病理泌尿系统疾病1-肾小球肾炎-zl课件

,泌尿系统疾病 (1) Diseases of Urinary System,急性肾小球肾炎 Acute glomerulonephritis,赵亮 副教授,南方医科大学病理学系,10名尿毒症患者无钱治病 农村自建透析室,本章内容,肾Kidney 输尿管Ureter 膀胱Bladder 尿道Urethra,泌尿系统的组成,泌尿系统的功能,Excretion：尿、代谢废物及毒物 Regulation：水电解质、酸碱平衡 Incretion：肾素、血管紧张素- 维持血压 促红细胞生成素-造血 VitD3 -钙吸收、骨髓发育,a. 皮质 b. 髓放线 c. 髓质 d. 肾柱 e. 肾乳头 f. 肾小盏,肾的大体结构,肾脏结构,肾脏结构,肾单位(Nephron)：肾的基本结构和功能单位 约100万个/肾,肾小球,肾小管,肾单位,系膜,肾球囊 Bowmans capsule,血管球,内皮细胞,基底膜,壁层上皮,脏层上皮(足) (滤过隙膜）,系膜细胞,系膜基质,滤过膜,肾脏的组成,肾小球结构模式图(横切),肾小球模式图,滤过膜： 肾小球毛细血管壁 内皮细胞 基底膜 脏层上皮细胞 特点：小分子、阳离子物质通透性强 系膜组织: 系膜细胞和系膜基质构成 收缩、吞噬、合成系膜基质和胶原，分泌细胞因子,泌尿系统疾病,1.炎症：肾小球肾炎,肾结核,肾盂肾炎,尿道炎 2.代谢性疾病：糖尿病性肾硬化 3.血管疾病：高血压性肾硬化 4.中毒性疾病：汞中毒，磺胺等药物中毒引起 的急性肾小管坏死 5.尿路阻塞：尿石症、肾盂积水 6.肾肿瘤：肾细胞癌、膀胱乳头状瘤、 膀胱移行细胞癌 7.遗传性疾病：遗传性肾炎 8.先天性畸形：多囊肾、马蹄肾、输尿管瓣膜,概述,肾小球肾炎是一种以肾小球损害为主的变态反应性炎症。 临床表现：蛋白尿、血尿、水肿、高血压等。 分类： 原发性：原发于肾小球的独立疾病 继发性：全身系统性疾病中出现的肾小球病变 如SLE、过敏性紫癜、高血压肾病、 糖尿病肾病等,病因及发病机制,发病机制 (一)循环免疫复合物沉积 (二)原位免疫复合物形成 (三)细胞免疫参与或协同作用 (四)多种炎症介质的作用,抗原+抗体变态反应 型变态反应或免疫复合物沉积性变态反应,（一）循环免疫复合物沉积,相关抗原（非肾小球性抗原） 外源性：感染产物（细菌、病毒）、药物、异种蛋白等 内源性：DNA、肿瘤抗原、甲状腺球蛋白等 致病机制 可溶性Ag Ab循环免疫复合物形成沉积于肾小球引起肾小球损伤(型变态反应)。,影响免疫复合物沉积的因素,复合物分子大小：中等大小（Ag稍多于Ab） 溶解度：中等（ Ag稍多于Ab ） 所携带电荷的种类：正电荷 大量Ag持续存在，复合物不断形成并沉积 其他：肾小球血流动力学、系膜细胞的功能、滤过膜电荷等,免疫复合物沉积部位,取决于复合物的大小和携带的电荷 EC与BM之间：含阴离子复合物不易通过BM BM与足细胞之间：含阳离子复合物易穿过BM 系膜区：含中性电荷复合物,小分子物质 中分子物质 大分子物质,颗粒状荧光,循环免疫复合物,颗粒荧光,（二）原位免疫复合物形成,1）肾小球内所固有的抗原 2）植入性抗原 肾小球基底膜抗原 抗体 系膜、上皮抗原原位Ag-Ab复合物形成 植入性抗原 激活补体肾小球损伤,肾小球性抗原 （1）肾小球基膜抗原抗GBM性肾炎、肺出血肾炎综合征 抗原成分：层粘连蛋白、胶原的链、型胶原3链羧基端的非胶原区（NCI）、蛋白聚糖、巢蛋白等 （2）1整合素等上皮细胞抗原膜性肾小球肾炎 （3）系膜抗原（系膜基质抗原、细胞表面抗原Thy1.1）系膜增生性肾小球肾炎 （4）血管紧张素转换酶抗原抗内皮细胞抗体,肾小球基底膜抗原,连续线形荧光,线性荧光,植入性抗原 非肾小球抗原+肾小球某一固有成分植入性抗原抗体免疫复合物在肾小球内形成肾小球损伤 