胰腺炎护理查房课件

护理查房,确诊,相关知识链接,1,2,3,4,患者,张某男,61岁,因“腹痛伴恶心、呕吐2天” 于11/3 6Am收入胃肠外科,PE:神志清楚，急性痛苦面容，呼吸急促，双肺呼吸音粗，双下肺湿啰音，心率齐。腹肌紧张，明显隆起，全腹压痛，肠鸣音明显减弱。,生命体征 37 128次/分 32次/分, BP 106/60Hg SpO2 8085%,病,史,摘,要,辅助检查 腹部平片提示： 肠管积气，扩张明显，并见多个气液平面。因此考虑肠梗阻可能性大。,确 诊,严密观察 分析判断 跟进检查 明确诊断,11/3 9Am,患者入住胃肠外科后，因心率明显加快 130bpm，呼吸急促，进行性呼吸困难，SPO 91-92% ，于是紧急转入ICU 。,转入ICU后患者病情急剧进展恶化：急性面容、痛苦貌，呼吸急促，呈进行性呼吸困难，R达40次/分以上，SPO迅速降至90%以下 -ARDS。HR达140bpm ，BP进行性降至97/32mmHg。 紧急气管插管，行呼吸机辅助通气（模式为SIMV，FiO280%， PEEP10cmH2 0 , PSV15cmH2 0） 并立即输液扩容，升压 （大剂量的血管活性药物： 多巴胺和去甲肾上腺素）,肠梗阻是原发性还是继续性呢？,进行性出现呼吸窘迫、低氧血症（SpO2 80 85%）、低血压，并伴少尿，神志昏迷。,分析判断,不慌！让我翻书看看肠梗阻的临床表现再说！,肠梗阻临床表现,痛,吐,胀,闭,因此，用单纯的肠梗阻来解释该患者的病情，好像解释不通，更何况该患者既往也无腹部手术等相关疾病史！ 那会不会有其他疾病呢？,跟进检查,病史追问,其他检查结果,影像学检查,血尿淀粉酶,血淀粉酶1519IU/L 呈进行性升高 尿淀粉酶6271IU/L ,血淀粉酶超过100IU/L、尿淀粉酶超过450IU/L就有临床意义,影像学检查,B超提示肠管积气， 肝胆胰脾未发现明显异常。 CT显示胰腺边缘模糊,病史追问,患者于9/3下午有可疑不洁食物进食史，随后出现腹泻，水样便10余次，伴恶心呕吐，于10/3 1pm 剧烈呕吐一次 。,原来是急性胰腺炎 ！,其他辅助检查,该患者还合并有,多器官功能障碍综合症(MODS) ！,因此于11/3 6pm行CRRT治疗,由于患者病情发展迅猛， 24h内出现MODS， 故诊断为,爆发性胰腺炎,为什么会出现ARDS呢？ 为什么会出现神志昏迷呢？ 怎么一下子就导致MODS了呢？,疑 惑,？,并且肠梗阻跟胰腺炎 又是什么关系呢？ OR其他原因所致？,机械通气的病人，常规要拍床边胸片，一是为了安全，看下气管插管位置正确与否；二是了解一下肺部情况。 11/3 6pm床边胸片提示：左侧大量胸腔积液！,6:30pm 紧急B超定位下行左侧胸腔穿刺，置CVP管引流 ，见褐色胸水。因引流液混浊CVP管无法通畅引流，请胸外科急诊行胸腔闭式引流，引流出大量褐色液体，大约1050ml,内见可疑食物残渣。引流液行细菌培养+药敏。,细菌培养（）,胸腔引流瓶引流出褐色液体,从胃管注入美兰染色剂,胸腔引流瓶内出现美兰液体,那为什么会是褐色的引流呢？ 难道食管穿孔了？证实一下！,为什么会导致食管穿孔呢？,最佳手术适应症： 1.发病后24h内组织水肿不十分严重，是食管缝合修补的最佳时机 。 2.病人生命体征稳定，无开胸手术的禁忌证 病人情况： 1. 9/3发病，11/3 确诊食管穿孔，超过24h。 2. 生命体征不稳定，血压需大剂量升压药维持， 呼吸需要呼吸机辅助通气。 因此，暂时只能选择保守治疗，待病情稳定后手术!,食管穿孔为什么不立即手术呢？,病情进展,21/3 T高达39.6 23/3 胸腔引流出大量的脓性液体 25/3 胸水培养出假丝酵母菌,凝固酶阴性葡萄球菌,母鸡肠球菌等。 