董爱梅胰岛素泵课件

胰岛素泵治疗,董爱梅,2005 Medtronic Diabetes China basic Pump Therapy Training program,胰岛素泵的发展历史及应用背景,糖尿病治疗的历史,1921 Discovery of Insulin,1922 Insulin injection in Leonard Thompson,1923 First commercially insulin,1925 Benedict solution for glucose testing,1946 NPH was developed,1950s Lente Insulins,1972 First Ames glucose meter introduced,1983 First recombinant human insulin offered (Humulin),1983 MiniMed 502 introduced to the market,1985 First insulin pen is introduced,1995 Launch of human insulin analog,1999 CGMS approved,常规治疗（ ICT ） 小于3次的固定胰岛素剂量注射 每日多次注射（MDI） 每日3次以上的胰岛素注射 高血糖时额外注射胰岛素来校正 用注射来调整基础率/大剂量 用中长效胰岛素补充基础率如 glargine,NPH,ultralente等 用短效胰岛素来对付餐前大剂量和高血糖 用胰岛素泵来调整基础率/大剂量（CSII） 灵活的基础率设置 可调的餐前大剂量,当前胰岛素治疗方法种类,什么是胰岛素泵,人体的胰腺平均每8至13分钟就分泌一次胰岛素，这是设计胰岛素泵的生理依据。 胰岛素泵是电池驱动，大小如BB机的胰岛素输注装置，可以24小时佩戴，通过一个细细的小软管将胰岛素输注到患者腹部皮下。,胰岛素泵技术的发展,80年代中期 ：体积较大，操作复杂 90年代后期 ：体积小，操作方便，调节剂量精确 21世纪： 智能化，和血糖探头结合,胰岛素泵（Insulin Pump）, 持续皮下胰岛素输注（CSII） 胰岛素泵能模拟正常胰腺的胰岛素分泌模式，持续24小时向患者体内输入微量胰岛素。,胰岛素泵的使用原理,正常胰腺,正常状态下，胰腺分泌胰岛素的量随着血糖水平的变化而增减。,血浆 胰岛素 （U/mL）,小时,Polonsky KS et al, N Engl J Med 1996.,Time,4:00,8:00,12:00,16:00,20:00,24:00,4:00,8:00,Breakfast,Lunch,Dinner,每日四次注射,短效,短效,短效,中、长效,75 50 25 0,Skyler J, Kelleys Textbook of Internal Medicine 2000.,血浆 胰岛素 （U/mL）,时间,4:00,8:00,12:00,16:00,20:00,24:00,4:00,8:00,Breakfast,Lunch,Dinner,理想的基础率/大剂量胰岛素吸收类型,75 50 25 0,Glucose Bolus Insulin Base Insulin,Skyler J, Kelleys Textbook of Internal Medicine 2000.,血浆 胰岛素 （U/mL）,胰岛素泵治疗的基本原理,基础率：预设的持续输注的短效胰岛素满足代谢需要,大剂量：提供进食碳水化合物所需的胰岛素,12 am,12 am,Meal Bolus,12 pm,6,5,4,3,2,1,补充大剂量，解决高血糖,运动时使用减量的基础率,增加基础率，克服黎明现象,胰岛素泵给药特点,胰岛素的输注与胰岛素的需求相配和 根据胰岛素的需求设置多段基础率 通过餐前大剂量功能随时补充胰岛素 持续皮下胰岛素输注（CSII）是目前最符合生理状态的胰岛素输注方式,胰岛素泵（Insulin Pump）, 持续皮下胰岛素输注（CSII） 胰岛素泵能模拟正常胰腺的胰岛素分泌模式，持续24小时向患者体内输入微量胰岛素。 胰岛素泵两种输注方式 基础输注率 （Basal rate) 控制两餐间和夜间的血糖的基础胰岛素 负荷量 ( Bolus) 控制餐后血糖(餐前大剂量)和校正高血糖 (临时大剂量)所需的胰岛素量,胰岛素泵的调控,基础量：持续微量输注，模拟人体正常的胰岛素基础分泌规律，主要用于控制夜间、空腹及餐前血糖。 餐前大剂量：主要用于控制餐后血糖，模拟人体用餐后胰岛素的快速分泌。 临时大剂量,准备工作,医生或医疗小组提供24小时的咨询服务 家庭成员或其他亲属接受有关糖尿病知识的教育 多次的血糖自我监测（三餐前后、睡前、0Am、3Am，以及有低血糖或高血糖症状时） 固定的饮食计划（在基础率调整结束前，不要食用含脂肪过多的食物，不要在睡前吃零食） 毛细血管血糖与静脉血糖的对比,准备工作,中、长效胰岛素的洗脱期： 中效：1820小时 长效：至少24小时 选择注射部位： 腹部：胰岛素吸收最快，更具有可预测 性，受活动的影响较少 部位的更换： 其它可选择的部位包括臀部、大腿外侧上部、上臂，距离前一个部位35cm,胰岛素泵的剂量设定,注：青春期的儿童，因为生长发育，需要摄入更多热量， 60%用于餐前量，40%用于基础率。