植入性抗原成分：细菌、病毒和寄生虫等感染产物，药物，免疫球蛋白、带正电荷的蛋白质，聚合IgG,植入性抗原,颗粒状荧光,（三）细胞免疫在肾小球肾炎发生中的作用 致敏T细胞、巨噬细胞产物肾炎发生发展 （四）肾小球肾炎发生中炎症介质的作用 （1）补体的激活 （2）细胞产生炎症介质引起肾小球损伤,1、细胞性成分：,引起肾小球损伤的介质,中性粒,炎细胞,单核细胞,血小板,肾小球固有细胞,激活并释放,血管活性胺、花生四烯酸代谢产物、 氧自由基、蛋白酶、IL、TNF、PDGF,激活并释放,多种炎症介质,如,合成基质成分,系膜细胞,、型胶原、纤连蛋白,如,肾小球基底膜降解、细胞损伤、 肾小球滤过率降低,肾小球硬化性病变,2、可溶性介质：,介导炎细胞 和肾小球固 有细胞的活化,促进纤维蛋白形成,影响肾血管舒缩活动 血细血管通透性改变,补体系统 凝血系统 花生四烯酸代谢产物 多种细胞因子,肾小球损伤,发病机制,肾小球抗原 Antibody+ 原位复合物 植入性抗原 Antibody+Antigen 复合物,损 伤,原位,循环,沉积在系膜区或内皮下或上皮下,抗原抗体复合物肾小球损伤的主要原因,激活炎症 介质系统,1 肾小球细胞增多 系膜细胞、内皮细胞、上皮细胞、炎症细胞 2 基膜增厚和系膜基质增多 3 炎性渗出和坏死 4 玻璃样变和硬化 各种肾小球疾病发展的最终结果 5 肾小管和间质的改变 变性、管型、萎缩、纤维化,基本病理学改变（5点）,系膜细胞 (mesangial cell) 内皮细胞 (endothelial cell) 上皮细胞 (epithelial cell) 中性粒细胞 (neutrophil) 单核细胞和巨噬细胞 (monocyte&macrophage) 淋巴细胞 (lymphocyte),肾小球细胞增多（Hypercellularity）,基底膜本身增厚 内皮下、上皮下及基膜内免疫复合物沉积,基底膜增厚、系膜基质增多,炎性渗出与坏死(exudation&necrosis) 中性粒细胞、纤维素渗出 毛细血管壁纤维素坏死伴血栓形成 玻璃样变和硬化(hyalinization&sclerosis) 均质的嗜酸性物质堆积 肾小球纤维化、硬化 各种肾小球改变的最终结局 肾小管和间质的改变 上皮变性、管型 间质充血水肿、炎细胞浸润, 1 急性弥漫性增生性肾小球肾炎 2 快速进行性(新月体)肾小球肾炎 3 膜性肾小球肾炎 4 微小病变性肾小球肾炎 5 局灶性节段性肾小球硬化 6 膜增生性肾小球肾炎 7 系膜增生性肾小球肾炎 8 IgA肾病 9 慢性肾小球肾炎,病理类型,急性肾炎综合征,慢性肾炎综合征,肾病综合征,无症状性血尿或蛋白尿,快速进行性 肾炎综合征,最常见的一种类型、儿童多见; 主要是由于A族B型溶血性链球菌感染所致; 临床上表现为急性肾炎综合症; 血尿、蛋白尿、浮肿、高血压等症状，预后良好; 主要病变为肾小球内细胞增生 (系膜细胞+内皮细胞),Introduction,Etiology,病原体:A族B型溶血性链球菌中的致肾炎菌株（12、4和1型等） 链球菌感染后肾小球肾炎:感染后1-4周，变态反应性疾病(Post-streptococcal glomerulonephritis),A组B型溶血性链球菌感染 其它病原体（如肺炎链球菌、葡萄球菌等） 免疫复合物（循环或植入？） 沉积上皮下 肾小球损伤 基底膜,Pathogenesis,C3, IgG,Ag + Ab Ag-Ab可溶性复合物 沉积毛细血管内 肾小球损伤 （Ag Ab）补体沉积,Pathogenesis,Macrography,“大红肾”,“蚤咬肾”,大体：大红肾、蚤咬肾 （1）双侧肾弥漫性肿大 （2）色红、表面散在小出血点 （3）切面被膜紧张，散在小出血点 （4）皮质增宽,Macrography,大 红 肾,蚤 咬 肾,Glomerulus： 体积、球内细胞数、球囊腔窄 内皮和系膜细胞增生（即“球大、核多”） 毛细血管狭窄/闭塞/维素样坏死 Renal tubule：变性、管型(蛋白细胞颗粒) Mesenchyma：充血水肿、中性粒、巨噬,Light microscope,Acute diffuse proliferative glomerulonephritis,ADPG,normal,2.