糖尿病的综合治疗和合理用药课件

糖尿病的综合治疗及合理用药,我国糖尿病最新流行病学资料,中国20岁以上人群的糖尿病患病率达9.7%，推算患病人约为9200万人； 中国20岁以上人群的糖尿病前期（血糖调节受损患者）患病率达15.5%,推算处于糖尿病前期者约1.5亿人。 大约有5000万男性和4200万女性患有糖尿病，也就是说大约每10名成年人中就有1名患有糖尿病 . 中国2002年2008年六年翻了两番多，中国已成为糖尿病患者最多的国家，而且目前的发病还是上升期。,新英格兰医学杂志2009,2型糖尿病的发生机理,Adapted from Saltiel 45:1661,糖尿病的治疗措施,糖尿病的教育是最重要的,中国城市2型糖尿病并发症每年直接医疗费用的影响,Increase in costs vs. no complications,ñ218%,ñ313%,ñ935%,Chen Xingbao.Chinese health economics,2003* Tang Ling. China Diabetic Journal.2003*,直接医疗费用,与无并发症相比医疗费用增加的百分比,DCCT结论 强化血糖控制，显著降低糖尿病并发症危险性,The Diabetes Control and Complications Trial Research Group.The New England Journal of Medicine 1993:329:977-986.,血糖达标，延缓并发症,DCCT: 糖尿病控制及并发症研究,降低HbA1c能减少并发症风险 -英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS),0 -10 -20 -30 -40 -50,P=0.0099,P=0.015,P=0.052,P=0.000054,P=0.029,风险的 降低%*,*Percent risk reduction per 0.9% decrease in HbA1c UKPDS.Lancet 1998;352:837-53.,任何糖尿病相关结局 微血管病变 心肌梗塞 视网膜病变 12年的蛋白尿,-12,-25,-16,-21,-34,Adapted from Stamler J et al Diabetes Care 1993;16:434-444.,每10,000 人/年的心血管死亡率,糖尿病 非糖尿病,总胆固醇 (mmol/L),0,20,40,60,80,100,120,140,4.7,4.7-5.1,5.2-5.7,5.8-6.2,6.3-6.7,6.8-7.2,7.3,160,胆固醇水平低的糖尿病患者心血管死亡危险性高于胆固醇水平高的非糖尿病患者,2型糖尿病控制目标,运 动,适当运动 因人而异 持之以恒 尤其肥胖2型糖尿病,油脂类 25克(0.5两),奶类及奶制品 100克 (2两) 豆类及豆制品 50克(1两),禽兽肉类 50-100克(1-2两) 鱼虾类50克(0.5-1两) 蛋类25-50克(0.5-1两),中国居民膳食宝塔,蔬菜类400-500克(8两-1斤) 水果类100-200克(2-4两),谷类300-500克(6两-1斤),维生素、 无机盐要充足,糖尿病的饮食治疗 原 则,蛋白质占 15-20%,脂肪占 25-30%,碳水化合物占 50-60%,控制总热能 饮食均衡 合理搭配,植物蛋白质 动物蛋白质,蛋 白 质,至少占1/3,控 制 你 的 总 热 量,成人每天总热量= 理想体重×每天每公斤理想体重所需要的热能,一日多餐如何分配饭量,总量,早 1/5,午 2/5,晚 2/5,糖尿病人应怎样吃水果,可以吃：糖尿病患者在血糖控制良好的情况下可以 适量吃水果 吃多少：200克，选择含糖量低的 怎么吃：扣减25克主食，也就是用 一个水果与半两主食交 换，在两餐之间吃,各种水果的碳水化物含量 （每100克含量） 低糖类：南瓜4.5g、西瓜5.5g、杨梅5.7g 15g 香蕉20.8g、山渣22g、鲜枣28.6g,热量型：热量高，需列入饮食计划 果糖、蜂蜜、糖浆、木糖醇、淀粉水解物、果汁 高密度：热量低，可用于需控制血糖和热卡者 甜叶菊、阿斯巴甜（元贞糖、甜 