糖尿病基础版课件

糖 尿 病 Diabetes Mellitus,郑州大学第二附属医院内分泌 副教授 田晨光,Diabetes Mellitus,概念 糖尿病分类 病因发病机制和自然史 病理生理 临床表现/并发症 实验室检查 诊断和鉴别诊断 治疗 糖尿病酮症酸中毒,概念,是由多种病因引起以慢性高血糖为特征的代谢紊乱。由于遗传因素和环境因素影响,出现胰岛素分泌或/和作用的缺陷； 引起糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱； 久病引起多器官系统慢性、进行性病变； 病情严重或应激时发生急性代谢紊乱；,发病情况,世界1997年，1.35亿 2025年3亿,1型糖尿病（B细胞破坏，胰岛素绝对不足） 1免疫介导 2特发性 2型糖尿病（胰岛素抵抗或/和胰岛素分泌不足） 其他特殊类型糖尿病 （包括胰腺外分泌病和内分泌病） 妊娠期糖尿病 1997年ADA建议）,糖尿病分类,病因和发病机制,1型糖尿病 遗传易感性（易感基因） 启动自身免疫反应 免疫学异常（自身抗体产生） （ICA、IAA、GAD65）,进行性胰岛B细胞功能丧失 （ B细胞 胰岛素） 临床糖尿病 B细胞完全破坏 重症糖尿病,遗传因素和环境因素共同参与发病过程,病因和发病机制,2型糖尿病 多基因病 遗传异质性 节约基因 thrifty genotype 环境危险因素：老龄化，少体力活动， 高热量饮食，肥胖（中央型、内脏型）、子宫内环境，应激、化学毒物。 发病机制：胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷,病因和发病机制,遗传易感性：2型糖尿病是多基因遗传病 环境因素作用 高胰岛素血症和胰岛素抵抗 胰岛素抵抗 胰岛素分泌异常 糖耐量减低 临床糖尿病,2型糖尿病,B链,A链,C肽,胰岛素的双时相分泌,胰岛素不足 糖利用不足，肝糖输出增多 高血糖， 脂肪合成减少，分解增加消瘦，酮症， 蛋白质合成减弱，分解加速。,病理生理,临床表现,一、代谢紊乱症群 多尿多饮：高血糖、高尿糖、渗透性利尿； 多食易饥：大量失糖后机体的补偿； 消瘦：脂肪分解、蛋白质负平衡； 皮肤瘙痒、视力模糊、反应性低血糖,二、急性并发症 1急性代谢紊乱 糖尿病酮症酸中毒 高渗性非酮症糖尿病昏迷（高渗性昏迷） 乳酸性酸中毒,临床表现,2感染 细菌感染： 皮肤 疖肿、痈 尿路感染：膀胱炎、肾盂肾炎、 肾乳头坏死； 肺部感染、肺结核； 真菌感染：皮肤真菌感染，真菌性 阴道炎.深部真菌感染,临床表现,三、慢性并发症,大血管病变 糖尿病患者：年龄轻、患病率高，进展快 病理：动脉粥样硬化 与脂质代谢紊乱，胰岛素分泌异常有关 高血压主动脉、冠心病冠状动脉、 脑血管意外脑动脉、肾动脉硬化、 间歇性跛行、坏疽 外周动脉硬化,临床表现,微血管病变 微小动脉与微小静脉之间的毛细血管网 病理：特异性改变、微血管基底膜增厚，微血管瘤形成 1糖尿病肾病 毛细血管间肾小球硬化症， 1型主要死亡原因 病理：结节性肾小球硬化型病变 弥漫性肾小球硬化型病变 渗出性病变,临床表现,糖尿病肾病分期 期 肾体积增大，肾小球滤过率增高 期 毛细血管基底膜增厚，AER正常 期 早期肾病 AER 20 200ug/min 期 临床肾病 AER 200ug/min 尿白蛋白300mg/24h尿 尿蛋白总量500mg/24h尿 浮肿、高血压、肾功能减退 期 尿毒症、血BUN、Cr增高、肾功能不全,临床表现,2糖尿病性视网膜病变 背景性视网膜病变 微血管瘤 出血渗出 增殖性视网膜病变 新生血管形成出血、视网膜脱离失明 3糖尿病性心肌病 微血管病变 及代谢紊乱 心肌广泛灶性坏死、诱发心衰、心律失常、休克、猝死,临床表现,临床表现,神经病变 机理 微血管病变，山梨醇旁路增强 1周围神经病变 感觉神经 四肢远端，套状分布，感觉异常 运动神经 肌张力减弱，肌萎缩 单一颅神经损害 动眼神经，外展神经 电生理检查 感觉 、 运动神经传导减慢,临床表现,2.