精神科的病史采集-马主任课件

精神科的病史采集、 检查要点、 诊断思路,马 征,什么叫做病史采集？,通过和患者、患者家属和知情人的晤谈，来取得可靠的和详细的病史资料的过程叫做病史采集。 精神疾病患者 监护人 知情人,精神科采集病史必须遵循以下原则：,除非病情严重到不能正确讲述病史，应尽可能让患者自己提供病史； 对于自己提供病史者，如需要向其他人了解病史，应先征得患者同意； 对于本人不能提供病史者，应首先向法定监护人了解病史。如果法定监护人不了解病史（如家在外地的学生，在校发病），则可以先向有关知情人了解病史，但应将病史情况及了解过程随后告知法定监护人。,接待病史提供者,最好是患者本人 患者的法定监护人，按照顺序依次为配偶、父母、成年子女。 其他知情人如患者的同学、朋友、老师、邻居、领导等,接待患者家属时要注意以下几点：,面对几位家属，可以按照不同的关系分别接待。如，先接待配偶，再接待父母和子女。然后接待其他知情人。如果先接待知情人，应先向法定监护人说明理由，征得同意。 有时不同的家属会因看法和立场不同而发生争执，医师应保持中立，不应偏袒和批评某一方。同时也可以适当宣传法律规定的监护人次序。,和知情人交谈时只谈和病情有关的内容，不可以将患者的私人情况随便播散。 儿童病人的家长报告病史时，应注意观察家长的情绪变化，必要时请幼儿园或学校老师予以补充，应先向法定监护人说明理由，征得同意。必要时可以做家庭访问。,病史采集过程,（一）、病史采集步骤 病史的获得。通过倾听患者家属和知情人的述说，从中获得有诊断意义的材料。 分析和整理。以专业知识为基础，对取得的材料进行分析、判断和综合，摒弃掉无临床意义的内容，最终形成有条理的病史材料。 病史的记录。病史记录是在前两个环节后进行的，是在有条理的分析整理后进行的。文字描述应准确清晰并应体现出诊断和鉴别诊断思路,（6）采取老年病人的病史更应询问有无脑器质性疾病的可能，如意识障碍，人格改变和智能障碍等。 （7）住院病人在采取病史前，应认真阅读门诊或急诊病历及转诊记录，以便掌握重点，但也不应受上述资料的限制而影响独立思考。 （8）要掌握比较全面的情况，避免先入为主等产生的看问题的片面性。 （9）要注意精神科知识与其它科知识的交叉，避免因其它科知识的不足导致的诊断错误。,病史格式与内容,1一般资料 （1）姓名 （2）性别 （3）年龄（儿童最好填写出生年月） （4）籍贯 （5）婚姻（已、未、离、丧偶） （6）民族 （7）职业（包括工作单位名称、职务或职称、工种） （8）文化程度 （9）宗教信仰,（10）现在住址或通讯处（包括邮政编码、电话及联系人） （11）永久通讯处（包括邮政编码、家属电话及联系人） （12）入院日斯 （13）病史采取日期 （14）病史报告人（包括姓名、工作单位、职务、电话及与病人的关系） （15）医生对病史资料的估价（详细、完整、客观及可靠性的程度）,2主诉 疾病的主要症状、持续（或间断、发作性） 总时间。 本次就诊主要症状、时间。,3现病史 按时间先后描述疾病起始及其发展的临床表现，直至入院时的现状。大致包括以下内容： 、起病时间：应与总病程相符。起病时间越具体越好。 、起病原因或诱因如有精神刺激，应说明刺激的性质、强度和持续时间；从事工作的环境与发病有无关系，注意有无职业性中毒；有无躯体疾病、重大手术或药物过量、过敏等。 、起病急缓及早期表现。,、根据病程的不同，可按时间先后，逐日、逐月或逐年地描述疾病的发展和演变过程。描述病态表现应客观，注意病程的连贯性，或属间歇发作。对有诊断意义的临床症状更应详细记载并举例说明。 、发病后的一般情况，如学习、工作、饮食起居及睡眠等，可根据不同的病种酌情叙述。月经周期及性生活情况也应询问。 、若为复发病例，对既往的诊断，住院次数，治疗及其疗效，应详细记载，以供诊治的参考。 总之，现病史应包括起病时间、起病原/诱因、起病缓急、病程特点、症状和症状间的关系、具有鉴别诊断意义的症状、病人态度、社会适应能力、治疗和转归、本次就诊原因及症状表现。,4既往史 重点询问病人既往的疾病史，如有无脑外伤、抽搐、感染、高烧、昏迷、重大手术、输血及性病等。若有精神病史，则应详细询问。此外，不可忽略药物过敏史。,5个人史 生长发育史 生活、学习、工作经历 月经 恋爱、婚育史 病前个性特征 特长和兴趣爱好,6家族史 父母两系三代中有无神经、精神病患者；有无个性偏离者；有无近亲婚配；家庭成员之间的关系是否融洽；家庭的经济地位，家庭气氛等。,如果病人家族疾病史比较复杂而且可能与病人目前的疾病有关，可将之绘成系谱。下面例举一些常用的符号： 正常男性和女性分别以“口”、“o”表示； 如果已死亡则以斜线从其中划过。 如果两者间有婚姻或同居关系并育有子 女，则用连线相连； 如果离异或永久分开，则以两条斜线划过表示。,家族史中如有精神异常者应询问具体诊断和用药史，以供本病人诊断治疗参考。,体格检查,非常重要必须重视！,精神检查,是对病人精神状态的现症检查 是精神科诊断的重要依据,精神检查注意事项,尊重病人，保护病人的隐私权 努力尝试首先和病人先交谈 做记录和录音等要和病人适当解释，征得同意 要善于倾听，适时发问，善于观察 不把病人的“故事”当闲谈的材料 充分尊重患者的人格、文化取向、生活态度、世界观等，不能有任何拒绝、厌恶、不耐烦的表现,精神检查基本技术,观察技术 倾听技术 提问技术 非言语沟通技术 语言的使用技术 接纳技术 澄清技术 鼓励患者表达 肯定技术 总结技术 提供机会 代述技术 重构技术 对焦,精神检查要点,认症：准确识别、把握症状 辩症：辨别症状发生背景及症状之间的关 系 牢记五个w when：时间 what：什么 who（whom）：谁 why：为什么 where：地点,精神症状的探察：精神检查,精神检查的形式 直接精神检查 间接精神检查 定式精神检查 不定式精神检查,精神检查内容,合作病人应包括 一般情况：意识、定向力、接触、生活自理 精神活动 认识活动 情感活动 意志行为,认知过程障碍,感觉障碍 知觉障碍 感知觉综合障碍 思维障碍 注意障碍 记忆障碍 智能障碍 自知力,感觉障碍,感觉过敏（hyperesthesia) 感觉减退（hypoesthesia) 感觉倒错（paraesthesia) 内感性不适（senestopathia),知觉障碍,错觉 幻觉 感知综合障碍,思维障碍,思维形式障碍 思维联想过程障碍 思维联想活动量和速度的障碍 思维联想连贯性方面的障碍 思维逻辑性方面的障碍 思维活动形式的障碍 思维内容的障碍 妄想,情感障碍,情感性质的改变： 情感波动性障碍 情感协调性改变,意志行为障碍,量的改变 质的改变 协调性的改变,意识和意识障碍,1.对周围环境的意识障碍 环境清晰度降低为主的意识障碍 以意识范围改变为主的意识障碍 以意识内容改变为主的意识障碍 2.自我意识障碍,谢谢！,