肽）,甜味剂,糖尿病的药物治疗,降糖药物 1、口服降糖药物 2、胰岛素 3、肠促胰岛激素（GLP-1)类似物 降压药物 调脂药物 抗血小板药物,每年必做之事,作1次全面的眼科检查 验2次血脂 检查2-3次尿微量白蛋白 作1次全面的足部检查,每天必做之事,血糖监测 检查足部 遵照饮食、运动计划 保护牙齿和皮肤 按照医生的指导用药,每次就诊必做之事,带上血糖记录簿 每三个月测一次H bA1c 检查足部、尿常规 测量血压,共识建议2型糖尿病患者 多重心血管危险因素综合管理应包括,生活方式管理 血糖管理 血压管理 血脂管理 微量白蛋白尿的筛查与干预 抗血小板治疗,37. 糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识专家委员会.中华高血压杂志2010.18(12):1177-1183,生活方式管理,纠正不良生活方式是改善包括2型糖尿病患者在内 的所有心血管高危人群心血管预后的重要措施 改善生活方式主要包括 合理饮食：以低碳水化合物、低脂肪饮食为主 适量运动：坚持规律性的中等强度有氧运动 控制体重：体重指数(BMI)控制于19.0-23.9kg/m2 限制饮酒、戒烟 矫治不良情绪,37. 糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识专家委员会.中华高血压杂志2010.18(12):1177-1183,血糖管理,降糖治疗目标值 对于病史较短（特别是新诊断2型糖尿病）、一般健康状况良好、无明显靶器官损害、预期寿命较长的较年轻患者，在安全和容易控制血糖的糖尿病人群中将HbA1c6.5% 对于病史较长、一般健康状况较差、已发生严重大血管并发症、 年龄较大、预期寿命较短、有严重低血糖事件史和独居者，宜采取较为宽松的降糖目标值 治疗干预措施 空腹血糖受损和/或糖耐量受损，以饮食控制、合理运动与降低体重为核心的生活方式干预应作为此类患者的基本治疗措施 不能坚持有效改善生活方式、或虽经改善生活方式仍不能满意控制血糖者，可以考虑应用药物干预,37. 糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识专家委员会.中华高血压杂志2010.18(12):1177-1183,糖尿病伴高血压需要更严格的治疗目标,2005年中国高血压防治指南,2007年ESH/ESC指南,2007年NKF-KDOQI指南,2008年ASH指南,2011年ADA指南,降压 目标值 130/80mmHg,血压控制目标,血压控制目标,考虑到我国人群中卒中发生率显著高于欧美国家人群，降低卒中致死致残率应成为我国高血压防治主要内容，因此严格控制血压水平对于我国的2型糖尿病患者具有更为重要的意义。 本共识仍推荐将130/80 mmHg 作为多数2型糖尿病患者的降压治疗目标值 对于高龄患者、一般健康情况较差或已发生严重大血管 并发症的患者，可将140/90mmHg作为降压目标,37. 糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识专家委员会.中华高血压杂志2010.18(12):1177-1183,血压管理,治疗时机： 所有血压140/90 mmHg的2型糖尿病患者均应 在改善生活方式的同时，积极启动降压药物治疗 降压药物的选择 糖尿病伴高血压患者有诸多特殊性，选择药物需考虑 降压疗效 心肾脑靶器官保护作用 对糖代谢的影响 目前常用的降压药物 血管紧张素受体阻滞剂(ARB) 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 钙通道阻滞剂(CCB), 利尿剂 b-受体阻滞剂 a-受体阻滞剂,37. 糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识专家委员会.