2014(1)急诊分诊与护理评估 (1)

急诊分诊与 急诊护理评估,宜昌市第一人民医院三峡大学人民医院 许茜,主要内容,1、急诊分诊的概念 2、急诊分诊的作用 3、分诊处的设置 4、急诊分诊方法 5、急诊分诊程序 6、分诊护士资质,目的要求,掌握：急诊分诊常用的分诊方法；病情严重程度分类系统 熟悉：急诊分诊的概念；急诊分诊的作用；急诊分诊的程序 了解：分诊处的设计；急诊常用分诊方法；分诊护士的资质,急诊分诊,急诊分诊是急诊患者救治过程中的第一个重要环节。需要由有经验的急诊科护士根据分诊原则及程序，迅速对所有来诊患者按疾病危险程度进行分诊，对可能有生命危险的患者立即实施抢救。它直接关系到急诊服务的质量、急诊患者的救治速度及患者与家属对医院服务的满意程度。,一、分诊概念,急诊分诊( triage)是指对病情种类和严重程度进行简单、快速的评估与分类，确定就诊的优先次序，使患者因为恰当的原因在恰当的时间、恰当的治疗区获得恰当的治疗与护理的过程，亦称分流( stream)。,含 义：,狭义：是急诊护士根据患者的主诉及主要症状与体征，对疾病的轻重缓急及隶属专科进行初步判断，安排救治顺序与分配专科就诊的一项技术。 广义：是在综合各种因素的基础之上，最大限度地合理利用医疗资源，使最大数量的患者获得及时有效救治的决策过程。,起源与发展,战争的作用 20世纪5060年代 20世纪80年代,二、分诊的作用,1. 安排就诊顺序 2. 病人登记：医疗信息和挂号。 3. 治疗作用 4. 建立公共关系 5. 统计资料的收集与分析,三、分诊区的设置,1、地理位置 在急诊科的明显位置，一般在入口处，有明显标志。病人进入能立刻看到分诊区，分诊护士能清楚看到每位就诊的急诊病人，分诊护士也能清楚看到每位前来的就诊病人，以便主动提供服务。,2物品设置 1）基本评估用物：如体温计、血压计、听诊器、手电筒、压舌板等。 2）办公用物: 如：计算机、电话、病历、记录表格等。 3）病人转运工具 ： 如：轮椅、平车 等。,4）简单伤口急救用物：如：止血带、口咽通气道、无菌辅料等。 5）其他: 如便民设施和备品、科室设置介绍、相关疾病健康教育信息等。,3、人员设置,1）急诊护士 2）职员（文员） 3）护理辅助人员 4）保安人员,四、分诊程序,（一）急诊常用分诊方法 1交通指挥分诊法( traffic director) ：此类分诊方法通常由非医护人员负责。 2现场检查分诊法( spot-check triage)：通常适用于就诊患者人数较少的急诊科。 3综合分诊法（comprehensive triage）： 由急诊科护士根据患者生理、心理、社会等综合需要进行分诊。,（二）病情严重程度分类系统 1、三级分类：危急、紧急和非紧急。 2、四级分类：危急、紧急、次紧急和非紧急。 3、五级分类：危殆、危急、紧急、次紧急和非紧急。 自2000年以后，大部分发达国家和地区已采用五级分类系统。,【三级分类】,级-危急( emergent),是指危及患者生命或肢体的急重症，如不立即抢救与治疗，患者将失去生命、肢体或视力。例如：心搏呼吸骤停、剧烈胸痛疑为急性心肌梗死等，如应用颜色标识为红色。,级-紧急( urgent),患者病情紧急，但可能不严重，如不尽快治疗仍存在生命危险。例如：高热（体温40）、腹痛但生命体征平稳等。如应用颜色标识为黄色。,级-非紧急(nonurgent),患者常患有一般急症或轻度不适，需要常规处理，无生命危险可等待就诊。例如：上呼吸道感染、皮疹等。如应用颜色标识为绿色。,【五级分类】,级-危殆( critical),生命体征极不稳定，如得不到紧急救治，有生命危险。须立即将患者送到抢救室进行抢救与治疗。例如：心搏呼吸骤停、严重创伤多发伤伴大出血或低血容量性休克等。如应用颜色标识为红色。