深静脉置管-范松课件

深静脉置管术,昭通市第一人民医院 普三科 范松,深静脉置管术,禁忌症 穿刺路径：锁骨下、颈内、股静脉、外周（PICC）,适应症,治疗 a. 外周静脉穿刺困难 b. 长期输液治疗 c. 大量、快速扩容通道 d. 胃肠外营养治疗 e. 药物治疗（化疗、高渗、刺激性） f. 血液透析、血浆置换术,适应症,监测 a 危重病人抢救和大手术期行CVP监测 b Swan-Ganz导管、PiCCO监测 c 心导管检查,适应症,急救 a. 放置起搏器电极 b. 急救用药,禁忌症,广泛上腔静脉系统血栓形成 穿刺局部有感染 凝血功能障碍 不合作，燥动不安的病人,物品准备,中心静脉穿刺套装 治疗包（消毒、铺巾） 无菌手套、口罩、帽子、手术衣 2%利多卡因、肝素钠、生理盐水 5ml注射器、肝素帽、缝针、无菌敷料,准备工作,谈话签字 患者的血小板计数、凝血功能、感染指 标 选择合适的穿刺点 体位 锁骨下静脉穿刺需要垫肩 颈内静脉穿刺需要平卧甚至头低脚高位 股静脉需要平卧,锁骨下静脉穿刺方法,锁骨下径路 锁骨上径路,穿刺方法,锁骨下径路 体位：上肢垂于体侧并略外展，头低位15°,肩后垫小枕（背曲），使锁肋间隙张开，头转向对侧 穿刺点定位：锁骨中、外1/3交界处，锁骨下1.0cm,穿刺方法,穿经层次 穿刺针穿经皮肤、浅筋膜、胸大肌及锁骨下肌达锁骨下静脉，其厚度为34cm。 穿刺点靠锁骨下缘不利于调整进针方向，靠外侧将增加刺入锁骨下动脉的机会。,穿刺方法,先用2%利多卡因作穿刺点局麻，试穿大多穿不到 右手持穿刺针，保持针尖斜面向足侧，针干与皮肤平面呈15-25°，针尖指向胸骨上凹 诀窍：尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位，贴近锁骨后缘进针，可以最大程度减少并发症；进针时可用左手拇指向下按压皮肤，可以轻松避开锁骨,穿刺方法,负压进针，进针已达45cm仍无回血时，不可再向前推进； 应徐徐向后退针并边退边抽； 仍无回血，可将针尖撤到皮下而后再改变方向； 数次进针失败时，可谨慎增加进针的深度。 直至抽到暗红色血为止。经反复测试无误后便可置管。,颈内静脉穿刺,起始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉鞘，全程由SCM覆盖 上段位于SCM内侧，颈内动脉后方 中段位于SCM前缘下面，颈总动脉后外侧 下段位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间 隙内，颈总动脉前外方,穿刺方法,定位 胸锁乳突肌三角的顶端作为穿刺点 约在环状软骨水平，颈动脉外侧 针干与皮肤呈45°角，直指同侧乳头,消毒、铺巾 局麻定位 a. 2% 利多卡因 2ml b. 试穿，探明位置、方位和深度,颈内静脉穿刺,穿刺置管 a.穿刺路径，保持负压 b.进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色， 压力不高 c.置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适，不 能用力外拔 d.外套管，捻转前进，扩管有度 e.沿导丝置导管,颈内静脉穿刺,封管 回抽血顺畅，先以NS 5-10ml脉冲式推入，再以肝素盐水1-2ml推入 固定 缝线 ，敷贴,颈内静脉穿刺注意事项,a. 进针深度: 一般1.53cm，肥胖者24cm b.注意病人体位和局部解剖标志 c.进针方向与角度不合适，静脉张力过低， 被推扁后贯穿 d.有回血，但导丝推进有困难，顶于对侧壁 e.导丝的刻度、弯头,锁骨下、颈内静脉穿刺置管,置管深度 a.男1315cm，女1214cm，小儿58cm b.过深，心律失常、影响监测结果 确认管的位置 主动脉弓水平,三种穿刺,共有并发症：误入动脉、血肿、血栓形成、气栓、神经损伤、淋巴管损伤、导管扭曲、打结、折断、感染 锁穿、颈穿：气胸、血胸、纵膈血肿、心包填塞、心脏机械性损伤、心律失常、上腔静脉综合征、乳糜胸（左侧穿刺）,三种穿刺比较,锁穿优点：1.穿刺部位骨性解剖标志明显，易于定位 2.容易固定 3.感染发生率低 缺点：1.气胸、血胸等严重并发症可能致死 2.操作难度相对较大 颈穿优点：操作难度较锁穿低 且气胸、血胸发生率更低 缺点：1.气胸、血胸等严重并发症可能致死 2.不易固定 3.感染发生率较锁穿高、低于股穿 股穿优点：局部无重要脏器，严重并发症发生率低 缺点：毗邻尿道、会阴，感染发生率高,谢谢,