讲课(6.3)-高血压防治与合理用药课件

高血压的合理用药,定义 流行病学 危险分层 降压治疗 认识误区,目录,高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的 进行性心血管损害的疾病 诊断标准：未服抗高血压药情况下，非同日 3次血压测量，血压均为收缩压140mmHg和 /或舒张压 90mmHg,高血压的定义,高血压新定义,高血压是一个有许多病因引起的处于不断进展状态的心血管综合征，可导致心脏和血管功能和结构的改变 新定义把高血压从单纯的血压读数扩大到了包括总的心血管危险因素,ASH，2005.5.16,流行病学,我国流行病调查资料（2002年）表明： 35-74岁的成年人高血压患病率为27.2%，即目前全国约有 2亿以上高血压患者 高血压患病率十年上升25% 而高血压的知晓率（30.2%），治疗率（24.7%），和控制率 （6.1%），都非常低,我国2亿高血压患者就诊区域分布；90%分布在城镇社区乡村 基层（社区和乡村）是高血压防治的主战场 基层医生是防治高血压的主力军,2000万人,6000万人,1.2 亿人,高血压与哪些因素有关,高血压患者危险分层,±：平均危险；：低度危险增加；：中度危险增加；：高度危险增加；：极高度危险增加,9,高血压为什么造成危害,血压高，动脉壁承受的负担大 其一，动脉逐渐失去弹性而变硬变脆，最终造成血管破裂，引起出血,其二，动脉管壁增厚，动脉粥样硬化，管腔狭窄，造成供血不足，严重者动脉阻塞，造成心肌梗死、脑梗死等并发症,动脉硬化使血压进一步升高，血压升高又加剧动脉硬化，从而陷入恶性循环。同时，高脂血症、糖尿病，动脉硬化的进展速度加快,10,高血压的危害,降压治疗四大目标,控制（长期、有效、平稳）血压水平 预防(逆转)心、脑、肾等靶器官损害 减少心、脑血管疾病的发病和死亡 改善生活质量,目标血压： 普通高血压患者血压降至140/90 mmHg以下 老年（65岁）患者的收缩压降至150/90mmHg以下,如能耐受,可进一步降低140/90 mmHg 一般糖尿病或慢性肾病患者血压目标可以再适度降低130/80 mmHg,降压目标血压值,13,高血压的治疗,健康的生活方式是高血压防治的基石 合理使用降压药是血压达标的关键,健康生活方式,服用降压药物,+,二者缺一不可,14,健康生活方式的意义,高血压药物治疗的原则,小剂量开始（每类药均可首选） 尽早治疗、合理联合、兼顾合并症 24小时平稳降压，尽量用长效药（T/P50%） 个体化治疗,16,理想的降压药的标准,好的降压疗效，平稳达标、尽早达标、长期达标 除了有效降压，有心血管保护作用 长效制剂，平稳降压，一日一次，服用方便 副作用小，安全性、耐受性好，易于长期坚持服药 降低患者血压水平比选择降压药的种类更重要,常用的降压药物,钙拮抗剂 利尿药 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 血管紧张素受体拮抗剂(ARB) -受体阻滞剂 单片复方制剂,中国高血压防治指南2010,18,二氢吡啶类钙拮抗剂（CCB),优势 无绝对禁忌症 CCB具有较好抗动脉硬化效果 是联合空间最广的药物 强效降压 高钠摄入不影响疗效 非甾体抗炎药不干扰降压作用,CCB:中国人使用最多的降压药,ims chpa 2007q2 mat,香港,大陆,台湾,20,噻嗪类利尿剂,不良反应 长期大剂量使用时会增加胰岛素抵抗 存在低血钾的风险 增加高尿酸的风险 糖、脂代谢影响,氢氯噻嗪,作用机制主要抑制远端小管前段和近端小管（作用较轻）对氯化钠的重吸收，从而增加远端小管和集合管的Na+-K+交换 “低上限”利尿作用：较低剂量就能达到最大效应，12.5mg qd，达到全效的降压作用最多6周时间 1-2h起效，维持16-24小时 GFR30ml/min时失效,吲哒帕胺（钠催离/寿比山）,利尿、钙离子拮抗作用 半衰期14-16小时，持续24小时降压作用 对血糖、血脂、尿酸、血钾的影响较轻 磺胺药过敏者禁用,RAAS抑制剂：ACEI 和 ARB,ACEI/ARB具有较好的改善胰岛素抵抗和肾脏保护作用,24,死亡,肾小球滤过率,蛋白尿,醛固酮分泌,肾小球硬化,血管紧张素,动脉粥样硬化,血管收缩,血管过度增生,内皮功能障碍,左室肥厚,纤维化,重构,细胞凋亡,中风,高血压 MI,心力衰竭,肾功能衰竭,肾素-血管紧张素-醛固酮(RAAS)系统： 血管紧张素和靶器官损害,血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 和 血管紧张素受体拮抗剂(ARB),25,受体阻滞剂,注意事项 哮喘或高度房室传导阻滞患者禁用 慢性阻塞性肺疾病、心率60次/min者慎用,受体阻滞剂使用几点注意事项,小剂量开始，根据心率、血压逐渐加量 常见的副作用是乏力， 偶有性功能下降 非选择性受体阻滞剂对糖、脂代谢有影响 可引起支气管痉挛 不能突然停药 60岁以上患者，如无快速心律失常、冠心病等，不 推荐受体阻滞剂作为初始治疗的用药选择,27,固定复方制剂（SPC）,传统SPC：北京降压0号、复方降压片、罗布麻 珍菊降压片 新型的SPC： 缬沙坦/氨氯地平 氯沙坦/氢氯噻嗪 厄贝沙坦/氢氯噻嗪 缬沙坦/氢氯噻嗪 培哚普利/吲达帕胺等 多效SPC：氨氯地平/阿托伐他汀、依那普利/叶酸,采取各药的按需剂量配比处方，其优点 是可以根据临床需要调整品种和剂量 采用固定配比处方，其优点是方便，有 利于提高病人的依从性 不主张同类药物联用（如ACEI和ARB）,合并用药的两种方式,29,联合用药方案,两种药物联合： 钙拮抗剂和ACEI/ARB 钙拮抗和受体阻滞剂 钙拮抗剂和小剂量利尿剂 ACEI/ARB和小剂量利尿剂 三种药物联合：(一般含利尿剂) 钙拮抗剂、ACEI/ARB和利尿剂 钙拮抗剂、ACEI/ARB和受体阻滞剂,ESC/ESH 2007,30,C+A A+D C+D C+B F,C+D+A C+A+B A+D+,C+A+D C+A+B A+D+,C+A A+D C+B C+D F,C A D B,降压治疗方案,确诊高血压,血压160/100mmHg 低危，中危患者,血压160/100mmHg 高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）,对象：,第一步,第二步,加其它降压药，如可乐定等,第三步,注：A：ACEI或ARB，B：阻滞剂 C：钙拮抗剂 D：利尿剂 F: 复方制剂 ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂；：阻滞剂 治疗中血压未达标，可原药加量或加另外一种药,对同时患HTN和DM的患者而言，有效控制血糖 很重要,FBG6mmol/l,HBA1C6.5 对所有DM患者均提倡非药物治疗 ，尤其应注 意减重和减少盐的摄入 目标血压应130/80mmHg,而血压处于正常高 值时即应开始应用降压药物进行治疗 ARB为首选,糖尿病人的降压治疗,肾功能不全与心血管事件发生风险极高有关 防止肾功能不全进展的两项基本要求 严格控制血压（130/80mmHg） 降低尿蛋白水平，使其尽可能接近正常 