故诊断 脓胸,病情进展,25/3 患者左下肢肿胀，而对侧肢体正常 26/3 双下肢血管彩超未发现血栓形成。 但考虑其肿胀较剧烈，且有进行性加重趋势，遂紧急拨除左侧CRRT管，拔管后发现管腔堵塞，改行右股静脉穿刺置管。,病情进展,28/3 左下肢肿胀较前减轻 31/3 左下肢肿胀较前减轻 5/4 左下肢肿胀基本回复正常。,谁知道肿 胀原因?,病情进展,3/4 胃管引流出大量血性液体；胸腔闭式引流瓶内引流出血性液体；灌肠后解出鲜红色血便。 患者出现消化道出血,诊断回顾,9/3 急性胃肠炎,11/3 6AM 肠梗阻,11/3 10AM +爆发胰腺炎 MODS,11/3 6:30 PM +食管穿孔,23/3 +脓胸,ARDS,肾功衰,肝功障碍,凝血障碍,25/3 +深静脉栓塞,3/4 6PM +消化道大出血,应急性,肠衰竭?,目前: 脓胸、严重感染 肾功能多尿恢复期,为什么会出现ARDS呢？ 为什么会出现神志昏迷呢？ 怎么一下子就导致MODS了呢？ 肠梗阻跟胰腺炎又是什么关系呢？OR其他原因所致？ 那食管穿孔又是怎么引起的呢？ 左下肢肿胀的原因。 为什么会出现消化道出血？,疑 问,相关知识,肠梗阻,爆发性胰腺炎,MODS,食管穿孔,胰性脑病,肠梗阻,痛,吐,胀,闭,临床表现体征,腹部体征 视：腹胀，肠型，蠕动波 触：腹块，腹膜刺激征 叩：鼓音，移动性浊音 听：肠鸣音亢进，减弱或消失 全身 脱水、休克（晚期）,诊断要点,腹痛、腹胀、呕吐、停止肛门排 气排便的表现。 直肠指检：触及肿块；指套染血 腹部X线检查：扩张的肠气肠袢、气 液平面。,肠梗阻的辅助检查,X 线检查,直肠指检,实验室检查,X 线 检 查,.,.,一般在肠梗阻发生46h 内，立位或侧卧位透视或 拍片可见多数液平面及气 胀肠袢。无上述征象，也 不能排除肠梗阻的可能,爆发性胰腺炎,(fulminant acute pancreatitis,FAP) FAP为出现症状72小时内发生器官功能障碍的SAP(重症急性胰腺炎,Severe acute pancreatitis,SAP),病情发展迅猛，呈进行性发展的多器官功能障碍(MODS)；,早期出现低氧血症；,腹腔间隔室综合征 (ACS)发生率高, 胰腺感染等并发症发生率高；,胰腺损害CT评分高；, 为SAP中的特重型,特 征,腹腔室隔综合征（ACS）是指各种原因引起的腹内压非生理性、进行性、急剧升高所导致的器官功能不全或功能衰竭，其发生常常是多种腹内压急剧上升因素综合作用的结果。,诊断标准,发病72小时内，任何时间同时满足以下5项指标中的任何一项或以上者可诊断为FAP： APACHE 评分 2O分； 急性肾功能衰竭(ARF)； 急性呼吸窘迫综合症(ARDS)； 腹腔渗液超过3000ml和后腹膜有严重的渗出 Glasgow 评分8分。,急性胰腺炎时释放卵磷脂酶，可分解肺泡表面活性物质，使气体交换明显下降。上述血管活性物质的释放及氧自由基对肺毛细血管内皮的毒性作用，使肺微循环障碍，导致肺间质水肿、出血、肺泡塌陷融合，加之腹胀、膈肌升高、胸腔积液等均加重肺部改变，终致ARDS。,急性胰腺炎为什么会引起ARDS?,在SAP并发的MODS中，肠道是最易受损的器官，肠麻痹的发生率在50%以上，病死者中90%以上合并有肠麻痹 在FAP中患者，炎性反应波及到腹腔神经丛或肠系膜根部、肠缺血、胰液对肠管的损伤、抗胆碱能药物的应用等，可导致麻痹性肠梗阻的发生。 