血气分析病例课件

临 床 技 能 训 练,血 气 分 析 病例实战,陈 作 雷,青岛大学医学院附属医院麻醉科,第二十章 急诊危重症监护 ：何庆,二个规律、三个推论,规律1：HCO3- 、PaCO2代偿的同向性和极限性 同向性：机体通过缓冲系统、呼吸和肾调节以维持血液和组织液pH于7.4±0.05（ HCO3-/PaCO2 = 20/1 ）的生理目标 极限性：HCO3-原发变化，PaCO2继发代偿极限为10-55mmHg；PaCO2原发变化，HCO3-继发代偿极限为 1245mmol/L。 规律2：原发失衡的变化 代偿变化 推论1 ：HCO3-/ PaCO2相反变化必有混合性酸碱失衡 推论2：超出代偿极限必有混合性酸碱失衡，或HCO3-/PaCO2明显异常而PH正常常有混合性酸碱失衡 推论3：原发失衡的变化决定PH偏向,第二十章 急诊危重症监护 ：何庆,病例一,22岁的男性糖尿病患者因上呼吸道感染就诊。 血气结果如下： pH 7.19 ， PaO2 102 mmHg PaCO2 15 mmHg ， HCO3- 6 mmol/L， CL- 94mmol/L，Na+ 128mmol/L K+ 5.9mmol/L BG 324 mg/dl,第二十章 急诊危重症监护 ：何庆,问 题,血气数值的内在一致性 ？ 是否存在碱血症或酸血症？ 呼吸障碍是原发的吗？ 对代谢性酸中毒的代偿是否适当？ 如果病人存在代谢性酸中毒，是高氯型代酸还是高AG代酸？ 是否存在另外一种酸碱紊乱（代碱）？ 什么是AG？ 此病人AG增加的原因是什么？,第二十章 急诊危重症监护 ：何庆,第一步 内在一致性？,根据 Henderseon-Hasselbach 公式评估血气数值的内在一致性： H+ = 24×PaCO2/HCO3- ; 如果 pH 和 H+ 数值不一致, 该血气结果可能是错误的; 此例病人：H+ = 24×15/6 =60 数据内在一致，数据可靠！,第二十章 急诊危重症监护 ：何庆,第二步 酸血症/碱血症？,是否存在酸血症或碱血症 ？ pH 7.45 碱血症； 记住：即使pH值在正常范围（7.357.45），也可能存在酸中毒或碱中毒； 通常这就是原发异常； 需要核对PaCO2, HCO3- ,和AG； 此例病人： pH = 7.19 7.35 酸血症;,第二十章 急诊危重症监护 ：何庆,第三步 原发因素？（呼吸/代谢）,是否存在呼吸或代谢紊乱？pH值改变的方向与PaCO2改变方向的关系如何？ 在原发呼吸障碍时，pH值和PaCO2改变方向相反；在原发代谢障碍时，pH值和PaCO2改变方向相同 ； 此病例pH 7.19 PaCO2 15 mmHg 代酸,第二十章 急诊危重症监护 ：何庆,第四步 代偿是否适当？,针对原发异常是否产生适当的代偿？通常情况下，代偿反应不能使pH恢复正常（7.35 - 7.45）； 如果观察到的代偿程度与预期代偿反应不符，很可能存在一种以上的酸碱异常 ；,此例： PaCO2=1.5×6+8 ±2 = 17±2。测定数值15在此范围内（1519），代偿适当！,第二十章 急诊危重症监护 ：何庆,第五步 计算阴离子间隙,计算阴离子间隙 （如果存在代谢性酸中毒）；AG = Na+ - ( Cl- + HCO3-) = 12 ± 2 正常的阴离子间隙约为12 mEq/L ；对于低白蛋白血症患者, 阴离子间隙正常值低于12 mEq/L 低白蛋白血症患者血浆白蛋白浓度每下降 1 gm/dL，阴离子间隙“正常值”下降约 2.5 mEq/L （例如，血浆白蛋白 2.0 gm/dL 患者约为 7 mEq/L） ； 如果阴离子间隙增加，在以下情况下应计算渗透压间隙 AG升高不能用明显的原因（DKA，乳酸酸中毒，肾功能衰竭）解释 ；怀疑中毒等。