臂丛神经损伤的诊断与治疗课件

臂丛神经损伤诊断与治疗,山西医科大学附属第二医院骨手科 指导教师 梁炳生 研 究 生 李 波,概述,1768年 Smellie 产瘫 1874年 Flpubert 成人臂丛损伤 1875年 Erb 上干损伤 1885年 Klumpke 下干损伤 1886年 Thorbum 手术修复 1966年 巴黎圆桌会议结论悲观,前 言,交通事故 工业伤 生活伤 -,上肢功能部分或全部丧失,“麻痹”,前 言,基础 显微外科技术 电生理诊断 麻醉学 临床 诊断: 临床检查 术中电生理应用 影像学 治疗: 显微外科修复 多组神经移位 内镜技术应用 神经粘合剂应用,臂丛损伤诊治水平不断提高,臂丛神经解剖,根干股束支，5 3 6 3 5,臂丛神经解剖,根的分支,斜角肌及颈长肌肌支（C58） 膈神经（C45，膈肌） 胸长神经（C57，前锯肌） 肩胛背神经（C45，肩胛提肌、大小菱形肌）,干的分支,肩胛上神经（上干、主要是C5） 锁骨下肌支（上干前股，C56）,束的分支,外侧束： 胸前外侧神经 肌皮神经 正中神经外侧头,后束： 上肩胛下神经 胸背神经 下肩胛下神经 腋神经 桡神经,内侧束： 胸前内侧神经 尺神经 正中神经内侧头 臂内侧皮神经 前臂内侧皮神经,C5,主要组成:腋神经 肩胛上神经 三角肌(肩外展) 冈上下肌(肩上举, 肩外展启动) 参与组成: 肌皮神经(喙肱肌) 桡神经(肱桡肌) 正中神经(旋前圆肌) 肩胛背神经(提肩胛肌),神经纤维数：700033000,C6,主要组成:肌皮神经 肱二头肌屈肘 参与组成: 腋神经(小圆肌) 正中神经(桡侧屈腕) 桡神经(旋后肌、肱三头肌外侧头、桡侧伸腕肌) 胸前外侧神经(胸大肌锁骨头),神经纤维数：1422739036,C5+C6 上干,腋肌皮肩胛上神经,肩外展屈肘,上干,神经纤维数：1809540576,主要组成:桡神经 肱三头肌长头(伸肘) 桡侧伸腕肌(伸腕）伸指总肌(伸指） 参与组成:肌皮神经(肱肌) 正中神经(屈指浅肌) 尺神经(尺侧屈腕肌) 胸背神经(背阔肌),C7,神经纤维数：1463641246,主要组成:正中神经（掌长肌 屈拇长肌 屈指深肌） 参与组成:桡神经 尺侧伸腕肌 伸拇长肌 尺神经(指深屈肌)肩胛下神经(肩胛下肌) 胸前内侧神经(胸大肌胸肋部),C8,神经纤维数：1210235600,主要组成: 尺神经 手内部肌(对掌对指,伸指间关节) 参与组成: 桡神经(示,小指固有伸肌) 正中神经(旋前方肌, 大鱼际桡侧半) 臂内侧皮神经 前臂内侧皮神经,T1,腋神经(C5-6),C5: 三角肌 肩部感觉 C6: 小圆肌,肌皮神经(C5-7),C5: 肱桡肌 C6: 肱二头肌 前臂桡侧感觉 C7: 肱肌,臂丛神经功能总结,桡神经(C5-T1),C5: 肱三头肌外侧头, 肱桡肌, 上臂桡侧感觉 C6: 肱三头肌长头, 旋后肌, 桡侧伸腕长肌, 腕背桡侧感觉 C7: 肱三头肌内侧头, 桡侧伸腕短肌 伸指总肌 C8: 尺侧伸腕肌, 伸拇长肌, 拇长展肌 T1: 示、小指固有伸肌,臂丛神经功能总结,正中神经(C5-T1),C5: 旋前圆肌 C6: 桡侧屈腕肌 C7: 屈指浅肌, 13指感觉 C8: 