米烈汉教授——中医对肺纤维化的认识与治疗课件

中医对肺纤维化的认识与治疗,陕西省中医医院 米烈汉,提 纲,一、中医对肺纤维化的认识 二、肺纤维化主要症状及诊断标准 三、肺纤维化的治疗原则 四、疗效评价 五、治疗 六、中医治疗概况 七、经验中医药三联疗法 八、肺纤维化的中医药治疗思路探讨,一、中医对肺纤维化的认识,肺纤维化是现代医学病名,祖国医学无此病名记载，但根据临床表现属于中医“喘证”、“肺瘘”、“肺痹”等疾病范畴。 其病位主要在肺 肺纤维化难以用单一病机来阐释，其病位在肺、肾，病性为本虚标实，病机涉及虚、滞、毒三个方面，现分述如下：,1、虚 祖国医学认为，人体的呼吸运动主要与肺肾的功能密切相关。肺主气、司呼吸，呼吸固然是肺的功能，其中呼气是靠肺的宣发作用，吸气是靠肺肃降作用，但是吸气的降纳，必需得到肾的摄纳作用的帮助，才能很好地完成。 原因已明或未明的致病因子侵入人体，留滞肺内，损害肺脏，造成肺气虚，在脏腑则为短气、喘促、咳嗽，在肌表则为易感冒；肺病虚损，病穷及肾，则肾气虚弱，不能纳气归元，气浮逆于上，则为喘促，动则尤甚等。 现代研究发现，肾与机体的免疫状态关系最切，肾气亏虚时免疫功能异常，CD8增多，CD4/CD8失去平衡则免疫功能低下，尤其是细胞免疫功能低下，最虚之处，便是容邪之处，病毒入侵，痰瘀互结，造成肺纤维化。,2、滞 肺纤维化主要是邪毒入络导致肺肾功能失调而产生痰、瘀阻于肺络，从而发生一系列的病理变化。 痰和瘀可同时而成，也可因痰而致瘀，因瘀而致痰，相互作用，相互影响，最终出现痰瘀同病。 现代研究发现肺纤维化的病理特点早期系肺泡壁血管扩张、渗出、炎性细胞浸润，肺泡腔内有浆液蛋白和脱落的上皮细胞，这些改变与中医血瘀相关，予以活血化瘀药，治疗后炎症明显减轻，说明炎症是血瘀的表现之一。 肺纤维化乃宿疾久病，治当通络逐瘀，如三棱、莪术、半夏、南星之品，甚则可用虫类药如全蝎、蜈蚣、穿山甲、地龙等以达“血无凝着，气可宣通”的目的。,3、毒 肺纤维化患者多先天肾气亏虚，御侮能力低下，再加上长期应用激素和免疫抑制剂，损伤机体免疫功能，易致外邪入侵，临床上多以风温热毒之邪多见，入侵之邪与体内的痰瘀交结，蕴久化热，使病情加重，而出现咳嗽、痰黄、发热等症状。 临床上，肺纤维化患者常因肺内反复感染而使咳喘加重，甚至成为致死的主要诱因。 目前已有较多证据证实肺纤维化为一病毒感染性疾病，与EBV、流感病毒、巨细胞病毒以及引起SARS的冠状病毒感染呈明显的相关性，因此应当积极抗病毒治疗，而许多清热解毒的中药均具有较强的抗病毒的作用，如板蓝根、金银花、连翘、大青叶、穿心莲、半枝莲、山豆根、鱼腥草等皆可选用。,二、肺纤维化主要症状及诊断标准 1主要症状： 呼吸困难 劳力性呼吸困难并进行性加重，呼吸浅速，可有鼻翼煽动和辅助肌参予呼吸，但大多没有端坐呼吸。 咳嗽、咳痰 早期无咳嗽，以后可有干咳或少量粘液痰。易有继发感染，出现粘液脓性痰或脓痰，偶见血痰。 全身症状 可有消瘦、乏力、食欲不振、关节酸痛等，一般比较少见。急性型可有发热。 2 常见体征： 呼吸困难和紫绀。 胸廓扩张和膈肌活动度降低。 两肺中下部Vekcro罗音，具有一定特殊性。 杵状指趾。 终末期呼吸衰竭和右心衰竭相应征象。,肺纤维化的诊断标准： 诊断主要根据临床特征、胸部X线表现，肺通气及弥散功能、病理活检、及排除其他原因导致的间质性疾病。根据是否有外科肺活检的结果，有2种确诊标准： 确诊标准一 1、外科肺活检显示组织学符合普通型间质性肺炎的改变。 2、同时具备下列条件：排除其他已知的可引起ILD的疾病，如药物中毒、职业环境性接触、和结缔组织病等；肺功能检查有限制性通气功能障碍伴弥散功能下降；常规X线胸片吉HRCT显示双下肺和胸膜下分布为主的网状改变或伴蜂窝肺，可伴有少量磨玻璃样阴影。,确诊标准二 无外科肺活检时，需要符合下列所有4条主要指标和3条以上的次要指标。 