OSM间隙 = 测定OSM( 2x Na+ 血糖/18BUN/2.8 ) ；正常应当10,AG = 128 94 6 = 2814，此例为高AG代酸！,第二十章 急诊危重症监护 ：何庆,第六步 计算AG,如果阴离子间隙升高，评价阴离子间隙升高与HCO3-降低的关系 ；AG = HCO3-； 计算患者潜在HCO3-非常重要，潜在HCO3-= AG+实测HCO3-。即无高AG代酸时，体内应有的HCO3-值。 潜在HCO3- 26mmol/L，代谢性碱中毒。 意义：1）排除并存高AG代酸对HCO3-掩盖作用，正确反映高AG代酸时HCO3- 等量的下降； 2）揭示被高AG代酸掩盖的代碱或三重酸碱失衡中代碱的存在；,AG=28-12=16 潜在HCO3-= 16+6=22 排除可能被掩盖的代谢性碱中毒,第二十章 急诊危重症监护 ：何庆,病例一 病因分析,此例病人最可能的原因为糖尿病酮症酸中毒！,第二十章 急诊危重症监护 ：何庆,病例二,32岁男性患者，长期酗酒，因恶心、呕吐伴腹痛三天就诊，自述4h前喝了些名称不详的东西来缓解疼痛。体检无明显阳性体征发现。 血气结果如下： pH 7.25 ， PaO2 110 mmHg PaCO2 10 mmHg ， HCO3- 4 mmol/L， CL- 82mmol/L，Na+ 132mmol/L K+ 3.9mmol/L BG 68 mg/dl BUN 14 血酒精浓度=106 尿液分析：蛋白（-），酮体（-），结晶（+）,第二十章 急诊危重症监护 ：何庆,问 题,血气数值的内在一致性 ？ 是否存在碱血症或酸血症？ 呼吸障碍是原发的吗？ 对代谢性酸中毒的代偿是否适当？ 如果病人存在代谢性酸中毒，是高氯型代酸还是高AG代酸？ 是否存在另外一种酸碱紊乱（代碱）？ 什么是AG？ 此病人AG增加的原因是什么？ 怎样诊断乙二醇中毒？ 代谢性碱中毒的原因？,第二十章 急诊危重症监护 ：何庆,第一步 内在一致性？,根据 Henderseon-Hasselbach 公式评估血气数值的内在一致性： H+ = 24×PaCO2/HCO3- ; 如果 pH 和 H+ 数值不一致, 该血气结果可能是错误的; 此例病人：H+ = 24×10/4 =60 数据内在一致，数据可靠！,第二十章 急诊危重症监护 ：何庆,第二步 酸血症/碱血症？,是否存在酸血症或碱血症 ？ pH 7.45 碱血症； 记住：即使pH值在正常范围（7.357.45），也可能存在酸中毒或碱中毒； 通常这就是原发异常； 需要核对PaCO2, HCO3- ,和AG； 此例病人： pH = 7.25 7.35 酸血症;,第二十章 急诊危重症监护 ：何庆,第三步 原发因素？（呼吸/代谢）,是否存在呼吸或代谢紊乱？pH值改变的方向与PaCO2改变方向的关系如何？ 在原发呼吸障碍时，pH值和PaCO2改变方向相反；在原发代谢障碍时，pH值和PaCO2改变方向相同 ； 此病例pH 7.25 PaCO2 10 mmHg 代酸,第二十章 急诊危重症监护 ：何庆,第四步 代偿是否适当？,针对原发异常是否产生适当的代偿？通常情况下，代偿反应不能使pH恢复正常（7.35 - 7.45）； 如果观察到的代偿程度与预期代偿反应不符，很可能存在一种以上的酸碱异常 ；,此例： PaCO2=1.5×4+8 ±2 = 14±2。测定数值10，原发呼碱,第二十章 急诊危重症监护 ：何庆,第五步 计算阴离子间隙,计算阴离子间隙 （如果存在代谢性酸中毒）；AG = Na+ - ( Cl- + HCO3-) = 12 ± 2 正常的阴离子间隙约为12 mEq/L ；对于低白蛋白血症患者, 阴离子间隙正常值低于12 mEq/L 低白蛋白血症患者血浆白蛋白浓度每下降 1 gm/dL，阴离子间隙“正常值”下降约 2.5 mEq/L （例如，血浆白蛋白 2.0 gm/dL 患者约为 7 mEq/L） ； 如果阴离子间隙增加，在以下情况下应计算渗透压间隙 AG升高不能用明显的原因（DKA，乳酸酸中毒，肾功能衰竭）解释 ；怀疑中毒等。