肠腔内粪便积聚、积液、积气、压力增高，大量细菌繁殖，增加肠源性毒素的吸收，引起肠道细菌易位，内毒素使大量炎性介质和细胞因子作用于全身脏器，引起或加重炎性反应综合征(SIRS)，引起或加重MODS,导致肠梗阻的原因,各种有活性的胰酶,胰腺充血、水肿、坏死,激活的胰酶进入血循环,细胞因子、 炎性介质的释放,感染性因素,全身性炎症反应综合症（SIRS）和多器官功能障碍综合症,白介素-1，6 肿瘤坏死因子 血小板活化因子,炎症介质启动SIRS导致器官功能障碍,血 管 壁 通 透 性 白 细 胞 化 学 趋 化 性,单 核 / 巨 噬 细 胞,中 性 粒 细 胞粒 细 胞,降 解 酶 PLA2 氧 自 由 基 （ 组 织 酶、 弹 力 蛋 白 酶 等）,TNF IL8 等 IL1 IL6,肝： 急 性 期 反 应,远隔器官损伤,组 织 毁 损,内皮细胞,致病因素,中性粒细胞粒细胞,PAF,粘附分子,DIC,MODS(Multiple organ disfunction sydrome ) 的概念,MODS的发病特点：,1.原发致病因素是急性的。 2.器官功能障碍的进行性和可逆性，一经治愈不留器官永久损害。 3.是一种综合征。 4.诊断的时间是发病或伤后24小时以上。 5.24小时以内发生多个器官衰竭或死亡者，为复苏失败。 6.慢性病终末期，虽也涉及多器官损伤，但不属于本综合征。,47,病 因,感染因素：腹腔内感染，胆道感染，创面感染等 非感染因素：出血、创伤 、烧伤、胰腺炎等,48, 全身性炎症反应失控 肠源性感染 器官微循环灌注障碍与 缺血再灌注损伤 细胞能量代谢障碍,发 病 机 制,49,器官及系统功能障碍和衰竭,食管穿孔,病因,酗酒、妊娠剧烈呕吐、严重的晕船、暴食、体重增加、长期咳嗽或呃逆、哮喘的持续状态、产婴及癫痫发作。食管有远端梗阻时(如肿瘤、狭窄、食管环、食管网状隔膜)，用力吞咽也可以导致食管的压力性破裂。神经系统的疾患(如脑瘤、脑出血、脑动脉瘤以及开颅术后)可使压力性食管破裂的发生率增加10 倍。,那此病人食管穿孔是怎么引起的呢？,仔细追问病史，发现原来患者在 10/3 1pm 曾剧烈呕吐一次 ， 随后出现胸背部疼痛！ 因此，我们推测可能 是由于胰腺炎引起肠梗阻， 从而引起呕吐，而剧烈呕吐 时，胃内压剧增，从而使 食管内压过高引起穿孔！,纵膈和胸腔,张力性液气胸,呼 吸 困 难,心 率 增 快,纵膈偏移，肺组织受压,压迫上下腔静脉,唾液、空气和食物,胃、肠道内食糜及消化液,食管腔内含有大量的革兰染色阳性和阴性球菌、杆菌、梭状杆菌、需氧菌、厌氧菌，甚至还含有真菌和螺旋体等微生物,纵膈和胸腔,液 气 胸,腐臭性脓胸,纵隔和胸腔感染,胸膜破裂,毒素入血,唾液、空气和食物,胃、肠道内食糜及消化液,厌氧菌,脓毒血症,食管穿孔,胰性脑病,定义：胰性脑病是指急、慢性胰腺炎引起的脑损害，主要表 现为定向障碍、意识模糊、谵妄等精神神经症状。 病因：大多数学者认为是在罹患胰腺炎时，大量胰酶进入血 液中，引起脑血管病变、静脉淤血、小出血灶和软化灶以及神经细胞中毒、水肿、代谢障碍、神经脱髓鞘改变。也有人认为胰腺炎引起血液流变学改变、严重中毒感染、中枢神经系统真菌感染及电解质紊乱是发病的重要因素。,治疗,呼吸机治疗 CRRT 脓胸的治疗：充分引流、局部及全身应用抗生素，降阶梯疗法 药物:血管活性药物、抗炎、生长抑素、护胃等 营养支持:PE;PTN 其他治疗：胃肠减压、灌肠等,治疗效果,神志 生命体征（T、P、R、BP） 各项指标的变化,体 温 变 化,血淀粉酶变化,尿量的变化,护 理,根据病情制定护理计划 及时准确有计划执行医嘱 严密观察病情变化 准确客观记录,护 理,护 理 计 划,病情观察 药物的护理 管道的护理 基础护理 人工气道的管理 营养支持的护理 特殊治疗的护理 健康指导,【护理措施】,1. 体温、脉搏、呼吸、血压、尿量； 2.密切观察腹部体征（腹痛程度及范围、腹肌紧张、腹水）； 3.各引流管