肾小管上皮 细胞浊肿，脂肪变性，玻璃样变性，管腔内可见管型。,Light microscope,3. 中性粒细胞浸润,（1）细胞增生及肿胀 （2）基底膜与脏层上皮细胞之间见驼峰状（或小丘状）电子致密物沉积 （3）沉积物处脏层上皮细胞直接贴附于毛细血管基底膜上 （4）中性粒细胞侵蚀内皮细胞，直接贴附于毛细血管基底膜上,Electron microscope,电镜： 基底膜和脏层上皮细胞间有致密物沉积。,Electron microscope,基底膜与脏层上皮之间有驼峰样电子致密物沉积,Electron microscope,Immunofluorescence,IgG和C3沿基底膜和血管系膜区沉积，呈颗粒状,临床病理联系,临床表现：急性肾炎综合征 尿的变化： 血尿 血管损害 蛋白尿 通透性 管型尿 蛋白管内凝集 少尿 毛细血管受压，滤过 水肿 水钠潴留 高血压 水钠潴留,与年龄和病因有关： 大部分 治愈，尤其是儿童 少数 慢性 极少数 快速进行性肾小球肾炎 死亡,结 局, 是一种少见的类型，成年人多见; 起病急，进展快; 蛋白尿、血尿，并迅速出现少尿、无尿、高血压和氮质血症，预后差 病变特点壁层上皮增生，新月体形成（50%） 又称为毛细血管外增生性肾炎,Introduction,发病机制,型：抗GBM性肾炎，约占25%，部分病例出现肺出血肾炎综合征 抗肾小球基底膜病 抗GBM抗体+肾小球BMBM严重损伤新月体形成快速进行性肾衰 抗GBM抗体+肺泡壁BM 肺出血 免疫荧光：IgG和C3呈连续性线性荧光,发病机制示意图,型：免疫复合物介导型，约占25%，可由链球菌感染后肾炎、SLE发展而来 病变特点：免疫复合物存在和大量新月体形成 免疫荧光：颗粒性荧光,发病机制,型：免疫反应缺乏型，约占50% 可能由非免疫性机制或细胞免疫引起 部分病人可检出抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)，与血管炎的发生有关 部分为Wegener肉芽肿病或显微型多动脉炎等系统性血管炎 免疫荧光：阴性,发病机制,型：抗肾小球基底膜抗体和ANCA均阳性 型：抗肾小球基底膜抗体和ANCA均阴性,发病机制,Macrography,大 白 肾,Light microscope,肾小球：肾球囊壁层上皮细胞增生，单核巨噬细胞渗出新月体,环状体球囊闭塞, 毛细血管丛受压 早期：细胞性新月体；晚期：纤维性新月体 肾小管上皮水肿,玻璃样变,管型,萎缩消失 肾间质水肿，炎细胞浸润,后期纤维化,细胞性新月体,细胞性新月体,细胞性新月体,细胞性新月体,纤维性新月体,Electron microscope,Immunofluorescence,基底膜线性荧光（I） 颗粒荧光（II） 无荧光（III）,Immunofluorescence,Immunofluorescence,临床表现：急进性肾小球肾炎 1.基底膜损害通透性增加血尿、蛋白尿 2.新月体形成毛细血管受压、球囊闭塞 肾素增高高血压、水钠潴留浮肿 滤过降低少尿无尿肾功能衰竭,临床病理联系,肺出血肾炎综合症 Goodpasture syndrome,新月体肾炎合并肺出血 抗基底膜抗体与肺泡基底膜发生交叉反应 血液循环中可查出抗基底膜抗体 肾的病理变化同新月体性肾炎 病人出现肾衰及肺大出血,肺出血 & 肾小球肾炎,Goodpasture synd