OSM间隙 = 测定OSM( 2x Na+ 血糖/18BUN/2.8 ) ；正常应当10,AG = 132 82 4 = 4614，此例为高AG代酸！,第二十章 急诊危重症监护 ：何庆,第六步 计算AG,如果阴离子间隙升高，评价阴离子间隙升高与HCO3-降低的关系 ；AG = HCO3-； 计算患者潜在HCO3-非常重要，潜在HCO3-= AG+实测HCO3-。即无高AG代酸时，体内应有的HCO3-值。 潜在HCO3- 26mmol/L，代谢性碱中毒。 意义：1）排除并存高AG代酸对HCO3-掩盖作用，正确反映高AG代酸时HCO3- 等量的下降； 2）揭示被高AG代酸掩盖的代碱和三重酸碱失衡中代碱的存在；,AG=46-12=34 潜在HCO3-= 34+4=38 提示患者存在潜在代谢性碱中毒,第二十章 急诊危重症监护 ：何庆,病例二 病因分析,此例病人最可能的原因为乙二醇摄入（尿液结晶）造成的高AG代酸和由于呕吐造成的代碱，再加上呼碱，诊断三重酸碱失衡！,第二十章 急诊危重症监护 ：何庆,病例三,47岁女性患者，长期酗酒，因“恶心，呕吐和发热”就诊。CXR示RLL渗出。 血气结果如下： pH 7.15 ， PaO2 45 mmHg PaCO2 49 mmHg ，HCO3- 18 mmol/L， CL- 96mmol/L，Na+ 140mmol/L K+ 2.9mmol/L BG 96mg/dl 尿液分析：酮体（+） CXR：LUL，RML及RLL渗出,第二十章 急诊危重症监护 ：何庆,问 题,血气数值的内在一致性 ？ 是否存在碱血症或酸血症？ 呼吸障碍是原发的吗？ 对代谢性酸中毒的代偿是否适当？ 如果病人存在代谢性酸中毒，是高氯型代酸还是高AG代酸？ 高AG代酸的原因？ 怎样解释病人的临床表现？,第二十章 急诊危重症监护 ：何庆,第一步 内在一致性？,根据 Henderseon-Hasselbach 公式评估血气数值的内在一致性： H+ = 24×PaCO2/HCO3- ; 如果 pH 和 H+ 数值不一致, 该血气结果可能是错误的; 此例病人：H+ = 24×49/18 =65 数据内在一致，数据可靠！,第二十章 急诊危重症监护 ：何庆,第二步 酸血症/碱血症？,是否存在酸血症或碱血症 ？ pH 7.45 碱血症； 记住：即使pH值在正常范围（7.357.45），也可能存在酸中毒或碱中毒； 通常这就是原发异常； 需要核对PaCO2, HCO3- ,和AG； 此例病人： pH = 7.15 7.35 酸血症;,第二十章 急诊危重症监护 ：何庆,第三步 原发因素？（呼吸/代谢）,是否存在呼吸或代谢紊乱？pH值改变的方向与PaCO2改变方向的关系如何？ 在原发呼吸障碍时，pH值和PaCO2改变方向相反；在原发代谢障碍时，pH值和PaCO2改变方向相同 ； 此病例pH 7.15 PaCO2 49 mmHg 呼酸,第二十章 急诊危重症监护 ：何庆,第四步 代偿是否适当？,针对原发异常是否产生适当的代偿？通常情况下，代偿反应不能使pH恢复正常（7.35 - 7.45）； 如果观察到的代偿程度与预期代偿反应不符，很可能存在一种以上的酸碱异常 ；,此例： 若为单纯呼酸的话， HCO3-应该升高，而本例实测为18，说明为亦存在代酸，那么此病人应为二重酸中毒,第二十章 急诊危重症监护 ：何庆,第五步 计算阴离子间隙,计算阴离子间隙 （如果存在代谢性酸中毒）；AG = Na+ - ( Cl- + HCO3-) = 12 ± 2 正常的阴离子间隙约为12 mEq/L ；对于低白蛋白血症患者, 阴离子间隙正常值低于12 mEq/L 低白蛋白血症患者血浆白蛋白浓度每下降 1 gm/dL，阴离子