为了达到目标血压，通常需要联用多种降压药物（包括袢利尿剂）,肾功能不全病人的降压治疗,对有卒中或TIA发作患者,降压治疗可显著降低卒 中的复发率 临床试验证实，获益在很大程度上取决于血压下 降本身，因此可以使用各种药物和合理的联合治 疗方案降压 急性期不主张降压,脑血管疾病的降压治疗,老年高血压的特点,老年前期就患有高血压, 演进而来 由于大动脉弹性减退， 顺应性下降，而成为单 纯收缩期高血压，脉压增大 常有不同程度的心、脑、肾等靶器官损害 血压波动，易发生体位性低血压（直立时血压下 降10mmHg) 剂量调整应缓慢,老年人降压药物的选择,老年高血压5大类降压药均安全有效，多数指南推荐CCB和利尿剂、ACEI 或ARB 不推荐受体阻滞剂作为初始治疗的用药 血压波动较大，需备一点短效药物如开博通备用,定义 血压显著升高伴（或不伴）急性靶器官功能不全（如高血压脑病、心肌梗死、不稳定性心绞痛、肺水肿、子痫、脑卒中、头部创伤、致命性动脉出血或夹层动脉瘤）需静脉用药、在30-60分钟内使血压降低到安全水平 高血压急症、亚急症处理原则 及时性降压：静脉用药 控制性降压：平均动脉压较治疗前降低20-30%（1h内） 2-6小时达安全水平，约160/100mmHg 24h-48h逐步降至正常 合理选择药物：起效快,高血压急症、亚急症的处理,常用药物 硝普钠：适用于大多数高血压急症，尤其合并高血压脑病。肾功能不全慎用 硝酸甘油：多数高血压急症，尤其合并ACS 酚妥拉明：嗜铬细胞瘤 拉贝洛尔：大多数高血压急症 尼卡地平：脑血管病 乌拉地尔：,高血压急症的处理,顽固性高血压,定义：在生活方式改善的基础上，规律服用3种作用机制不同 的降压药（包括利尿剂），血压仍不达标 原因： 排除“假性顽固性高血压”，如测血压方法不当 药物相关原因：顺从性差，药物选择不当(剂量偏 低、联合用药不够合理)，以及同时在用升压的药物 未改变不良生活方式或未控制其它危险因素 容量负荷过重(利尿剂不充分、高盐摄入、肾功能不全 慢性疼痛和长期焦虑等、大量吸烟 排除上述原因后血压仍未达标者，建议转高血压专科,39,高血压教育和患者自我管理,目前还缺乏针对高血压病因进行根本性治疗的方法，大多数高血压患者需长期、甚至终生服用降压药 患者要遵医嘱，提高治疗的依从性,药物不会使不服用它们的患者获益 C.Everett Koop,M.D.,患者需要有长期治疗的理念，要学会血压的自我管理，定期自测血压，在长期治疗中尽可能使血压达到或接近目标血压,血压的测量,诊所血压：标准测量方式 24小时动态血压：使用国际标准的装置 适应证：诊所血压变化大；与自测血压相差明显；难治性高血压；研究需要 优点：与靶器官损害相关性更好；心血管危险预测强度更高 自测血压：使用经认可的仪器 优点：提供更多血压信息；改善治疗依从性；无白大衣效应；重复性好 缺点：可能使患者焦虑；患者自行调整治疗,41,家庭自测血压,家庭自测血压 了解患者生活常态下的血压情况 鉴别白大衣性高血压和发现隐蔽性高血压 改善治疗依从性,推荐使用经过国际标准认证的上臂式电子血压计（ESH, BHS, AAMI），逐步淘汰汞柱血压计,42,高血压治疗的误区,凭感觉服药 头晕就服药 不头晕就不服药 担心不良反应、依赖性， 宁愿服用保健品 不看医生，自行购药服药，自行停药 忽视生活方式改变,最使患者和医生头疼的不是治疗高血压无药而是无效 而高血压治疗是否有效的决定因素往往取决于患者和医生 高血压的治疗包括其他危险因素的综合治疗，如抗血小板治 疗、调脂治疗、控制糖尿病以及改善日常生活方式等 只有早期检出高血压，早期预防与治疗，才能保护心脑肾靶 器官，降低心血管事件的发生,结语,Thanks,