中华高血压杂志2010.18(12):1177-1183,共识对于降压药物选择的建议,肾素- 血管紧张素系统抑制剂：ARB和ACEI 基于大量临床试验证据ARB与ACEI被推荐为治疗糖尿病 伴高血压的基石药物 ARB/ACEI不仅有效降压，而且有效改善糖代谢，并可 显著减少尿微量白蛋白排泌、延缓肾脏损害的进展等， 因而被推荐为糖尿病伴高血压患者的首选降压药物 虽然ARB与ACEI 类药物具有相似的作用机制，但迄今在 2型糖尿病的降压治疗与相关并发症（特别是肾脏损害） 的防治方面，ARB类药物具有更为充分的研究证据，推荐 首先考虑选用,37. 糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识专家委员会.中华高血压杂志2010.18(12):1177-1183,共识对于降压药物选择的建议,CCB 长效CCB 具有可靠的降压效果和靶器官保护作用，且对 糖代谢无不良影响 可用作不能耐受ARB/ACEI治疗的糖尿病伴高血压患者 的首选药物，或在单用ARB/ACEI 治疗血压不能达标时 与之联合应用 利尿剂 不推荐将此类药物作为高血压伴糖代谢异常患者的首选药物 小剂量噻嗪类利尿剂( 25 mg)对糖代谢的影响甚微，联合 应用ARB/ACEI+小剂量噻嗪类利尿剂可显著增进降压效果， 提高血压达标率，降低低血钾发生率,37. 糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识专家委员会.中华高血压杂志2010.18(12):1177-1183,共识对于降压药物选择的建议,-受体阻滞剂 不推荐将此类药物作为高血压伴糖代谢异常患者的首选药物 对于存在交感张力增高、心动过速、冠心病和心力衰竭的 患者，可考虑在ARB/ACEI 的治疗基础上联合应用 -受体阻滞剂 不推荐将此类药物作为高血压伴糖代谢异常患者的首选药物 对于应用ARB/ACEI、CCB 和利尿剂治疗后血压仍不能达标 的2型糖尿病患者，可以考虑联合应用此类药物,37. 糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识专家委员会.中华高血压杂志2010.18(12):1177-1183,共识推荐2型糖尿病伴高血压 首选ARB/ACEI为基础的联合治疗,启动治疗时机 血压超过目标值20/10 mmHg，可直接启动联合治疗 血压轻度升高者若能耐受，可直接小剂量联合应用两种降压药物 联合治疗方案 推荐首选ARB/ACEI与小剂量噻嗪类利尿剂或长效CCB联合， 特别是ARB/HCTZ或ARB/CCB单片联合制剂 患者合并冠心病或心力衰竭，可考虑在ARB/ACEI 治疗基础上 加用-受体阻滞剂 不推荐ARB与ACEI联合,37. 糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识专家委员会.中华高血压杂志2010.18(12):1177-1183,血脂管理,改善生活方式 控制饮食总热量摄入，将体重控制在理想水平内 血脂控制目标 LDL-C 1.0 mmol/L (40mg/dl) (男性) 或 1.3 mmol/L (50mg/dl) (女性) 发生动脉粥样硬化性心血管疾病的2型糖尿病患者，无论其血脂水平如何, 均应在改善生活方式的基础上予以他汀治疗,37. 糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识专家委员会.中华高血压杂志2010.18(12):1177-1183,微量白蛋白尿（MAU）是糖尿病患者心血管危险因素 之一，应该积极筛查和干预 中国2 型糖尿病伴高血压患者MAU 检出率高达42.9%， 所有2型糖尿病患者一旦确诊应常规筛查MAU 一旦出现MAU，无论有无高血压，均应开始应用ARB或 ACEI治疗 合并高血压的MAU患者，应予以ARB或ACEI为基石的 降压药物联合治疗，应使血压降至130/80mmHg以下， 从而更有效地减少尿白蛋白排泄，保护靶器官,微量白蛋白尿的筛查与干预,ARB：血管紧张素受体阻滞剂 ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂,37. 糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识专家委员会.中华高血压杂志2010.18(12):1177-1183,