甲状腺包块((一)课件

甲状腺疾病(一） Thyroid Diseases,李 红 副教授 第三军医大学附属新桥医院 耳鼻咽喉头颈外科学教研室,一. Anatomy on thyroid,二、影像学检查、鉴别分析思路,检查方法有： 甲状腺核素扫描（一般首选方法） 热结节提示功能增高，核素摄取多 B超扫描（常规检查方法） 引导细针穿刺 CT扫描（评价甲状腺病变极有价值的方法） 能明确90%病变，评价病变范围和周围结构关系 MRI检查,影像鉴别要点,病变边缘：良性病变边缘规则，恶性边缘多不规则。 病变的内部密度/信号变化：结节性甲状腺肿多为甲状腺内多个、散在、规则低密度影，甲状腺癌多为混杂密度，不均匀。 有无颈部淋巴结肿大：良性仅有5；恶性约有60伴有颈部淋巴结肿大，且甲癌的淋巴结肿大有特点。,病变边缘：良性病变边缘规则， 恶性边缘多不规则。,三. Classification of Diseases,甲状腺炎 1.亚急性甲状腺炎 2.慢性淋巴细胞性甲状腺炎 3.慢性纤维性甲状腺炎 结节性甲状腺肿 甲状腺腺瘤 甲状腺癌 1.甲状腺乳头状腺癌 2.甲状腺滤泡型腺癌 3.甲状腺髓样癌 4.甲状腺未分化癌 甲状腺淋巴瘤,良性病变,恶性病变,（一）Subacute Thyroiditis,又称：De Quervain Thyroiditis或巨细胞性甲状腺炎。 常发生于病毒性上呼吸道感染之后，是颈前肿块和甲状腺疼痛的常见原因。 多见于30-40岁女性； 临床症状多数表现为：甲状腺突然肿胀、发硬、吞咽困难及疼痛，并向患侧耳颞部放射，由一侧开始，扩展蔓延到对侧。,诊断与治疗,依据临床表现和实验室检查 甲状腺肿大、结节、疼痛及压痛，伴全身症状可初步拟诊本病 血沉明显加速 131I率降低，血清T3 T4增高，TSH降低，该特征对诊断本病有重要意义。 穿刺活检有巨细胞存在。 治疗：泼尼松5mg/次，4次/日，2周后减量，疗程1-2月；加用甲状腺干制剂，效果更好。,（二）Chronic Lymphocytic Thyroiditis,又称:Hashimoto甲状腺炎,即桥本甲状腺炎 属自身免疫性疾病,与原发性甲亢有紧密联系,可并发甲状腺癌及恶性淋巴瘤. 血液中存在针对自身甲状腺成分的抗体滴度 TGA:抗甲状腺球蛋白抗体 TMA:抗甲状腺微粒体抗体,其值增高，说明与自身免疫病有关,3050左右,男:女=1:41:20 多因甲状腺肿块就诊 双侧对称弥漫性肿大,也可单侧肿大质硬,大多无症状 可伴随乏力、食欲减退及压迫邻近器官 治疗：应用甲状腺素治疗；有压迫症状者宜手术切除甲状腺峡部缓解呼吸；怀疑恶变者活检排除恶变。,临床表现：,（三）Nodular Goiter,概述：结节性甲状腺肿是甲状腺良性病变，最多见，是单纯性甲状腺肿的其中一种。 单纯性甲状腺肿是指甲状腺没有功能上的改变，主要分为： 弥漫性：多见于地方性甲状腺肿流行地区。 结节性：无明显规律，非流行地区呈散发。,甲素合成不足 引起垂体促甲状腺激素（TSH） 过度分泌 刺激组织增生 如果不及时治疗，滤泡腔内蓄积胶质体，滤泡上皮细胞变性，血管减少，上皮细胞破裂，多个滤泡融合为一个大泡，充满黏稠的胶体，周围包绕粗厚的结缔组织，组织细胞继续变性、坏死，出现钙化、纤维化和囊性变等，使周围的滤泡受压而闭塞，这个大泡就是胶体结节，又叫结节。,病理及发病机理：组织的增生及退行性变,临床表现,女性发病率较男性高，M:F为1:47。 无症状，肿块多被他人发现。 