透析病人心衰护理查房课件

2019/4/20,血液净化中心,1,护理查房,血液净化中心,2019/4/20,血液净化中心,2,目录,护理问题及措施,健康教育,2019/4/20,血液净化中心,3,患者的基本情况,姓名：席光元。男，67岁，慢性肾功能不全，于2014年4月 12日起在我科室行规律门诊透析治疗，3次/周，通路为右手内瘘，低分子抗凝，目前干体重68Kg。 2017年2月4日步行入院。以慢性肾功能不全，高血压性肾病，上消化道出血，冠心病收入我科。,1,1,1,2019/4/20,血液净化中心,4,1：掌握护理问诊及护理查体的步骤流 程。 2：护士能够根据病人主诉及体征正确拟定护理问题，提出相关护理措施。,查房目的,1,1,2019/4/20,血液净化中心,5,病人病情,主诉：患者已维持性血透3年余，呕血3小时入院。 现病史：患者3年余前因头昏、心前区不适及双下肢浮肿在我院心血管内科住院治疗，入院后查肾功能肌酐升高，诊断慢性肾功能不全尿毒症期并转人我科继续治疗，经予以适当增加血液透析频率、并 辅以血液滤过、血液灌流提高透析充分性，控制血压、改善贫血等治疗。,2,2019/4/20,血液净化中心,6,病人病情,症状缓解出院。3小时前患者进食油腻及高蛋白食物量较多，上床后出现呕血就诊入我科。 既往史：既往有“高血压”病史10余年，未规律服药及监测血压，否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，否认“糖尿病”等病史，否认外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种随当地进行。 个人史：出生地衡阳市，现居住于衡阳市，无疫区居住史，无冶游史，无疫水、疫源接触史，无放射物、毒物接触史，无毒品接触史，无吸烟史，无饮酒史。已婚，配偶体健。 家族史:父母均亡，死因不详，家族中无传染病及遗传病史。 ;,2019/4/20,血液净化中心,7,护理查体,生命体征 体温：36.5、呼吸:22次/分 脉搏：88次/分 血压： 200/100mmHg. 发育正常、营养中等、自动体位。面容无特殊、表情自然 神志清晰、对答如流，查体合作。 心前区无异常隆起和搏动，心尖搏动于第五肋间左侧锁骨 中线处，无震颤、抬举性搏动及心包摩擦感，心界扩大， 心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。,2019/4/20,血液净化中心,8,血常规：白细胞6.19×109/L，红细胞2.85×1012/L,血生化示尿素氮27.2mmoL/L 上升、肌酐621.0vmol/L,血红蛋白76g/L,幽门 螺旋杆菌抗体检测阳性，部分凝血活酶时间45.0上升，凝血酶时间15.5上升，心电图： T波改变，心肌缺血。胸部CT，双肺感染，双侧胸腔积液。 3 *,辅助检查,2019/4/20,血液净化中心,9,诊疗情况,按肾病中医科常规护理，一级护理。禁食，家属24小时陪护避免意外。给予无肝素血液透析，奥美拉唑抑酸，生长抑素止血，输血，重组人促红素纠正贫血，硝苯地平 缓稀片控制血压，补充能量，复方a酮酸片补充营养，骨化三醇防治肾性骨病等治疗。予以胸腔穿刺术，胸水外观黄色透明，李凡他实验阴性，红细胞10×106/L，白细胞54×106/L。,2019/4/20,血液净化中心,10,护理,护理诊断：水肿：与慢性肾衰有关。 依据：肾衰竭，双下肢水肿。 目标：病人维持正常体液平衡，达到干体重。 措施：维持有效的循环容量，避免体液过多。