血液净化治疗课件

1,cnpcch icu,连续性血液净化 Continuous Blood Purification,重症医学科 方军,血液净化是一门新兴的学科，正逐渐的被广泛的应用到临床的各个学科。,cnpcch icu,2,血液净化除了包括我们通常所说的血液透析外，还包括腹膜透析、血液滤过、血液透析滤过，连续性肾脏替代治疗、血液灌流、血浆置换、免疫吸附、血脂分离及腹水回输等，可广泛的应用神经系统疾病、结缔组织病、血液病、肾脏病、代谢性疾病、肝脏疾病、急性中毒及移植学领域，大约有200多种疾病的治疗。,cnpcch icu,3,起源及发展史,cnpcch icu,4,1966年新透析膜：高超滤率、对流清除溶质,1976年Burton提出血滤的概念,1977年Kramer在德国应用CAVH,很快广泛用于危重病人的ARF治疗,发展了CVVH(泵驱动),CVVHD及CVVHDF,技术简单,有效清除水及溶质,血液动力学稳定,对高代谢患者清除毒素的有限性,动脉通路的并发症,结合对流与弥散,cnpcch icu,5,分 类,C持续性 AV/VV驱动力 UF/HF/HD/HDF溶质清除特征,cnpcch icu,6,基本概念,连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH） 连续性动-静脉血液透析（CAVHD） 连续性静-静脉血液透析（CVVHD） 连续性静脉-静脉血液透析滤过（CVVHDF） 缓慢连续性超滤（SCUF） 连续性高流量透析（CHFD） 连续高容量血液滤过（CHVHF） 连续性血液滤过吸附（CPFA） 治疗性血浆置换(TPE),cnpcch icu,7,起源及发展史,cnpcch icu,8,起源及发展史,cnpcch icu,9,10,cnpcch icu,概 念,上述模式统称连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT），包括所有缓慢、连续性清除溶质的血液净化技术。 CRRT治疗已用于非肾脏疾病 确切命名应为连续性血液净化（continuous blood purification,CBP）,cnpcch icu,11,血液净化溶质清除原理,弥散 Diffusion 对流 Convection 吸附 Adsorption,cnpcch icu,12,弥散,经由半透膜两侧的血液及透析液中的分子，在限定的空间内自由扩散，以达到相同的浓度，最终，分子由高浓度一侧转运至低浓度一侧。 腹膜、透析器的中空纤维膜均是半透膜 应用于透析（dialysis）中,cnpcch icu,13,弥散模式图,cnpcch icu,14,弥散清除率,清除率与分子大小、膜孔通透性、及膜两侧物质浓度差有关 对血液中小分子溶质（BUN、Cr等）清除效果好于大分子溶质（细胞因子等）因为血液中小分子溶质的浓度高，膜内外浓度差大，其次，同样的膜对小分子溶质阻力小,cnpcch icu,15,弥散清除率,滤器对某种物质的清除率Kd与其质量转运系数（决定与溶质大小及滤器通透性）及膜面积有关,back,cnpcch icu,16,对流,在跨膜压（TMP）的作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动，液体中的溶质也随之通过半透膜，这种方法即为对流 人的肾小球以对流清除溶质和水分 应用于血液滤过（hemofiltration）中,cnpcch icu,17,对流模式图,cnpcch icu,18,对流清除率,C=S×Quf=S×Lp×A×TMP S为筛过系数，与膜的特点，溶质大小有关，小分子溶质S为1 Quf为超滤率 LP为膜的超滤系数，与膜的材料及结构有关，大于20为高通量膜 A为膜的面积 TMP(Pbin+Pbout)/2P胶体 (Pdin+Pdout)/2,cnpcch icu,19,弥散与对流的比较,透析对小分子溶质清除好于滤过 应用高通量透析膜后，血液滤过对小分子溶质清除已接近透析方式 透析无法达到滤过对中大分子溶质的清除效果 血液滤过为等渗脱水，血流动力学稳定 因此，临床中多使用血液滤过模式,back,cnpcch icu,20,吸附,溶质吸附在滤器膜的表面、或滤器中的活性炭及吸附树脂上，从而达到清除的效果 应用于血液灌流等模式中,cnpcch icu,21,全血吸附,cnpcch icu,22,血浆吸附,cnpcch icu,23,全血与血浆对比,优点：无需分离血浆，操作简单 缺点：血小板破坏，生物相容性差,cnpcch icu,24,吸附的清除率,对某些溶质或特定溶质起作用 与溶质浓度关系不大 与溶质和吸附物质的化学亲和力及吸附面积有关,cnpcch icu,25,CBP临床实施,建立血管通路 血泵应用 血液滤过器 置换液 抗凝 液体平衡的管理,cnpcch icu,26,cnpcch icu,27,cnpcch icu,28,cnpcch icu,29,CVVH 连续性静脉静脉血液滤过,血液滤过：指血液通过滤过器时，大部分体内水分、电解质、中小分子物质通过膜被除去，然后补充相似体积的液体和血浆等有用成分（称置换液），从而达到排出体内废物和过多水分的目的。