,40,60,×75%80,×50%,×50%,初始每日剂量计算,每日胰岛素总量 根据体重计算（尚未使用胰岛素） 一日总量体重×0.44 空腹血糖11mmol/L 的2型糖尿病患者体重×0.6 1型糖尿病患者体重×0.4 根据用泵前的胰岛素用量计算（已经使用胰岛素者） 血糖控制好 一日总量用泵前胰岛素用量×(75%-80%) 血糖控制欠佳 使用原量,基础率的调控,起始基础量,根据胰岛素总量计算 起始基础量一日总量×40-50 基础率的分段 一般个人用户从单一基础率开始，将基础率总量平均分配到24小时内，根据次日一天的血糖监测结果判断是否要增加第二个基础率。 临床住院患者一般分三至六段基础率 0：00-3：00 3：00-9：00 9：00-24:00,继续细分为三段,胰岛素泵治疗的基础率剂量,交叉观察研究发现平均基础率的分段为4.6段 76%的患者需要在黎明增加剂量预防黎明现象 90%的患者在运动中基础率的需求减少*,ADA Abstract Session 2002 Lee S, Cao M Diabetes 51 (Supplement 2) 1917 2002,胰岛素泵基础率起步法 时间段 原则 计算法 0:00-3:00 全天最少 0.6x 3:00-9:00 全天最多 1.2 x 9:00-24:00 24h平均数 x X=全天基础量总和/24,0am 3am 9am 12am 16pm 20pm 24pm,胰岛素泵基础率起步法 时间段 原则 计算法 0:00-3:00 全天最少 0.6x 3:00-9:00 全天最多 1.2 x 9:00-12:00 24h平均数 x 12:00-16:00 24h平均数 x±0.1 16:00-20:00 全天第二多 1.1x 20:00-24:00 全天第二少 0.8x X=全天基础量总和/24,0am 3am 9am 12am 16pm 20pm 24pm,调整基础量的原则,基础率的调整应在血糖波动之前23小时（短效胰岛素）或1.5小时（超短效胰岛素） 每次调整基础率应增加或减少0.1u/小时（尤其对1型病人） 具体的增幅参照血糖水平以及原有的基础率 60患者会出现黎明现象，若有该现象时，可将基础量增高，特别是5am7am 临床上基础率常从35段开始,基础率的调整,粗略调整 精细调节,胰岛素泵治疗血糖粗调,调整基础率： 比较每餐前BG与前一餐餐后2小时BG，判断两餐间的基础胰岛素用量是否恰当，前者较后者略有应下降（12mmol/L）。否则提前2到3小时开始增加或减少基础率，以0.1单位/小时增减。 比较 睡前vs晚餐后2小时、3am vs 睡前、早餐前 vs 3am的血糖变化判断夜间基础率是否恰当,举例,某患者晚餐后2小时BG为8mmol/L8pm，睡前为10.5mmol/L10pm ，凌晨为8.0mmol/L3am第二天空腹为5.8mol/L6Am 则8pm-10pm：增加0.1单位/小时； 10pm-0am：不变； 0am-3am：减低0.1单位/小时； 3am-6am：减低0.1单位/小时。,在检测过程中，血糖要控制在目标血糖值的30 mg/dl (1.7mmol/L)的波动范围内。 在检测基础率的过程中，稳定其他的参数： 进食标准餐 不做激烈运动，除非是每天都做的运动 不在生病或者感染期间做基础率检测,基础率的精细调节,夜间基础率的精细调节,步骤 晚餐前血糖达标，给予餐前量6：00pm晚餐 ， 餐后2小时检测血糖达目标值：不超过晚餐前血糖2.8mmol/L 11：00pm, 3：00am, 7：00am， 9：00am， 11：00am检测血糖(不吃早餐），直到中午。 吃午餐时，给足够的餐前量后再进餐。 目标 根据血糖结果调整基础率，直到夜间血糖的波动不超过30 mg/dl(1.7mmol/L)。然后再检测一天，以确认结果,进餐4小时以后到下一次进餐 前的基础率是否恰当,精细调节日间基础率,步骤 早餐前血糖值达标，给餐前量，7：00am早餐 餐后2小时测血糖达目标值：不超过早餐前血糖2.8mmol/L 后每2小时（11am 1pm 3pm 5pm)测一次血糖,不吃午餐。 晚餐时测血糖，给相应的餐前量后，进晚餐。 目标 根据血糖结果调整基础率，重复测试日间基础率，直到日间血糖的波动不超过30 mg/dl(1.7mmol/L)。然后再检测一天，以确认结果。,检测黄昏基础率,午餐前血糖值达标 11：00am午餐，给相应的餐前量。 餐后2小时(1：00PM)测血糖。目标值是不超过目标血糖50 mg/dl (2.8mmol/L)。 继续。 5：00pm晚餐时检测血糖(不吃晚餐)。 每2小时测一次血糖，直到睡前。睡前测试血糖。 根据血糖结果调整基础率，重复测试黄昏基础率，直到血糖的波动不超过30 mg/dl(1.7mmol/L)。然后再检测一天，以确认结果。,以下情况需要调整基础量,体重的显著变化:增加或下降5-10%以上 活动量的显著变化 低热量饮食(减肥):基础率减少10%-30% 妊娠:3am 基础率减少；黎明时增加23倍（与3am 基础率比较） 生病或感染期间：通常需要增加基础率 月经：月经前增加基础率，月经后可能 减少基础率 合并其他用药：如强的松，需增加基础率,术前 快速粗调 由于手术日开始禁食，故停止早餐前大剂量 术中 上麻醉前测血糖，一般全麻时需停泵（低代谢） 结束时即恢复基础率 局麻或硬膜外麻使用基础率维持 术后 如禁食则基础率维持（不加餐前量），一般基础率10 -30（应激反应） 如进流质则10pm-6am基础量不变，把原来餐前量的5080 平均分布到原来6am-10pm的基础率上,围手术期胰岛素泵得应用,餐前大剂量,餐前量的应用时间,餐前30分钟测血糖,餐前大剂量,总餐前大剂量一日总量×50 分配： 方法A：再根据每餐的进餐量进行分配（粗调） 早餐前大剂量一日总量×20 中餐前大剂量一日总量×15 晚餐前大剂量一日