,【五级分类】,级-危急( emergent),随时可能出现生命危险，生命体征临界正常值，但可能迅速发生变化。需要立即将患者送到抢救区域，在15分钟之内给子紧急处理与严密观察。例如：胸痛怀疑急性心肌梗死、外科危重急腹症、严重创伤或骨折、中度呼吸困难、慢性阻塞性肺疾病患者SpO2 85%90%、心律失常（P140次分或50次分）、收缩压90mmHg伴有代偿症状（心率120次分，皮肤湿冷）等。如应用颜色标识为橙色。,【五级分类】,级-紧急( urgent),病情有潜在加重的危险，但生命体征稳定，必要时需要给予及时诊治。可暂时等候就诊，等待时间不超过30分钟。例如：闭合性骨折、轻度气促、无慢性阻塞性肺疾病患者SpO2 90% 95%、高血压（血压220/120mmHg伴头晕、头痛）、发热伴寒战、急性尿潴留等。如应用颜色标识为黄色。,【五级分类】,级-次紧急( semiurgent),急性发病但病情、生命体征稳定，预计没有严重并发症，可等待就诊，必要时给予治疗，患者等待时间以不超过2小时为宜。例如：轻度呼吸困难（SpO2正常，呼吸频率20次分）、无症状的高血压、非严重的骨折脱位、呕吐腹泻（无脱水）、严重扭伤、持续发热（5天）等。如应用颜色标识为绿色。,【五级分类】,-非紧急(nonurgent),轻症，病情、生命体征稳定，预计病情不会加重，可安排患者在急诊候诊区等候，但等候时间以不超过4小时为宜，必要时给予治疗。病情允许亦可介绍患者到普通门诊就诊。例如：失眠、便秘、皮疹、尿路感染等。如应用颜色标识为蓝色。,五级分类分诊要求分诊护士具备急诊工作相关的资历、专科知识以及问诊、体检、沟通技能。急诊科要定期对分诊护士进行分诊相关规定等方面的培训、评价和考核。同时加强对外宣传分诊制度。,注 意 ！,（三）分诊程序 应及时而简洁，包括：分诊问诊、测量生命体征、分诊分流、分诊护理和分诊记录。 1分诊问诊 首先要热情问候来诊患者和家属，主动介绍自己，询问患者不适，目的是了解患者就诊的原因。可应用以下模式进行问诊：,P相关病史,s症状与体征,L 最后进食时间、月经史,E 围绕患病前后情况，询问,A 过敏史,M 用药情况,问诊模式,SAMPLE询问病史,C 不适特点,O发病时间,A 加重因素,R 缓解因素,L 部位,D 持续时间,问诊模式,OLDCART评估各种不适症状,T 来诊前治疗,S疼痛的程度,P疼痛发生的诱因,T 疼痛时间,Q疼痛的性质,R 有无放射放射部位,问诊模式,PQRST疼痛评估,2测量生命体征 问诊时同时测量生命体征，作为就诊的基本资料，包括血压、脉搏、体温、呼吸、血氧饱和度、格拉斯哥昏迷指数评分等。如果发现生命体征不稳定或不正常，应立刻将患者送往抢救室。,3分诊分流 根据患者的主观和客观的数据，进行简单的医疗体检，然后进行分诊分类和分科，按照分诊分类结果，安排患者就诊或候诊。,4分诊护理 在日常工作中，分诊之后应引导一般急诊患者到相关科室就诊，按患者所需给予适当的处理和帮助。有需要时，再次分诊分类。对病情复杂难以确定科别者，按首诊负责制处理。危重患者应由分诊护士先送人抢救室进行抢救，之后再办理就诊手续。任何需要紧急处理的危重患者，分诊护士都必须及时通知医生和护士，必要时配合抢救护士酌情予以急救处理，如CPR、吸氧、心电监护、建立静脉通道等。,5分诊记录 不同的医疗单位可能有不同的记录要求和格式，如应用计算机或纸质病历。但分诊记录的基本要求是清晰而简单。基本记录内容包括：患者到达急诊的日期与时间、分诊时间、患者年龄与性别、生命体征、病情严重程度分级、过敏史、分诊护士签名等。,亦可根据SOAPIE格式进行记录： S ：为主观数据评估，应简单； 0 ：客观数据评估，为快速重点体检； A ：为数据分析，包括病情严重程度分级； P ：护理计划； I ：实施分诊时所提供的护理，包括诊断性检查、现场救治措施、或启动的感染控制措施； E ：评价或再评估，记录对救治措施的任何反应或病情变化情况。