,cnpcch icu,30,CVVH 模式图,cnpcch icu,31,1、建立血管通路,首选双腔中心静脉导管。动脉孔在远心端，静脉孔在近心端，相距23毫米，血液再循环量小于10。常用穿刺部位有股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉。一般流量50150ml/min。 其他：内瘘、人工血管、肘正中静脉等,cnpcch icu,32,1、建立血管通路,CAVH：建立动脉静脉通路。依靠动静脉压力差驱动血液 优点：大大简化医疗设备，患者耐受好 缺点：驱动压低、超滤量小、溶质清除能力有限。低血压病人不能应用。动脉插管并发症发生率高,cnpcch icu,33,cnpcch icu,34,2、血泵应用,单泵。 提供 0500ml/min转速 如Gambro Bp10,cnpcch icu,35,2、血泵应用,床旁血滤机。血泵、置换液泵、超滤泵、抗凝剂泵等多泵系统，多种治疗模式，液体平衡控制系统，加温系统。,cnpcch icu,36,3、血液滤过器,多用中空纤维型血液滤过器，滤过膜的滤过性能接近肾小球基底膜,cnpcch icu,37,3、血液滤过器,滤过膜要求：生物相容性好，截留分子量明确（通过中、小分子物质），高通量、抗高压，滤器内容积较小（4060ml）,cnpcch icu,38,3、血液滤过器,常用聚酰胺膜、聚砜膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜,cnpcch icu,39,4、置换液,概念：滤过液中溶质底浓度几乎与血浆相等，超滤率增加后，为保证液体平衡，需补充与细胞外液相似的液体，称置换液。 电解质成分应接近血浆成分 无成品，需自行配置，个别血透机可以制备,cnpcch icu,40,ICU常用置换液配方,碳酸氢钠应在使用前加入，或单独加入，以免与钙、镁形成沉淀,cnpcch icu,41,置换液离子浓度mEp/L,cnpcch icu,42,以林格平衡液为主，4L为一组交替使用： 林格平衡液 3000 ml 5%或10% GS 1000 ml 11.2%乳酸钠 100 ml （乳酸酸中毒、败血症等时禁用） （或4%碳酸氢钠 250 ml）,其他置换液配方（1）,cnpcch icu,43,Port等配方，4.16L为一组交替使用 NS 1000 ml +10% CaCl2 10 ml NS 1000 ml +50% MgSO4 1.6 ml (3 mmol) NS 1000 ml 5% GS 1000 ml + 碳酸氢钠 150 mmol,其他置换液配方（2）,cnpcch icu,44,Kaplan等配方，2L为一组交替使用 NS 1000 ml +10%葡萄糖酸钙20 ml NS 500 ml 5% GS 500 ml +碳酸氢钠50 mmol,其他置换液配方（3）,cnpcch icu,45,置换液补充途径,前稀释法，在滤器前的动脉管道中输入 后稀释法，在滤器后的静脉管道中输入 前稀释相比后稀释，可以降低血液粘滞度，不易发生凝血，但是滤过效率低，置换液使用量大,cnpcch icu,46,治疗方式置换液的输入,前稀释 (predilution),Access,Return,Effluent,Replacement,cnpcch icu,47,治疗方式置换液的输入 前稀释,优点：减少滤器凝血，超滤率大 缺点：置换液用量需增加15% 前稀释适用于 超滤率（UFR）大于10ml/min ， 需要大量超滤和高容量血液滤过 病人红细胞压积大于40% 出血倾向的病人，减少抗凝剂用量,cnpcch icu,48,治疗方式置换液的输入,后稀释 (postdilution),Access,Return,Effluent,Replacement,cnpcch icu,49,治疗方式置换液的输入 后稀释,优点：无血液稀释 减少置换液量 溶质清除率高。 缺点：超滤率（UFR）有限 可能增加凝血危险。 后稀释适用于 无特殊需要的CBP,cnpcch icu,50,cnpcch icu,51,cnpcch icu,52,C后SQuf C前SQuf,清除率比较,Qbart,Qbart+Qinf,C后100*30%=30 C前30*100/(100+30)=23 C后300*3090 C前300*300/(300+300)=150,cnpcch icu,53,5、 抗 凝(1),肝素： 首剂：10003000 U 维持量：515 U/kg/h 监测：动脉端取血，使下述凝血指标延长50 部分凝血酶原激酶时间(PTT 37秒) 活化凝血时间(ACT 200250秒) 三管法凝血时间(12分),cnpcch icu,54,其他抗凝方法： 局部肝素化 首剂肝素：10002000 U 维持：肝素520 U/kg/h，鱼精蛋白1020mg/h 低分子肝素 局部使用枸橼酸 4枸橼酸三钠，100180ml/h 前列环素,抗 凝(2),cnpcch icu,55,无肝素方法： 用于血小板低或有出血倾向的患者 前稀释方法 用肝素盐水(肝素50100mg/L)浸泡滤器30分钟以上 治疗过程中100250ml/h生理盐水冲洗滤器,抗 凝(3),cnpcch icu,56,6、液体平衡的管理