静脉β受体阻滞剂专家共识课件
,静脉受体阻滞剂临床规范化应用 中国专家共识简介,东南大学附属中大医院急诊科 徐昌盛教授,共识制定，势在必行,口服受体阻滞剂已经有了比较成熟的经验。然而，应用静脉注射受体阻滞剂在认识和临床应用上还存在误区 临床医生对该类药物机制的理解，担心应用中药物可能引发心脏泵功能抑制和增加气道阻力 国内外学者们在临床研究和应用中又取得了良好的治疗效果 静脉受体阻滞剂的适应症、禁忌症、注意事项等临床使用存在困惑,静脉受体阻滞剂临床规范化应用中国专家共识制定，势在必行,共识内容&编写专家, 受体阻滞剂在心血管事件链的每个阶段 都能发挥有效的治疗作用,心梗,心肌重塑,左室扩张,CHF,心脏疾病 终末期,死亡,受体阻滞剂在高血压、冠心病、心力 衰竭(HF）、心律失常等领域中已成为 应用最广泛的心血管疾病药物之一,危险因素,动脉粥样硬 化和LVH,受体阻滞剂药理机制和实践,药理作用特点,临床证据 口服受体阻滞剂药物证据较多，而静脉药物的证据相对匮乏,抑制交感神经系统，减慢心率、减少心律失常的发生，降低心肌收缩力，改善心肌舒张性，改善冠状动脉血流分布，降低体循环血压等,在紧急情况下，静脉输注受体阻滞剂，药物快速起效、便于调节，可精确控制心率、血压等,临床6大应用篇,1.快速性心律失常,心房颤动/心房扑动时的心室率急性期控制,可考虑优先静脉应用受体阻滞剂的情况？ 不伴心力衰竭、低血压或预激综合征的房颤患者 急性冠脉综合征合并房颤，血流动力学稳定、无明显心力衰竭、无支气管痉挛患者患者 射血分数正常的心力衰竭合并房颤的患者 心脏术后/非心脏手术房颤伴快速心室率者,静脉受体阻滞剂在室上性心动过速的应用,静脉受体阻滞剂可用于终止房室结折返性心动过速、房室折返性心动过速（房室结前传型） 即使静脉阻滞剂未能终止室上性心动过速，也可减慢心室率，此后再行刺激迷走的方法能有助于终止室上性心动过速 受体阻滞剂还可用于不明确的室上性心律失常的鉴别诊断。通过减慢房室传导，有助于与房性心动过速鉴别。,2015+ACCAHAHRS指南：成人室上性心动过速患者的管理,室上性心动过速治疗指南推荐,静脉体阻滞剂在持续单形性室速的应用,持续单形性室速,静脉体阻滞剂在多形性室速的应用,部分获得性QT间期延长合并TdP的患者，临时起搏基础上可考虑受体阻滞剂和/或利多卡因治疗 先天性QT间期延长伴尖端扭转性室速， 受体阻滞剂作为首选药物,纠正诱因,电复律,受体 阻滞剂,24h内自发的室速/室颤3次，并需要紧急治疗的临床症候群,每一次有血流动力学障碍的 室颤/室速发作进行电复律,可提高患者短期预后； 减少电风暴的复发；,如血运重建、补钾、 维持酸碱平衡等， 并加强病因治疗,联合 其他药物,-受体阻滞剂同胺碘酮 联用可提高电风暴患者 心律稳定性,EHRA/HRS/APHRS expert consensus on ventricular arrhythmias 2014,室性心动过速/心室颤动(室颤)风暴,交感神经激活，高度兴奋、甚至交感风暴时，抗心律失常药物的作用可能被完全或部分逆转 抗交感风暴作用： 部分是受体阻滞剂本身的药理作用 部分是受体阻滞剂降低交感神经兴奋性水平后，抗心律失常药物被逆转的作用得到恢复并再次起效,受体阻滞剂的抗电风暴作用,心律失常小结,静脉应用受体阻滞剂控制心房颤动/心房扑动的心室率证据充分，疗效好，欧美房颤指南将其列为控制心室率的首选药物； 终止室上性心动过速、室性心动过速的证据相对少，但欧美相关心律失常指南中均有推荐； 预防和减少室性心动过速/心室颤动的反复发作（电风暴）疗效确切，欧美指南推荐应用。,2.