西外·麻醉讲义课件

第三章 麻 醉,麻醉的概念 麻醉方法的分类 最常见局部麻醉方法 局部麻醉药 全身麻醉 吸入麻醉药 静脉麻醉药,第一节 概述：麻醉的概念和临床功能,麻醉是通过一定的技术手段和麻醉药物，在维持生命安全的前提下达到或维持一种无痛、有或没有肌松、适当的意识水平的生理状态，以满足手术、侵入性检查、急救和治疗的需要，或者本身即为一种治疗的可逆过程。 狭义的麻醉指为满足手术需要所达到的上述状态。,一 麻醉发展史,东汉末年，“麻沸散”，现已失传。 1846年Long和Morton使用乙醚吸入麻醉成功，标志着近代麻醉学的开端。 1884年Corning介绍了硬膜外麻醉。 1898年August Bier实施珠网膜下腔阻滞成功。,二 麻醉的分类,全身麻醉 包括吸入麻醉和非吸入麻醉。 局部麻醉 对躯体局部实施的麻醉。 椎管内麻醉 硬膜外麻醉、腰麻和腰硬联合麻醉。 针刺麻醉 复合麻醉,三 麻醉方法选择原则,根据病人的病情和一般情况选择。 根据手术特点选择。 根据麻醉者的经验和技术选择自己最熟悉的最安全的方法。 手术安全性是麻醉选择的最重要原则。,第二节 麻醉前探视病人和术前用药,探视内容：一般情况、病情特点、手术特点，和麻醉操作和用药相关的解剖部位和系统功能状态。 探视目的：评估风险和患者耐受力，调整患者生理和心理状态，控制严重伴发病，减少可能的并发症，为麻醉和手术创造最佳条件。,一 美国麻醉医师协会（ASA）评估分级, 健康病人 轻度系统性疾病，无功能受限 重度系统性疾病，有一定程度的功能受限 重度系统性疾病，功能严重受限，不能中断治疗 濒死病人，无论手术与否，24小时内不太可能存活 注： 、级耐受力好， 级存在一定风险， 、 一般不实施平诊手术。,二 麻醉前用药的目的,调控心理状态，包括镇静催眠药、镇痛药、神经安定药等。 调控生理状态，各系统疾病的治疗药物、营养药等。 减少麻醉手术不良反应的药物，包括预防麻药中毒、过敏和抑制腺体分泌的药物。,三 麻醉前用药注意,MAOIs(单胺氧化酶抑制剂)治疗患者，术前周停药。 (三环类抗抑郁药)治疗患者，术前至少停药周。 阿司匹林停用天，其他NSAID(非甾体抗炎药)停药小时。 一般必须停用抗凝药，并服用VitK。 糖尿病患者术前停用口服降糖药，改为胰岛素。,第三节 针刺镇痛,针刺的历史:针刺是我国传统中医的瑰宝,有3000多年历史,有成熟而丰富的临症经验。 针刺的评价：针刺镇痛的原理业已从分子水平上得以证实，国外研究证明，它可使内啡肽水平增高而起到镇痛作用，但单独实施麻醉效果欠佳。它可以作为麻醉的辅助手段。 针刺的现状：现在多作为慢性痛疼治疗的一种手段，也可作为麻醉辅助手段。,一 选穴原则,据脏腑经络:循经取穴、辨证取穴、邻近取穴。 据神经解剖：近神经节取穴、远神经节取穴、神经干刺激。 耳针的取穴：基本穴、对应穴、配穴。,二 选穴注意事项,患侧或单侧。 2-6个穴为宜。 可选体穴和耳穴组合穴位。 避免易出血、痛感强、影响手术操作的穴位。,三 运针得气,手法运针：捻转、提插等手法。 电针：变频电针，频率2-100Hz。 穴位注射。,第四节 局部麻醉,概念：身体局部区域、痛觉和肌力的丧失。 优点：简单易行，生理干扰小。 缺点；镇痛效果差、舒适感差、麻药用量大且不易控制、适应范围小，只适合表浅局部的中小手术。 禁忌症：不能合作者、对麻药过敏者。,一 局麻药的分类,酯类；包括普鲁卡因、氯普鲁卡因、丁卡因等。、 酰胺类：利多卡因、布比卡因、罗哌卡因等。,二 普鲁卡因,酯类局麻药的代表，用途广泛，可用于各种局部麻醉。 特点：毒性小，组织穿透力和扩散差，仅用于局部浸润麻醉，浓度0.25-0.5%,且过敏反应较多见。 极限量1000mg，小儿20mg/kg。,三 丁卡因,毒性大，穿透力强，主要用于腰麻和表麻。 极限量150mg，小儿1.2-1.5mg/kg。,四 利多卡因,特点：穿透力强，毒性小，适用范围广，过敏反应少见，可用于各种局部麻醉。 