包块为多发，单发少见，部分临床查体虽为单发，实际可能仍是多发，查体不一定触到。 可以呈囊性或部分呈囊性，可在一侧或两侧出现。 可伴随相应压迫症状：气管、食管、喉返神经、胸骨后甲肿压迫静脉等。,诊断：,发现包块病史和体征 B超检查发现多发性结节； CT可发现多个透亮区，可发现肿块在腺体内位置与周围器官的关系，钙化范围。 甲功正常范围，如有甲亢多为继发，应先药物治疗再手术。,治疗原则,具有明显结节的患者原则上应该手术。 原因： 1、胶体结节无法再次恢复原来的组织形态； 2、肿物增大后再手术不如及早手术好，操作容易， 并发症少； 3、切除后便于定性；有人统计1333例被认为良性病 变者，经手术证实6.67%（89例）是癌。 多大切除无定论，凡查体扪及1.0cm者均建议切除（腺叶切除或单纯结节切除无定论）。 切除后服用甲状腺素片，密切随访。,（四）Thyroid Adenoma,最常见的甲状腺良性肿瘤。按形态学可分为滤泡状和乳头状囊性腺瘤两种。滤泡状多见，周围有完整包膜；囊性乳头状腺瘤少见，不易与乳头状腺癌区分；多见于40以下女性。 颈部出现圆形或椭圆型结节，多为单发，稍硬，表面光滑，无压痛，随吞咽上下运动。有出血时突然增大。,前者多年后仍为单发，后者早期为单发，后期为多发；组织学上前者有完整包膜，周围组织正常分界明显；而后者单发结节包膜常不完整。 体征影像学资料病检 手术切除 方案一：手术切除，如冰冻为癌，再作癌处理 方案二：不作病理，直接行腺叶切除,与结节性甲状腺肿鉴别：,（五）Thyroid Carcinoma,最常见甲状腺恶性肿瘤除髓样癌外，绝大多数起源于滤泡上皮细胞。 发病率低：M 0.80.9/10万 F 2.02.2/10万 病理分型： 乳头状腺癌：6080 源于滤泡上皮 滤泡型腺癌：1027源于滤泡上皮 髓样癌： 310%源于滤泡旁细胞 未分化癌： 38,颈淋巴结转移特征,临床触不到的淋巴结而甲状腺高度怀疑癌，此为N0病例，应作B超或CT检查了解淋巴结； 甲状腺肿物合并颈淋巴结肿大，淋巴结位于中、下颈深较多，位于胸锁乳突肌前缘或被覆盖、活动或固定，大致可判断为甲癌颈转移，细胞学阳性则可确证； 单纯颈部淋巴结肿大以及部分肿大之淋巴结呈囊性变，肿大的淋巴结经常呈多个，沿颈内静脉排列，肿物似有包膜，活动，应考虑颈转移，针吸或活检确证。,四、甲状腺包块的诊断和处理,病史方面：年龄愈小者出现恶变可能性愈大；（儿童、年轻男性）；短时间迅速出现并增大，则恶变可能性大，不过注意鉴别乳头状囊腺瘤出血可能。 体征：单个结节比多个结节恶性机会大；良性腺瘤表面平滑、质地较软、吞咽时移动度大；恶性者表面不平整、质地较硬、吞咽时移动度小；是否伴有淋巴结肿大对鉴别有帮助。,放射性密度与周围正常甲状腺组织的放射性密度比较：较高者：热结节；相等者：温结节；减弱者：凉结节；完全缺如者：冷结节。 多数腺瘤有吸碘功能，表现为温结节 如有囊性变则可全部或部分为凉结节或冷结节 如影像学检查为实性肿物，而核素提示为凉结节，则考虑癌变,甲状腺核素 （放射性131碘或99M锝）扫描：,处理,对于良性多发性结节，若无甲亢表现，甲功正常，可先行甲状腺干制剂治疗，无改善者仍应考虑行腺叶大部分切除。 单发热结节，癌变可能性小，手术切除或核素治疗；冷结节多需手术；可疑恶性者，早日手术。 囊性结节，可以单纯囊肿摘除；若为实性结节，应将结节及其包膜和周围1cm宽的正常组织整块切除，或患侧腺体大部分切除。待冰冻结果决定下一步治疗。