自主神经病变 眼 部 瞳孔不等大不规则，对光反应异常 胃肠道 排空减慢、胃轻瘫、便秘、腹泻 心血管 持续心动过速、体位性低血压 泌尿系 尿潴尿、尿失禁 生殖系 功能减弱 泌 汗 多汗、少汗、无汗,临床表现,眼部其他病变 白内障 青光眼 虹膜捷状体炎 糖尿病足 机理 周围神经病变 血管病变 细菌感染 临床表现 足部疼痛、皮肤溃疡 肢端坏疽,临床表现,一、尿糖测定 诊断糖尿病的线索 用于调整降糖药物的参考 不用于诊断糖尿病 肾糖阈8.910mmol 二、血糖测定 诊断糖尿病 判断病情轻重及调整降糖药 测血浆、全血，分餐前及餐后,临床表现,三、葡萄糖耐量试验 口服糖耐量试验 OGTT 用于血糖高于正常值又未达诊断糖尿病者 方法：清晨空腹至少7小时以上 75g葡萄糖 200250ml水 5分钟 30 60 120 180 静脉注射葡萄糖耐量试验 IVGTT,实验室检查,实验室检查,四、GHbA1和 FA 测定 GHbA1 反映取血前4周12周血糖水平 FA 反映取血前23周血糖水平 GHbA1、FA不作诊断糖尿病的依据,实验室检查,五、血浆胰岛素和C肽测定 评价胰岛B细胞功能可与OGTT同时做 六、其他 血脂测定 酮体测定 尿微量白蛋白测定 心电图 肌电图,实验室检查,诊 断,分三步： 1是否为糖尿病（WHO诊断标准） 2临床类型（1型或2型或继发性） 3有无并发症,一、诊断标准（1997年ADA建议，1999年我国采纳）,1空腹血浆葡萄糖（FPG）的分类 正常：6.0mmol/L 7.0mmol/L 糖尿病7.0mmol/L 2OGTT中2h血浆葡萄糖（2HPG）分类 正常7.8mmol/L 糖耐量减低7.8mmol / L11.1mmol/L 糖尿病11.1mmol/L,诊 断,诊断标准（1997年ADA建议，1999年我国采纳）,3糖尿病的诊断标准 症状+ 随机血糖11.1mmol/L 或FPG7.0mmol/L 或OGTT中2HPG11.1mmol/L 症状不典型，需另一次上述血糖标准,诊 断,1 型 及 2 型 糖 尿 病 的 鉴 别,1 型 2 型 发病年龄 40岁 体 型 消瘦 多肥胖 起 病 急,3多1少明显 缓,3多1少有或无 酮症酸中毒 多见 部分出现 磺脲类药物 禁用 常有效 Insulin水平 低 正常/偏低/偏高 胰岛素治疗 必需 部分需用,鉴别诊断,一、其他原因所致尿糖阳性 肾性糖尿 肾糖阈降低，血糖及OGTT正常 甲亢、胃空肠吻合术后，肠道吸收过快，进食1/21小时血糖高，2HPG正常； 非葡萄糖糖尿 乳糖、半乳糖、果糖； 二、应激性高血糖 胰岛素诘抗激素分泌增加，血糖一过性增加，应激后恢复正常，HbA1c正常。,三、药物对糖耐量影响 利尿剂、皮质激素、雌激素、阿斯匹林等 四、继发性糖尿病 肢端肥大征生长激素过多 库欣综合征皮质醇过多 嗜铬细胞瘤儿茶酚胺类过多,鉴别诊断,治 疗,原则：早期、长期、综合、个体 目 标: 降低血糖 纠正紊乱 防治并发症 保生活质量 方案：五驾马车 饮食治疗 运动疗法 药物治疗 糖尿病监测 糖尿病教育,饮食治疗 基础治疗措施 总热量=每日每公斤体重所需热量×理想体重 理想体重（kg） = 身高（cm） 105,治 疗,休息状态 105125.5KJ（2530Kcal）/kg/ day 轻度体力 125.5146KJ（3035Kcal）/kg/day 中度体力 146 167KJ （3540Kcal）/kg/day 重度体力 167KJ （40Kcal）以上/kg/day,饮食治疗,三、食物分配 