1、主要指标： 除外已知原因的ILD，如某些药物毒性做用、职业环境接触史和结缔组织病等； 肺功能表现异常，包括限制性通气功能障碍（肺活量VC）减少，而FEV1/FVC正常或增加）和（或）气体交换障碍（静态/运动P（A-a）O2增加或Dlco降低）； 胸部HRCT表现为双下肺和胸膜下分布为主的网状改变或伴蜂窝肺，可伴有极少量磨玻璃样阴影； TBLB或BALF检查不支持其化疾病的诊断。 2、次要诊断条件： 年龄50岁； 隐匿起病或无明确原因的进行性呼吸困难； 病程3个月；双肺听诊可闻及吸气性Velcro罗音。,三、肺纤维化的治疗原则 1、治疗原则： （1）糖皮质激素为本病首选药。 （2）免疫抑制剂用于糖皮质激素效果不佳者或联合糖皮质激素进行治疗。 （3）中医中药治疗。 （4）其他对症措施：如氧气疗法，抗生素治疗控制肺部感染等。 （5）肺移植。 2用药原则： （1）轻症者用糖皮质激素治疗，重症者加用免疫抑制剂硫唑嘌呤。 （2）重症或急性型者宜用大剂量氢化可的松作冲击疗法。 （3）联合中医中药可减轻激素或免疫抑制剂的副作用。,四、 疗效评价 1、治愈：临床症状基本消失，肺功能基本恢复正常，胸片肺部病源几乎消失。 2、好转：临床症状减轻，肺功能损害有所恢复，胸片病源减少。 3、未愈：症状、体征、肺功能及胸片均无改善。,五、治疗,1、西医治疗： （1）药物治疗IPF的首选治疗方案是糖皮质激素与细胞毒性制剂的联合应用。但是，这种治疗方案不适用于年龄70岁、极度肥胖、伴随心脏病、糖尿病和骨质疏松症的患者。 联合治疗方案 糖皮质激素+硫唑嘌呤或糖皮质激素+环磷酰胺。 秋水仙碱0.6mg/次，每天服用12次。对于糖皮质激素不能耐受或治疗无效者可以考虑使用。 N-乙酰半光氨酸具有抗氧化作用，长期大剂量（6001800mg/d）应用对IPF患者可能有一定的辅助治疗作用。,（2）肺移植 内科治疗无效的病人预后很差，是肺移植的适应症，多选择单肺移植，相对禁忌症为：不能适应社会心理、心、肝、肾功能不全；年龄在60岁以下。目前肺移植的5年成活率达50%-60%，早期多死于排异、感染或心衰。 （3）其他治疗 肺康复治疗与心理治疗 氧疗：适用于有低氧血症的患者 对症治疗：祛痰、止咳和平喘治疗能暂时缓解部分病人的症状 并发症治疗：如并发肺动脉高压和肺心病可以给予扩血管药，如开博通等，帮助降低肺动脉压力，改善心功能。如并发感染则给予抗感染治疗。,六、中医治疗概况,多年来，一些学者把中、晚期肺间质纤维化归属于“肺痿”的范畴，治法以益气养阴活血为主。 近年来，另有学者发现部分中、晚期肺间质纤维化患者表现为脉络闭阻，气阴不足的“肺痹”之证。 肺痿多因燥热之邪耗伤肺阴所致，燥热之邪亦可灼伤血络，血溢脉外则成瘀血；或可由热邪薰灼津液，血液粘滞，血行不畅而成瘀血；气阴亏虚亦可导致瘀血产生，气虚无力运血，血行停滞而成瘀血。而瘀血一旦形成，反过来又可影响气机的宣畅，阴津阳气难以布达，肺失濡润使肺痿进一步加重。证之临床，肺纤维化患者在症状、体征和实验室检查方面均有瘀血表现，如面色晦暗、口唇紫绀、血液粘稠度增高等，晚期影响到右心功能导致右心功能不全时，则可出现体循环郁血等明显瘀血现象。 临床上，病情较轻时以肺阴亏虚的表现多见，病情较重时多以气阳不足为表现；早期以肺阴亏虚为多见，晚期以气阳不足为多见。 治疗上历代医家多用宣肺止咳、滋阴润肺、温肾纳气等治法治疗，随着中药提取技术的提高，选用单味中药注射药物如丹参、川芎嗪、黄芪等已用于临床治疗。,七、经验中医药三联疗法,1、口服抗纤汤：红参10g，苏子10g，生甘草10g，沙参30g，丹参30g，黄芪30g，鸡血藤30g，当归15g，川芎15g，百合15g，内金15g，砂仁6g，冬虫夏草6g。 2、雾化吸入：生脉注射液，每日一次。丹参注射液，每日一次。 3、外洗：中药，每日一次。,药理： 笔者临床辨证分型认为是邪阻肺络，气虚血瘀。治疗主要以益肺通络，活血化瘀。