屈指深肌(包括屈拇) T1: 掌长肌, 旋前方肌 大鱼际肌(桡侧二指半) 蚓状肌(12),臂丛神经功能总结,尺神经(C7-T1),C7: 尺侧屈腕肌 C8: 指深屈肌(尺侧半) 手掌背尺侧及45指感觉 T1: 小鱼际肌 骨间肌 蚓状肌(34) 大鱼际肌(尺侧一指半),臂丛神经功能总结,臂丛神经功能总结,上举: 冈上肌 (C5) 冈下肌 (C5) 外展: 三角肌 (C5、6),肩 关 节,伸肘: 肱三头肌 (C6、7) 屈肘: 肱二头肌 (C5、6),肘 关 节,背伸: 桡侧腕长伸肌(C5、6) 桡侧腕短伸肌 (C7) 尺侧腕伸肌(C8T1) 掌屈: 桡侧腕屈肌 (C5、6) 尺侧腕屈肌(C7) 掌长肌 (C8T1),腕 关 节,拇指腕掌关节,拇对掌对指,正中神经 尺神经(C8T1),指 关 节,伸直: 桡神经 (C8) 屈曲: 尺神经 (T1),掌指关节,指间关节,伸直: 尺神经 (T1) 屈曲: 正中神经 (C8,臂丛解剖规律性,C5 腋神经 三角肌 肩外展 C6 肌皮神经 肱二头肌 肘屈曲 C7 桡神经 伸肌群 肩肘腕伸 C8 正中神经 屈肌群 腕指屈 T1 尺神经 手内肌 拇对掌指伸直,臂丛损伤诊断程序性,有无臂丛损伤-二大神经组合 锁骨上下损伤区别-二块肌肉检测 (胸大肌, 背阔肌) 节前, 节后鉴别-二个体征的检查 (耸肩, Horner征) 节后损伤程度的判定-临床与肌电的配合 （部分、完全）,一. 有无臂丛损伤,五大神经中任何两支同时损伤 (非切割伤),臂丛损伤的诊断,有无臂丛损伤,五大神经中任何两支同时损伤(非切割伤) 手部三大神经任何一根合并肩或肘关节功能障（被动活动正常） 手部三大神经中任何一根合并前臂内侧皮神经损伤（非切割伤）,臂丛损伤诊断,二. 锁骨上下部臂丛损伤的鉴别,锁骨上部臂丛 = 根 干部 锁骨下部臂丛 = 束 枝部 锁骨部臂丛 = 股部,臂丛损伤的诊断,胸大肌正常: 外侧束以下病变 (锁骨下部) 胸大肌异常: 外侧束以上病变 (锁骨上部),臂丛损伤的诊断,背阔肌正常: 后束以下病变 (锁骨下部) 背阔肌异常: 后束以上病变 (锁骨上部),臂丛损伤的诊断,三. 根干与束支的定位:五大神经组合诊断,腋 + 肌皮 - 上干 腋 + 桡 - 后束 肌皮 + 正中 - 外侧束 正中 + 尺 - 内侧束 下干,臂丛损伤的诊断,四. 臂丛神经根性损伤节前节后的鉴别,节前 节后 创伤程度 严重, 常并 较轻 多发骨折 昏迷史 有 无 疼痛 剧烈 不痛 斜方肌萎缩 明显 (-) 耸肩受限 有 (-) Horners征 剧烈 (-) NAP 存在 消失 SEP 消失 消失,臂丛损伤的诊断,颈5,6根性撕脱伤(或称上干根性撕脱伤),病史特征: 往往有肩部对撞性暴力 肩上举, 屈肘功能丧失 颈5、6神经支配区感觉消失 临床检查: 斜方肌萎缩, 耸肩功能受限,臂丛根性撕脱伤的分类,颈8胸1根性撕脱伤(或称下干根性撕脱伤),病史特征: 往往有上肢向远侧牵拉伤暴力 拇指对掌, 对指, 手指屈曲及内收外展不能 手及前臂尺侧感觉消失 临床检查: Horner氏征阳性,臂丛根性撕脱伤的分类,全臂丛根性撕脱伤即颈5胸1全部撕脱,病史特征: 上肢遭受对撞或牵拉暴力较大, 持续时间较长,部分病例有昏迷史 上肢除臂内侧感觉存在外余均消失 临床检查: 有上下干根性撕脱的典型体征,臂丛根性撕脱伤的分类,敏度度 86.1%，特异度 100.0%，准确率 90.0%，阳性预测值 100.0%,MR特殊序列的运用,节前显示：MRM（Cor、AxFIESTA) 节后显示：MRN（Cor STIR,3D-FSPGR、FIESTA） 可全面了解臂丛神经损伤的整体情况。