极限量400-500mg，小儿8-10mg/kg。,五 布比卡因,特点:作用时间长,适用范围广,可用于各种局部麻醉。 毒性作用比利多卡因大，心脏毒性大，且先于中枢系统，若发生心跳骤停，不易复苏，临床使用应非常谨慎。 限量150-200mg，小儿2mg/kg。,六 罗哌卡因,特点：新型局麻药，运动和感觉阻滞分离，心脏毒性小，有缩血管作用。 限量150mg-200mg。儿童用药尚无临床实验数据。,七 左布比卡因,布比卡因的同分异构体,由布比卡因中提纯而得。 作用时间长，麻醉效能强，适用范围广。 对窦房结有抑制作用，较布比卡因轻微，不易发生不可逆转的心跳骤停事件。 腰麻和术后镇痛首选。,八 不良反应,过敏反应 中毒反应 高敏反应 鉴别：肾上腺素反应,八 局麻方法,局部浸润麻醉 表面麻醉 区域麻醉 神经阻滞麻醉,九 神经阻滞,指神经干和神经丛的阻滞，能满足身体某一部分的手术需要。,十 臂丛阻滞,解剖：五根三干六股三束及分支。 肌间沟法 腋路法 不良反应,十一 颈丛阻滞,解剖:4根形成丛,4个终末分支和皮支。枕大、耳小、颈横、锁骨上。 颈深丛阻滞 颈浅丛阻滞,第五节 椎管内麻醉,椎管内麻醉包括：蛛网膜下腔麻醉、硬膜外麻醉和椎管内联合麻醉。,脊柱整体观,椎管的结构,蛛网膜下腔麻醉（腰麻）,腰椎解剖特点：棘突水平位，间隙宽。 穿刺路径：皮肤-皮下组织-棘上韧带-棘间韧带-黄韧带-硬膜外腔-硬脊膜-硬膜下腔-软脊膜-蛛网膜下腔。 操作要点：患者侧卧抱虾位，选择L2-L5间隙穿刺。带无菌手套、消毒、铺巾，局部浸润麻醉，沿椎间隙水平穿刺，穿破黄韧带进入蛛网膜下腔有落空感，同时有脑脊液流出，穿刺成功。遇有阻力或触及神经，调整方向，重新穿刺。,腰麻示意图,一 适应症,主要适于盆腔手术、会阴肛周部手术、下肢手术的麻醉。 较少用于不适合其它麻醉方法的中下腹手术。,二 禁忌症,中枢神经系统疾病。 心功能不全、严重高血压动脉硬化。 低血容量性休克、严重贫血患者。 老年、小儿及体弱、全身循环代偿能力差者。 腹腔压力高、变化大、平面不易控制者。 穿刺局部或全身严重感染者。 脊柱病变、腰痛、腰突伴有钙化、腿痛等症状者。 解剖变异、出凝血异常、脊柱畸形、穿刺困难者。,三 麻醉管理,平面调节 根据麻药比重和脑脊液比重(1.003-1.007)的关系调节。轻比重液向上调节，重比重液向下调节。应随时查验，直到平面达到要求并固定。 防治低血压、心动过缓、心律失常等生理干扰。 警惕并防治全脊麻。 密切注意生命体征改变并针对手术麻醉引起的改变对症处理。,四 并发症,头痛 腰背痛 尿潴留 下肢瘫痪,硬膜外阻滞麻醉,将局麻药注入硬膜外腔,对脊神经根产生节段性阻滞的麻醉方法。分单次法和连续法。与腰麻比较有以下不同：a .以穿刺点为中心节段性阻滞；b.生理干扰较小；c.适用范围广。缺点：起效较慢，容易发生阻滞不全，用药量大，会阴肛周阻滞效果欠佳。,一 适应症,身体各节段区域的手术，包括颈、胸、腰、上肢、下肢等部位的手术。 适应范围广，尤其在国内，由于经济而实用，适应症并未严格控制。 由于脊髓损伤的可能性不可避免，而且后果的严重性，国外仅由有经验的高年资医师实施。 1998年中华麻醉学会承德会议的倡议：除中下腹及盆腔手术外，有髓的部位不进行硬膜外麻醉。,二 禁忌症,与腰麻同。（略）,三 麻醉管理,平面调节：穿刺点的位置起决定作用，体位、麻药容积、浓度、给药速度有一定的影响。 术中监测生命体征的改变并对症处理。,四 操作,同腰麻路径基本相同，穿破黄韧带，有较明显落空感，负压实验阳性，置管顺利，实验平面节段性和效果明显，证实穿刺成功。否则，应重新穿刺。 穿刺有正中入路和旁正中入路法。,五 并发症,腰背痛 硬膜外血肿 硬膜外感染 导管折段 阻滞不全 脊髓损伤、神经根损伤,椎管联合麻醉（腰-硬联合麻醉）,优点：两者阻滞平面互补加强，麻醉效果好，起效快，生理干扰较小，并发症少，麻药使用量小，是目前最有前途的椎管内麻醉方式。 