碳水化合物 占5060% 蛋白质 占总热量15% ，1/3来自动物蛋白 一般情况下，0.81.2/d/kg体重 合并肾病 0.8, BUN升高者限量0.6 儿孕乳、营养不良及消耗性疾病 1.52.0 脂 肪 占总热量30%，0.61.0g/d/kg体重 三餐分配： 1/5 2/5 2/5 ，1/3 1/3 1/3,治 疗,运动治疗,循序渐进、 长期、有规律、有氧运动,治 疗,运动强度 主观指标 身心舒畅 客观指标 运动后心率=180-年龄,甲苯磺丁脲 D-860、甲磺脲 氯磺丙脲 Glymese 格列苯脲 优降糖、消渴丸 格列吡嗪 美吡达、迪沙、瑞易宁、吡磺环己脲 格列齐特 达美康、甲磺吡脲、格列齐特控释片 格列波脲 克糖利、甲磺冰脲 格列喹酮 唐适平、糖肾平 格列美脲 迪北,治 疗,口服药物治疗 一、磺酰脲类,一、磺脲类 作用机制 促进胰岛B细胞释放胰岛素； 胰腺外作用，增加转运、增强胰岛素介导的糖原及脂质合成。 适应证： 2型DM单纯的饮食及运动疗法不能控制； 2型DM每日胰岛素用量30u以下； 对胰岛素抗药或不敏感，可加用。,治 疗,一、磺脲类,禁忌证 1型DM 2型DM合并急性并发症及应激状态。 用药原则 小剂量用起，逐渐加量，餐前服药 副作用 1低血糖； 2消化道反应，肝功能损害； 3血液系统 粒缺，再障、溶贫； 4. 过 敏,治 疗,二、双胍类,作用机理 1增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用 2抑制糖原分解和异生，降低肝糖生成,治 疗,代表药物：二甲双胍 Metformin 降糖片、甲福明 苯乙双胍 Phenoforming 降糖灵,肥胖及超重的2型糖尿病人第一线药物,二、双胍类,禁忌证 1肝肾功能不全 2缺氧情况下，如低血容量休克，心衰 副作用 1胃肠道反应 2过敏,治 疗,适应症 1肥胖轻型2型糖尿病 2与磺脲类或a葡萄糖苷酶抑制剂合用 31型糖尿病血糖波动大时，与胰岛素合用,三、a-葡萄糖苷酶抑制剂,作用机制 抑制小肠粘膜上皮细胞表面的a葡萄糖苷酶（麦芽糖枚、淀粉酶、蔗糖酶），抑制多糖分解，延缓碳水化合物吸收， 适应症 12型糖尿病一线用药，尤其是餐后高血糖； 2与双胍类，磺脲类或胰岛素联合应用,代表药物：阿卡波糖 Acarbose 拜唐苹 伏格列波糖 Voglibose 倍 欣,治 疗,三、a-葡萄糖苷酶抑制剂,副作用 胃肠道反应 禁忌证 1肝功能异常 2胃肠功能障碍 3孕妇、哺乳、18岁以下0,治 疗,注意事项：随第一口饭嚼服；联合应用可 低血糖, 用葡萄糖纠正，淀粉类食物无效。,四、胰岛素增敏剂 噻唑烷二酮（TZD）类(格列酮类) 曲格列酮 罗格列酮 帕格列酮 Troglitazone Rosiglitazone Pioglitazone,副作用 肝损害,治 疗,作用机理： 增强靶组织对胰岛素的敏感性， 减轻胰岛素抵抗。适应症: 胰岛素抵抗的2型DM，单用或合用,胰岛素治疗,适应症 11型糖尿病 2糖尿病急性并发症 3合并严重慢性并发症及各种应激状态 4围手术期 5妊娠和围产期 62型DM口服降糖药不能控制 7全胰腺切除,治 疗,胰岛素治疗,u 1按作用时间分： 开始 高峰 持续时间 短效RI（正规、普通）0.5 24 68 中效NPH 34 812 1824 长效PZI(鱼精蛋白锌) 34 1420 2436 2 按纯度分：普通胰岛素95%,单峰胰岛素97%, 单组分胰岛素99%，预混胰岛素。 3 按来源分：牛、猪胰岛素，半合成人胰岛素， 基因工程合成人胰岛素,胰岛素类似物,种类及剂型,使用原则 饮食治疗为基础，小剂量用起， 逐渐加量,密切监视 1型用强化治疗方案 2型用药方法多种,早晨空腹血糖高的原因 1