急性冠脉综合征(ACS),急性冠状动脉综合征,ACS早期静脉注射受体阻滞剂治疗患者获益,受体阻滞剂降低心率和心室壁张力，减少心肌氧耗，促心肌血液重新分布，改善心肌电不稳定状况，减少室颤等恶性室性心律失常的发生,静脉体阻滞剂在ACS临床应用及注意事项,临床应用： 缺血发作的证据，症状和心电图改变，和/或血压明显较基础血压升高，和/或窦性心率明显增快或有块心室率房颤/房扑、室性心律失常 注意事项： Killip III级、年龄70岁、基础收缩压110 mmHg、伴低心排出量状态(如末梢循环灌注不良)，以及二、三度房室传导阻滞，原则上不宜应用。 对伴有严重慢性阻塞性肺病或哮喘、基础心率60 次/分的患者，须慎用 采用适当的给药剂量和速度，使患者在获益的同时确保安全,可以从小剂量滴定开始，根据患者的血压和心率的变化来调整药物的剂量,3.急性失代偿心力衰竭,中外指南对静脉注射受体阻滞剂的推荐情况,ESC指南指出，急性心力衰竭时可非常慎重的使用静脉注射-受体阻滞剂(IIb)，但如果有进行性心肌缺血和心动过速可考虑使用 中国指南指出，因心肌缺血诱发的ADHF，符合血压增高、心率增快、有心肌缺血证据条件的患者，可在基础治疗上积极应用受体阻滞剂。,综合治疗基础上，使用静脉-受体阻滞剂将是安全有效的,缺血性心力衰竭患者应用静脉注射、接着口服卡维地洛，显著改善血流动力学情况和症状 早期应用-受体阻滞剂，显著降低近期和180天全因死亡 ADHF时，及时应用静脉-受体阻滞剂能降低心率，改善心室顺应性，降低心肌耗氧，改善冠状动脉血流，降低心律失常的发生 当ADHF合并快速房颤和房扑时，可采用静脉注射短效-受体阻滞剂作为一线治疗,4.高血压急症,选用作用强、起效快、维持时间短、剂量易调节的静脉受体阻滞剂，如艾司洛尔,2.高血压脑病,拉贝洛尔是重度先兆子痫与子痫的首选降压药,4.重度先兆子痫与子痫,应用起效快，作用时间短、剂量易调节的静脉受体阻滞剂更具有优势,3.围手术期高血压,高血压急症时静脉受体阻滞剂临床应用,首选静脉受体阻滞剂，如艾司洛尔或拉贝洛尔,1.主动脉夹层,首选静脉受体阻滞剂，以尽快控制血压及心率，降低心肌耗氧量,5.高血压合并卒中,5.围术期综合应用,预防气管插管引起 的心血管反应,防治气管插管、拔管引起的心血管反应及麻醉术中的应用,气管拔管,气管插管,预防气管拔管引起 的心血管反应 拮抗阿托品等药物增加心率的反应,麻醉术中应用,控制术中血流动力学的过度改变 肾上腺素和垂体后叶素等药物,冠心病病人心脏手术和非心脏手术中的应用,围手术期受体阻滞剂使用包括： 长期服用受体阻滞剂的患者可继续服用（I，B） 跟据术后情况使用受体阻滞剂是合理的（IIa，B） 心肌缺血中高危、有3 项危险因素、有长期使用受体阻滞剂适应症的患者，围手术期可以考虑开始服用受体阻滞剂（IIb，C） 提前评价安全性和耐受性是合理的，不推荐手术当天开始使用（III，B）,术前：口服 受体阻滞剂 术中：心率超过100次/分, 可静脉注射艾司洛尔, 必要时持续静脉输入一旦出现甲状腺危象可与其他降心率药物合用,术前：与受体阻滞剂应用控制高血压，纠正心律失常 术中：血压超过基础血压1/3或达到200g、心率100次分，除分析、排除诱发原因外可静脉注射艾司洛尔，心率控制在100次分以内为目标,若无禁忌症，通常应用受体阻滞剂治疗手术后房颤 所有冠状动脉旁路移植术（CABG）患者均应在围术期使用受体阻滞剂以预防术后房颤,嗜铬细胞瘤,围术期房颤的防治,甲亢及甲状腺危象,围手术期特殊情况下的应用,6.严重脓毒症/ 脓毒性休克,2014年中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南,2014年中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南指出，如果充足的液体复苏后CO不低，心率较快可考虑使用短效受体阻滞剂(UG). 