,臂丛神经损伤的治疗,病程3M（节后） 病程在36个月. 体征、症状进行性好转 MNCV、SNAP 出现,臂丛损伤的治疗,保守治疗,指 征,神经营养药物 VitB1, B6, B12, 地巴唑, 弥可保, 神肌冲剂 神经肌电刺激仪 肢体主动与被动的功能训练,方 法,开放性损伤 节前损伤 合并腋动脉损伤 保守治疗无效,手术指征,尺神经（ 1/61/10束组） 肌皮神经 副神经 肩胛上神经 膈神经损伤 下干正常,颈5、6、（7）根性撕脱伤,副神经 肩胛上神经（后路） 三头肌肌支 腋神经(后路) 尺神经部分束肌皮神经 正中神经(部分) 肱肌肌支,全束支部移位,在各受区神经近入肌点处同时进行多组神经移位 动力神经接近靶器官,更快的神经再支配,建议,肌皮神经肱肌支 正中神经 主干后1/3束组（屈指肌束组） 指征：病程长短均可适用 屈指肌未纤维化者,颈8胸1根性撕脱伤,膈神经损伤 单纯上干损伤 单纯下干损伤,同侧颈7神经移位术,手术指征,颈7中干全部或保留前股前外侧,手术方式,颈7神经 上干 副神经 肩胛上神经 指征： 膈神经损伤 背阔肌30 60岁,颈5、6根性撕脱伤,同侧C7 下干 指征: 膈神经或肋间神经病变 背阔肌肌力3° 病程短1,颈8胸1根性撕脱伤,膈神经（胸腔镜） 肌皮神经 肋间神经（膈神经损伤） 副神经 肩胛上神经 颈丛运动支 腋神经,移位方式,颈5、6、（7）根性撕脱伤,膈神经 上干前股或肌皮神经 副神经 肩胛上神经 颈丛运动支 上干后股或腋神经 肋间神经 桡神经,颈5、6、7、8根性撕脱伤,膈神经(进胸) 肋间神经,肌皮神经,膈神经(进胸） 或肋间 正中神经内侧头 肋间神经 尺神经主干 指征：病程短1年,颈8胸1根性撕脱伤,膈神经 肋间神经 3, 4, 5,颈8胸1根性撕脱伤,移位方式,正中神经内侧头,健侧C7 尺神经 正中神经内侧头 或 健侧C7 患侧下干或正中神经内侧头,颈8胸1根性撕脱伤,I期,II期,腓肠神经移植,膈神经 肌皮神经 副神经 肩胛上神经 颈丛运动支 腋神经 肋间神经 胸背神经, 桡神经 颈7 尺神经 正中神经,全臂丛根性撕脱伤的术式,健侧颈7神经根移位的不同路径,椎体前通路 胸锁乳突肌下通路 颈前区皮下通路,结论 膈神经 肌皮神经 佳 C7 尺神经 正中神经 好 副神经 肩胛上神经 好 肋间神经 桡神经 差 颈丛运动支 腋神经 差,各种移位术选择原则 动力神经应正常 受区部位应专一 同侧移位应优先 健侧移位应周全 尊重原则、发挥个性,1.臂丛神经损伤与疾病的诊治（第二版）顾玉东著 上海复旦大学出版社 2001年8月,参考文献,2.实用骨科学（第四版）,3.手外科手术学,4.臂丛神经损伤的治疗进展 劳杰复旦大学附属华山医院手外科 实用医院临床杂志2010年1月第7卷第1期,