禁忌症与前两种方法同。,对神经阻滞麻醉的再思考（一）,最新的研究表明，局麻药的作用是其神经毒性在发挥作用，虽然其对神经的作用是可逆的，但其导致的循环衰竭及其对心脏的电生理的干扰是发生麻醉意外的主要原因，不容有半点轻视。 神经阻滞操作时锐器直接接近神经，解剖变异、患者不和作、操作者状态变化等造成神经损伤不可避免，后果相当严重。,对神经阻滞麻醉的再思考（二）,中华麻醉最新的指南认为，应尽量减少和避免有髓部位的穿刺，尽可能地减少使用局麻药的麻醉。椎管麻醉一旦有困难、碰触神经应当即立断改用全麻。麻醉意外87%发生在神经阻滞麻醉。 全麻虽然费用较多，却能提供更大的安全保障。同时对医师的要求亦高。 发达国家全麻达90%-95%，中国不到30%。 生命无价！要安全？要省钱？这是每一有责任感的医师必须考虑的问题。,第六节 全身麻醉,分类：不插管的全身麻醉，插管的全身麻醉。 插管路径：经口插管、经鼻插管、气管切开的全身麻醉。 给药方式：吸入麻醉、静脉麻醉、静-吸复合麻醉。 概念：麻醉药经吸入或静脉注入，到达大脑，在一定的浓度时，产生中枢神经抑制，使患者意识丧失、周身不感痛疼的可逆过程。 三要素：无痛、意识丧失、肌肉松弛。,气管插管术,适应症：需要实施保持呼吸道通畅、控制通气和完善肌松作用的全身麻醉和急救复苏。 禁忌症 绝对禁忌：喉水肿、喉头黏膜下血肿、急性喉炎。相对禁忌：气道不全梗阻、胸主动脉瘤压迫气管、出血性疾病、气管肿瘤或畸形。,声门图,一 插管前准备,探视病人，了解头颈活动度、张口情况、牙齿、舌头、鼻腔、咽喉、气管的情况。 插管用具：喉镜、牙垫、气管导管、管芯、插管钳、衔接管、麻醉机、吸引装置和供氧装置。 导管选择：成人ID7.0-8.0，深度21-24cm。1岁以上儿童：ID=4+岁/4,深度=12+岁/2(cm)。一般备三根导管。,二 气管插管操作步骤,给氧去氮，快诱麻醉。 推额抬颌，开口，使口、咽、喉的轴线重叠。 轻柔置入喉镜，缓慢伸入，到达会厌谷，暴露声门。 将带有朔胶管芯的导管轻轻送入声门，拔除管芯，同时插入导管到所需深度。 注气使气囊充盈，人工呼吸，听诊双肺，调整深度。 用牙垫固定导管，接上麻醉机开始通气。,三 清醒气管插管术,适应症：a.困难气道者；b.消化道梗阻或饱食者；c.不能耐受快诱麻醉但需保持辅助或控制呼吸者；d.小儿等需要保持自主呼吸实施全麻者；e.单纯针麻不能完成的大型手术。 步骤：先用1%丁卡因在患者配合下实施口咽喉表麻，其它步骤同快诱导气管插管术。 优点：插管时间不受限；插管同时可保证自主通气，避免缺氧；可保留自主呼吸；保护性反射存在，可防止反流误吸。缺点：刺激性较大，不易耐受，插管反应较强烈。,四 支气管插管介绍,导管类型：Carlen双腔管、White双腔管、Robertshaw双腔管、 Univent管（支气管阻塞管）。 导管型号：成人男性F39、F41，女性F37、F -39。 优点：分隔双肺、单或双肺分别通气、方便操作、双肺感染隔离、单肺损伤不影响通气实施。,五 拔管指征,患者神志清醒，呼之能睁眼，能按指令点头。 自主呼吸恢复良好，在观察期内稳定,脱氧状态脉搏氧能维持正常，循环稳定。 保护性反射恢复良好。,六 气管插管并发症,机械损伤 呼吸道梗阻 心血管不良反应 喉痉挛、气管痉挛、支气管痉挛 反流误吸综合征 缺氧、二氧化碳潴留,吸入全麻药,氨氟醚： 可控性好，呼吸、循环抑制轻，可增强非去极化肌松药作用，降低脑代谢。但易引起痉挛性脑电波，不适于脑科手术。 异氟醚：可控性好，呼吸、循环抑制更轻，可增强非去极化肌松药作用，降低脑代谢，扩张冠脉。不引起痉挛性脑电波，适于各科手术。 七氟醚：可控性好，刺激性小，呼吸、循环抑制轻，多用于小儿麻醉。与钠石灰反应生成有毒复合物，多用于开放式麻醉，紧闭麻醉应密切监测，调整氧流量。 氧化亚氮：镇痛好，麻醉效能弱，需辅助其他麻醉药。注意调节氧流量，停药后继续吸入氧气10分钟。,静脉麻醉药,异丙酚