明确推荐使用艾司洛尔,艾司洛尔改善脓毒症患者的28天生存率,Morelli A，et al. JAMA. 2013 Oct 23;310(16):1683-91.,临床应用建议：,应用方法及剂量：艾司洛尔起始剂量给予25mg/hr，每20分钟调整1次剂量，以50mg/hr剂量递增，或根据临床医师经验逐渐增加剂量，24hr内将心率控制在目标范围内，后以维持剂量应用到患者转出ICU或者死亡为止 注意事项：艾司洛尔最大应用剂量2000mg/hr,展望,在心律失常、急性冠脉综合征、心力衰竭、高血压急症、围术期的综合应用、严重脓毒症/脓毒性休克等临床工作中需严格掌握适应症和禁忌症 选择正确使用时间和使用方法，密切观察病情变化调整用药剂量,期待发表,1,2,共识核心内容,艾司洛尔在心脏急重症中的研究证据,由红细胞溶质中的脂酶代谢，不受肝肾功能的影响 起效快：静注后1分钟开始起效，经适当的负荷量（0.5mg/kg），继以0.050.3mg/kg/min的剂量静点，5分钟内即可达到稳态血药浓度 超短效：分布半衰期2分钟，清除半衰期仅9分钟，终止滴注后10分钟，受体阻滞作用恢复50%，20分钟作用消失，30分钟血流动力学效应恢复正常 艾司洛尔起效快、作用时间短，通过调整维持量可以达到预期的效果，尤其适用于急重症特别是心血管急症患者 艾司洛尔可作为受体阻滞剂”探针”用于急重症的治疗,American Heat Journal 1986-112:498,艾司洛尔的药代动力学,超短效受体阻滞剂的优势,-受体阻滞剂是ACS治疗中的重要药物。早期使用起效快的-受体阻滞剂有利于心绞痛的早期缓解，降低发生AMI和猝死的危险，改善患者预后 但ACS患者的血液动力学相对不稳定，究竟何时开始使用-受体阻滞剂，有时医生很难判断，艾司洛尔由于起效和药效消失均快，可将其作为-受体阻滞剂的探针 在临床判定血液动力学相对稳定的ACS患者使用。如果效果满意、耐受性好，可逐渐过渡到口服-受体阻滞剂。如出现不良反应，及时停药，不良反应可很快消失,急性ST段抬高心肌梗死患者静脉持续应用艾司洛尔抑制交感活性的随机对照研究,BEAT-AMI研究,Er F, et al. J Am Coll Cardiol Intv. 2016, 9:23140,前瞻性、随机、单盲临床研究,心率是反应交感神经活性的指标，研究表明心率快的AMI患者预后不良，但在AMI患者中尚未见到以心率为治疗目标的报道 本研究旨在评估艾司洛尔诱导的强化交感抑制（降低心率）能否减轻早期行PCI术STEMI患者的心肌损伤,BEAT-AMI研究概况,心率,目标心率为 60bpm,共纳入101例患者，均为症状发作6小时内行PCI的ST抬高急性心肌梗死患者，心功能为I、II级，心率60bpm，平均动脉压65mmHg，从导管室到ICU 60分钟内启动艾司洛尔或安慰剂治疗，目标心率为 60bpm 主要终点为心肌损伤和预后替代指标：48小时肌钙蛋白T释放的最大变化量（肌钙蛋白T峰值-基线值） 二级终点为48小时CK、CK-MB、NT-proBNP浓度，48小时、6周和6个月时超声测量的左室射血分数、6分钟最大步行距离、生活质量评分，安全性终点为心源性休克、症状性心动过缓和低血压、心绞痛再发、再次造影和靶血管血运重建、再入院、脑损害和死亡,BEAT-AMI研究方法,肌钙蛋白T,CK-MB,艾司洛尔组肌钙蛋白T和 CK-MB显著减低,6周时艾司洛尔组LVEF明显高于对照组（62.5±8.8% vs 58.6±9.3%, (p0.035)，6周和6个月时6分钟最大步行距离艾司洛尔组明显高于对照组,心率：艾司洛尔组79.5±14.7vs 68.4± 9.0 bpm；对照组 79.4±14.6 vs 73.8 bpm,心率是肌钙蛋白T升高的独立危险因素,心率降低1次，可降低肌钙蛋白T 2%,安全性终点,死亡 室速 房颤 心动过缓 心源性休克 再梗,结 论,这是第一个在STEMI患者中以心率为治疗目标的研究，艾司洛尔治疗显著降低STEMI患者心肌损伤替代指标肌钙蛋白T、CK、CK-MB和NT-proBNP水平，具有心肌保护作用 在急性ST抬高PCI的患者，早期应用艾司洛尔抑制交感神经活性降低心率