,注 意 ！ 初次评估中，全面评估患者的整体情况，如出现气道、呼吸、脉搏不稳定、不清醒，须立刻送往抢救室抢救，实行先抢救后补办手续的原则。 不是每一名患者都必须经过分诊处，才可进入抢救室。如严重创伤或生命危在旦夕，事前已由相关救援单位（如院前急救“120”）通知急诊科，即可不经过分诊处，直接送入抢救室。,保证分诊准确，定期评价急诊分诊系统，合理利用急诊科资源。定期评价急诊分诊系统和对分诊护士进行考核与培训非常重要。 如有分诊错误，应按首诊负责制处理，即首诊医生先看再转诊或会诊，分诊护士应做好会诊、转科协调工作。, 遇成批伤员时，应立即报告上级及有关部门，同时按所在医疗单位规定进行快速检伤、分类、分流处理。 遇患有或疑似传染病患者，应按规定将其安排到隔离室就诊。, 遇身份不明的患者，应先予分诊处理，同时按所在医疗单位规定进行登记、报告，并做好保护工作。神志不清者，应由两名以上工作人员清点其随身所带的钱物，签名后上交负责部门保存，待患者清醒或家属到来后归还。,五、分诊护士的资质,分诊护士是急诊科的重要成员之一，扮演着“守门员把关员”的角色。 急诊分诊工作是一项要求高，工作量大，工作节奏快，具有一定压力而又责任重大的急诊专科护理工作，并不是所有的急诊护士都能胜任。, 接受急诊分诊系统的培训，且至少具有一定的急诊临床护理工作经验； 善于沟通，具有良好的沟通技巧； 具有良好的心理素质； 决策果断，应变能力强； 善于提问；,【急诊分诊护士基本要求】, 拥有丰富的急诊常见疾病、相关的人体解剖、病理和生理知识； 熟练掌握和应用护理评估技能评估患者； 掌握疾病控制和感染预防的相关知识； 善于学习，能够不断提高急诊分诊水平； 掌握急诊相关的法律医学知识；并具有较强的急救能力。,急诊护理评估,目的要求,掌握初级评估的目的及评估内容。 了解次级评估的问诊、生命体征和重点评估。,概 念：,急诊护理评估，亦称急诊患者评估（patient assessment），是常规收集患者主观和客观信息的过程。系统的急诊护理评估方法对立即识别危及生命的状况、判断疾病或损伤的症状以及决定就诊救治级别至关重要。 急诊护理最初评估（initial assessment）分为两个阶段：初级评估（primary assessment）和次级评估（secondary assessment。,一、初级评估,初级评估的主要目的是快速识别有生命危险需要立即抢救的患者，评估内容包括：气道及颈椎、呼吸功能、循环功能、神志状况和暴露患者，可简单记忆为 ABC-DE。,二、 次级评估,次级评估的目的是识别疾病与损伤的指征，评估内容包括：问诊、测量生命体征和重点评估。可以同时进行，在35分钟内完成分诊级别的确定。,重点评估,重点评估内容主要是采集病史和“从头到足” （head to toe assessment）的系统检查。 不同的病变可能具有相同的症状，分诊护士需要结合患者主诉和生命体征与检查所见，必要时应用其他检查结果，进行综合分析和判断。分诊问诊的目的是为了判断疾病的严重程度，而不是为了诊断，明确这一点非常重要。病情变化或有疑问时应重新评估和分诊。,评估内容包括： 精神状态：清醒不清醒、混乱、不合作、有敌意、昏睡、歇斯底里； 说话能力：有条理没有条理、文静、不流利、不清楚、哭泣； 行为：有暴力倾向、自杀、伤人、自闭、抑郁、躁狂、强制性重复、自大； 外表：清洁、不修边幅、衣着不恰当。,1. 精 神,检查头、面和颈部是否对称，有无损伤。评估意识状况（AVPU法）、格拉斯哥昏迷分级评分( GCS)，失去知觉时，事后记忆如何，注意有无四肢无力、头痛（发怍频率、程度和形式）、头晕、恶心、呕吐、步态（稳定不稳定）、血肿（位置、大小）等。,2. 脑,评估内容包括： 眼：观察瞳孔大小和对光反射是否受影响、瞳孔内有无出血