,甲状腺癌手术并发症,喉返神经损伤 甲状旁腺功能低下导致低钙血症 伤口感染 伤口血肿压迫气道,五、分化型甲状腺癌术后内分泌治疗,替代性治疗：补充甲状腺素，使血液甲状腺激素保持在正常水平，即将血清TSH抑制到正常值范围内。 抑制性治疗：补充甲状腺激素，使甲状腺激素维持在一个略高于正常水平但低于甲亢水平，即将血清TSH抑制到正常值和甲亢值之间。,根据TSH水平进行调节。 替代治疗剂量：男性略大于女性，年轻人略大于老年人，老年人剂量减少10%15。 开始剂量宜小， 1/21/4 片/次，1次/日；逐渐增量，2-4周增量一次，每次增量1/21/4片，23个月可达到维持剂量，直到正常。 TSH的平衡需要46周，每次改变剂量后46周才能测定TSH和T4，直到其正常。 甲低越重，病程越长，开始剂量越小。,补充依据：患者身高、体重、活动量、对药量的吸收程度等情况不同而不同。,抑制性治疗：鉴于TSH是一种促滤泡上皮生长因子，对分化性甲状腺癌来讲，要尽可能抑制TSH分泌，长期T4抑制性治疗可以明显改善患者愈后，是治疗甲状腺癌的标准方法。 L-T4剂量：2.22.5/(kg.d)； 总剂量150 /d TSH抑制在0.050.1U/L之间。,目前甲状腺素制剂类型,LT4：左旋甲状腺素片，人工合成甲状腺素，效价稳定可靠。20/片，50 /片，100 /片和125 /片，目前国内能生产。 T3：三碘甲状腺原氨酸，人工合成，效价稳定5 /片，25 /片，50 /片，对心血管作用太强，只在甲减危象时用。 干燥甲状腺素片。只经肠道吸收，效价欠稳定，价廉。40mg/片，4060mg/d，个别病人需要80120mg/d。,海阔凭鱼跃,天高任你飞,桥本甲状腺炎,大体标本及病检,结节性甲状腺肿伴囊性变,结节性甲状腺肿,结节性甲状腺肿CT,压迫邻近器官CT,Hashimoto thyroiditis,双侧甲状腺弥漫性、对称性肿大，密度大致均匀，无明显低密度结节，病变内可见高密度索条状影。,甲状腺淋巴瘤,左侧甲状腺及峡部明显增大，可见软组织肿物，边界清楚，密度均匀，无明显强化，肿物侵及气管、食管,甲状腺腺瘤,左侧甲状腺内单发肿物，边缘规则，内部密度不均匀，有多个不规则低密度区及斑片状钙化灶，颈部未见肿大淋巴结,甲状腺乳头状癌,A、B：甲状腺增大，内有多个低密度结节，边缘不规则。 C：双侧甲状腺内密度不均匀，左侧腺体内可见结节，低密度，边缘不规则，内有散在、斑点状粗钙化，双侧颈深组及右侧气管食管沟淋巴结转移。 D:左侧腺体内囊性结节，囊壁左后方有明显强化乳头状结节，内有斑点状钙化。,甲状腺滤泡癌,A、B：双侧甲状腺及峡部增大，较高密度，无具体边界，内部未见明确结节及肿物，双侧颈深组可见多个肿大、转移淋巴结，淋巴结密度与甲状腺肿物密度相仿，无明显强化。 C、D:双侧甲状腺内可见多个低密度结节，部分边界清楚，部分边缘模糊，左颈深下组可见无明显强化的肿大、转移淋巴结。,未分化癌,双侧甲状腺肿大，内有结节及肿物，密度不均匀，边缘不规则、模糊，左颈深组可见多个肿大淋巴结。,病检：右侧甲状腺乳头状癌，左侧甲状腺未分化癌,甲状腺炎（化脓性）,左侧甲状腺肿大，内有边缘模糊肿物，肿物内有大片均匀低密度区，内有多个分隔。,甲状腺髓样癌,右侧甲状腺增大，内有多个结节，密度不均匀，边缘不规则、模糊。 病检：甲状腺髓样癌伴颈部淋巴结转移。,核素扫描,右侧甲状腺腺叶中下份核素浓聚,结节性甲状腺肿影像,冠状位和矢状位重建提示：双侧甲状腺弥漫性增大，密度不均匀，内有多个散在、孤立、规则的低密度结节，病变内可见散在斑片、斑点状粗钙化。,