性通气 肌松剂,能量代谢,1990 年以后 间接能量测定(indirect calorimetry) 方法 我国正常人REE较H-B公式计算低10-15% 应激患者能量消耗虽增高,但较预测值低,间接能量消耗测定原理,能耗与氧耗(VO2)、二氧化碳产生(VCO2)相关 VO2 VCO2：吸呼气O2与CO2浓度差 能耗通过测量气体交换参数获得 Weir公式 静息能耗（REE）=3.94×VO2+1.11×VCO22.17×uN2 呼吸商（RQ）=VCO2/VO2,Weir公式条件,所有氧耗用于氧化代谢 所有二氧化碳产生源于营养底物氧化 所有含氮物质由蛋白质氧化产生 代谢稳定状态 每次测定VO2或VCO2之间差异10%；RQ差异5%,MREE、RQ测定,测定前60分钟卧位静息无刺激 测定35分钟 稳定状态（15分钟）读数平均值,每天测定MREE,质控标准,FiO2差异5% 呼气PCO2改变10% RQ：0.67-1.30 不吸痰、翻身、更衣、采血、日常护理等 测定前2小时内未做有创操作 无呼吸通路漏气,能耗影响因素,患者/疾病因素 诊断：外伤、感染等 合并疾病：肥胖、糖尿病、心脏或呼吸疾病等 代谢状态、全身感染、器官功能、体温 意识、营养状态状况、营养摄入、呼吸频率 治疗因素 药物：镇静剂、麻醉剂、止痛药、肌松剂 检查与操作：持续血液净化 机械通气模式、手术方式、环境温度或湿度 活动形式（主动/被动） 原发疾病控制 及早清除坏死组织、引流脓肿、早期诊断积极治疗感染,危重症患者能耗差异,疾病及其演进差异 应激反应差异 并发症 伴随疾病 治疗因素 不同患者 同一患者不同阶段 代谢反应差异,National Institute for Health and Clinical Excellence (2006) . London: NICE. ESPEN Guidelines on enteral nutrition: intensive care. Clinical Nutrition. 2006; 25: 210223. Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. J Parenter Enteral Nutr. 2002;26(Suppl): 1SA138SA.,H-B公式缺陷,年轻健康志愿者 性别、年龄、身高、体重（不准确） 主观性（校正因子） 不考虑患者疾病反应差异 不考虑器官功能状态(肝肾) 不考虑某些治疗因素 药物(镇静、止痛) 有创/无创操作 支持手段（机械通气、CRRT） H-B公式评价危重症患者能耗局限性,CREE高估能耗,难以准确预测能耗 危重症应激高代谢、高能耗？ 影响危重症患者能耗因素复杂（差异） 疾病严重程度不能预测能耗 不受APACHE评分影响 CREE明显高估机械通气患者能耗 提供过高能量（+27%） 加重代谢紊乱和器官功能损害 可能预后不良 国内研究 H-B高估健康人、外科住院患者BEE、REE10-15%,吴国豪等中国临床营养杂志1994;2(1):3-6 任建安等中国实用外科杂志1995;15(6):343-345,根据体重计算能耗,肠外肠内营养指南建议（2008） 急性应激期20-25kcal/kg？ 代谢稳定期25-30kcal/kg？ 重症学会危重病人营养指导意见(2006) 急性应激期20-25kcal/kg？ 代谢稳定期30-35kcal/kg？ 体重获得 测量?/估计?/患方提供?/计算？不同结果准确性？,中国实用外科杂志 2006，26（10）：721-732 肠外肠内营养学分册 56-62,体重法问题,排除其他因素 机体组分 代谢活性：无脂组织群(FFM；内脏/肌肉) 能耗:内脏组织=10×肌肉组织;肌肉=10×脂肪组织 影响REE:FMM占体重百分比 FFM重量代表体重更合理 困惑:范围具体数值选定？ 具体患者：20kcal/kg？25kcal/kg？主观/偏差 适于低体重/超重？ 实际(不准确)/理想(平均值)/校正(可靠？)体重 削弱个体差异,累积能量失衡?,危重症患者能量供给目标,早期目标 ICU允许性低热卡:节氮/降净分解 ICU低热卡：肥胖/TPN有益；低体重/EN？ 能耗监测循环监测早期液体治疗目标 代谢监测能量平衡(氮平衡):供能=能耗(TDEE) “自助餐式”而非定量的“份饭”,滴定,（避免液体过负荷或灌注不足）,（避免营养过度或营养不足）,机体的氮需要与疾病密切相关,肠外营养中氨基酸的合理供给,全量、长期PN支持,选用中心静脉途径 颈内静脉或锁骨下静脉 肢体活动方便 均匀地在12-16h或24h连续输注 推荐循环法: 持续14-16h，停用8-10h 减少代谢并发症 减少能量: 100kcal1g ,减少并发症 部分PN或短期(14d) PN选用周围静脉途径输入,外周静脉输注营养液,避免高渗引起的静脉炎： 限制渗透压 800 to 900 mOsm/L 限制葡萄糖终浓度 5-10% 氨基酸终浓度约 3% 限制电解质的浓度 利用脂肪乳保护静脉和提高热量,肠外营养的配方制订及实施,PN 液组成应包含所有机体所需的营养成分,其中热量及氮量需按应激状态而有所不同。在满足热、氮及水分需要的基础上,再根据血生化检验结果给予适量电解质溶液。按生理要求,各种营养液宜在体外先混合在3L 塑料袋内,称为全营养混合液(all - in - one) ,再输入人体。,全营