控制水，盐摄入量、控制体重要以吃好、喝少为原则、每次血透前，要做好评估,2019/4/20,血液净化中心,11,概念及分类,正确设置超率量，充分透析。 评价：患者双下肢明显好转。 护理诊断2：营养失调。对于长期维持性血透患者营养状态的评估和预防患者营养不良非常重要。 依据：患者血红蛋白75g/L、白蛋白30.3g/L。 目标：维持血透患者正常生活质量，减少并发症的发生。 措施：宣教、管好嘴、迈开退。,2019/4/20,血液净化中心,12,护理,患者应该掌握正确的饮食知识：低钾、低磷、低钠、低脂、高蛋白饮食。适当的运动对控制甘油三酯、胆固醇、血糖有帮助。 评价：病人干体重是否维持或增加。 护理诊断：贫血，与上消化道出血有关。 依据：红细胞2.85×1012/L，血红蛋白92g/L. 目标：纠正贫血。 措施：正确使用促红细胞素，正确使用肝素,护理,防止出血；避免透析器残留；计划性抽血化验；纠正营养不良；及时补充叶酸；铁剂等；充分透析；及时纠正及治疗继发性甲状旁腺功能亢进；避免使用含铝制剂。 评价：检验结果上升。,2019/4/20,血液净化中心,14,3.积极控制高血压 高血压也是维持性血液透患者的常见并发症之一，其主要原因是水钠潴留，透析不充分，肾素-血管紧张素系统激活及服用降压药相对不足等。患者血压长期处于较高水平，心脏负荷增加，易诱发急性心力衰竭。目前认为控制血压是降低慢性肾病患者心血管危险的最重要得措施。 4.及时纠正肾性贫血 肾性贫血主要是促红细胞生成素生成减少，缺乏铁及血液丢失所致，它可增加心脏负担，如果长期处于贫血状态亦可导致心衰的发生。在透析护理中，要尽量避免溶血，血液透析温度小于38°C，透析结束时使用盐水回血要干净，尽量减少管路及透析器中血液丢失。另外促红细胞生成素是目前治疗肾性贫血的最有效的方法之一，可减少因反复输血对患者造成的血液性传播疾病。,2019/4/20,血液净化中心,15,5.饮食的护理 指导患者正确饮食，对无尿并水肿高血压患者，钠小于3g/d，钾小于2.5g/d，避免进食蛋黄、动物内脏、坚果等高磷食物，含钾高的食物避免进食或切片煮过后，弃水再食，食用优质蛋白，同时养成良好的排便习惯，对于调节体重和排毒非常重要，积极做好透析患者的饮食指导，保持血红蛋白在110120g/L之间和控制钙磷水平对降低透析患者心血管风险十分重要。 6.加强透析的充分性 透析血流200250ml/L,使用膜面积大的透析器，增加透析次数,2019/4/20,血液净化中心,16,心律失常,1.症状 症状与心律失常产生的部位、速度、频率等有关，表现多种多样，轻者表现为心悸、胸闷，重者可引起心脏泵功能障碍而发生头晕，黑蒙，乏力，心绞痛症状，甚至猝死。 2.体征 与心律失常的类型有关，比如出现心动过速或过缓，心律不齐，第一心音强弱不等 心律失常的发生主要与心脏的基础病变有关系，因此主要的是治疗心脏的病变。,2019/4/20,血液净化中心,17,感染,由于透析患者的免疫功能差，机体的抵抗力低下，易并发个系统的感染，特别是皮肤感染。因此应告知患者注意保持皮肤的清洁，若皮肤有痒的症状时，可用温湿毛巾清洁皮肤，可以缓解皮肤瘙痒的症状， 对于护理人员而言，要严格无菌操作，规范操作流程，做好对病人的宣教。,2019/4/20,血液净化中心,18,高钾,人体血钾的正常浓度为3.55.5mmol/L 原因 （1）钾摄入过多 （2）透析不充分 （3）机体分解亢进 感染等因素 （4）输入库存血 （5）药物影响 中药 （6）出血,2019/4/20,血液净化中心,19,处理 （1）加强患者饮食方面的知道，降低钾的摄入量。 （2）使用特殊透析液透析治疗 无钾透析液,2019/4/20,血液净化中心,20,健康教育,1,心理指导 1、尿毒症患者依赖血液透析生存，需要亲人及医护人员的关心和支持，使患者在心理上受到积极的鼓励，加强自我管理和预防保健，提高生活质量，增强信心和勇气，实现自我价值。 2、帮助患者了解疾病的含义及充分透析的长期性和必要性，按时规律透析，可以适当的身体锻炼，按时服药，定期复查相关化验，了解病情变化。坚持在家里自我测量血压每天23次，检查下肢及足踝部是否有水肿，称量体重并做好记录，及时和主管医生沟通,2019/4/20,血液净化中心,21,健康教育,饮食指导： 1、蛋白质：选用优质蛋白（动物蛋白），每周2次透析患者蛋白质摄入量按每天每公斤体重1.01.2 克计算，每周3次透析患者按每天每公斤体重1.21.5 克计算。限制蛋黄（含磷较高）摄入，少吃海鲜、动物内脏。 2、限钠盐：钠盐每天摄入12克，可以减少口渴的发生，低钠盐含钾较高。 3、限钾盐：每天摄入12克，忌食：香蕉、柑桔、香菇、花生、葡萄等。,2019/4/20,血液净化中心,22,健康教育,4、限磷补钙：限制磷的摄入，但不宜盲目补钙，防止血钙过高。 5、控制液体入量：每天总进液体量（包括：水、牛奶、豆浆、汤、固体中的水分）限制在1000毫升，每天体重增加最好保持在1公斤以内，且两次透析之间体重的增加应控制在22.5公斤为宜，即最多不超过干体重的4%。体重增加过多会增加心、脑血管发生意外的概率。,2019/4/20,血液净化中心,23,健康教育,血管通路的保护 内瘘手术后护理 （1）手臂应抬高，躺下时应将内瘘侧肢体垫高至与水平线成约30度角，若站立或坐姿，手臂应弯曲抬高至胸前，并避免该肢体受压，包扎不要过紧，保持血流通畅，减轻水肿。每天触摸及耳听内瘘部位45次，是否有震颤，如发现血管呈索状、无震颤及杂音，应尽早就医。 （2）观察手术切口是否有出血、渗液、水肿，防止感染。,2019/4/20,血液净化中心,24,（3）术后第二天开始活动手术肢体的手指，以后逐渐增加手指的运动量，再过渡到活动手腕。术后约1014天拆线，拆线后可做握拳运动或手握健身球运动，建议每天做34次，每次约15分钟。 （4）内瘘侧手臂不要穿袖子过紧的衣服，可装拉链。睡眠时避免侧卧于造瘘手臂侧的肢体，不可测量血压、抽血、输液、提重物、挂包、戴手表、过紧的护腕等。 （5）每天23次先用热毛巾湿敷内瘘侧手臂，再涂喜疗妥药膏，轻轻按摸,2019/4/20,血液净化中心,25,内瘘日常护理 （1）血透前、血透结束24小时后，用热毛巾清洗、湿敷内瘘和静脉穿刺处每天23次，然后涂喜疗妥药膏且按摩510分钟，如果有条件，可用频谱治疗仪红外线照射2030分钟。 （2）如有血管瘤，可用弹力绷带保护，避免碰撞，每次血透前清洁皮肤。 （3）使用内瘘透析后，让护士绑上弹性绷带，以内瘘不出血为原则，保证内瘘通畅，扪及内瘘搏动及震颤，自我感觉松紧舒适。每隔20分钟放松一下绷带，2小时后将绷带完全放松（时间长短因人而异）。,2019/4/20,血液净化中心,26,（4）使用内瘘透析结束当日，保持针眼处干燥，避免接触到水，以防感染。如果穿刺处发生血肿，可压迫止血或用冰袋冷敷，24小时以后可热敷，并涂擦喜疗妥消肿，内瘘处如有硬结，可每日用喜疗妥涂擦按摩，2次/天，每次15分钟。 （5）养成自我检查动静脉内瘘是否通畅的习惯，建议每天3次，至少早、晚各1次，具体方法：将23个手指放在动静脉内瘘上面，判定内瘘是否通畅，通畅的内瘘触摸时有血管震颤感，用耳朵能听到血管杂音。如果发现血管震颤音减弱或消失，应尽快与主管医生联,2019/4/20,血液净化中心,27,小结,谢谢聆听！,