方选药物以现代药理研究具有逆转肺纤维化的药物和具有调节免疫功能的药物为主要依据。方中红参、沙参、黄芪、百合、甘草、鸡血藤、苏子、冬虫夏草益肺通络，以增强机体免疫功能，改善肺纤维化主要症状；丹参、川芎、当归活血化瘀，以抗肺组织纤维化；内金、砂仁健脾消食，苏子降气祛痰，以增强整体调节功能。诸药合用，具有治疗肺纤维化之作用。,八、肺纤维化的中医药 治疗思路探讨,1、分类 肺纤维化系各种原因引起的弥漫性肺部疾病，临床上常见有两种类型： 一类是指多种原因引起的肺弥漫性纤维病变，包括结缔组织疾病、药物、吸入有机和无机粉尘有害烟雾、感染等因素。 一类是指原因不明的病变局限于肺部的弥漫性间质纤维化，临床上称特发性肺间质纤维化（IPF），其诊治最为棘手，至今尚无有效疗法。,2、特发性肺间质纤维化（IPF）研究现状 目前认为IPF是自身免疫性疾病，其病理的发展过程可分为肺泡炎、肺间质纤维化、蜂窝肺等各阶段，最终因呼吸衰竭而死。 目前西医治疗首选药物为糖皮质激素，免疫抑制剂也有一定疗效，但效果均不理想，长期使用副作用多，增加继发感染、呼吸衰竭的可能性。 该病属祖国医学“肺痿”、 “肺痹”等范畴，在几千年的医疗实践中积累了大量的经验，取得了一定的成绩。实践证明中医药不仅有效改善症状，提高患者的生存质量，而且可以降低本病的死亡率。因此，总结和探讨弥漫性肺间质纤维化中医药的治疗具有很大的必要性和现实意义。,病理：现代医学认为肺间质纤维化的病理生理变化为肺蜂窝组织破坏，肺上皮型细胞增生肿胀，吞噬细胞增加，肺泡膈胶原形成细胞增殖和胶原纤维增生，即肺泡壁炎性改变广泛纤维化肺硬化萎缩的过程。临床以进行性呼吸困难为主要症状，尤其以运动性呼吸困难为特征，晚期累积心脏，出现肺心病的症状和体征。 病机：其病因多因先天不足，禀赋薄弱，正气虚衰，加之外邪袭表犯肺，内外合邪，伤津耗液，津枯肺痿，日久伤及脾肾。肺脾肾三脏俱虚，气机不畅，出现胸部胀满，痰涎壅盛，咳嗽气喘，动后尤甚，面色晦暗，唇色发绀等肺叶焦枯之症状。本病系以虚为本，水饮、痰浊、瘀血、火热为标的本虚标实证。尤其是长期应用大剂量激素治疗的患者，其痰热瘀浊，交阻互结而致病情缠绵，增加了治疗的难度。,3、治 法 （1）、清肺化痰，排毒利水 （2）、键脾益肾，宜肺平喘 （3）、阴阳双补，活血通脉,（1）、清肺化痰，排毒利水 本法适用于早期肺泡炎阶段，临床以发热、胸闷，咳嗽咯痰咽干，舌质红，舌苔黄腻，脉细数为特征。 （2）、键脾益肾，宜肺平喘 本法适用于慢性期，肺泡炎向纤维化进展，临床以久咳不愈，气短无力，动则加重，干咳少痰，口干咽燥，时有低热，舌红少津，苔少或薄白，脉细数为特征。 （3）、阴阳双补，活血通脉 此法适用于肺纤维化晚期，临床表现主要为咳喘胸闷，口干咽燥，五心烦热，面色晦暗，咯吐涎沫，颜面口唇指甲紫绀，周身水肿，嗜睡或神昏，舌质紫暗，苔少，脉弦细弱或脉微欲绝。,探讨中医药治疗肺纤维化的思 路，有以下两点不可忽视,1、治则补虚为根本 其病位在肺，但与脾肾密切相关，病性以虚症为主，本虚而标实，虚在肺脾肾，实在痰热瘀浊。 现代药理研究证实：太子参、黄芪、生地、麦冬、五味子等类药物有增强垂体肾上腺功能的作用，提高T淋巴细胞在体液中的含量，促进健康人淋巴细胞的转化，参与细胞免疫，具有“类激素”样作用。太子参、黄芪等还可降低中性粒细胞活性，抑制其释放毒素，以减少对肺间质细胞内胶原和基底膜底破坏。,2、祛瘀化痰贯始终 瘀血与痰浊互相胶结，共同形成弥漫性肺间质纤维化的病理产物。而瘀血痰浊一旦形成，反过来又可影响气机的宣畅，阴津阳气难以布达，肺失濡润使肺痿进一步加重。 现代研究表明活血化瘀药可改善微循环，破坏致敏细胞的酶激化系统，抑制过敏介质的释放，从而缓解支气管痉挛，促进炎症吸收，减少巨噬蛋白释放纤维联结蛋白，延缓或阻断肺纤维化进程。清热化痰的中药，如桑白皮、杏仁、瓜蒌等，可以稀释痰液，使其利于排出，并可恢复受创的纤毛上皮功能，缓解支气管痉挛，改善肺泡通气。,谢谢！,