神经病学讲稿第五讲课件

,神经病学,王炅 广州医学院附属武警医院内科教研室,脑血管疾病,概述,脑血管疾病 由各种原因导致的急慢性脑血管病变。 脑卒中 由于急性脑循环所致的局限或全面性脑功能缺损综合征或称急性脑血管病事件。,1995年脑血管疾病分类（简表）,脑血管应用解剖,脑血管的特点 脑的动脉来自颈内动脉和椎动脉，两者在脑底吻合成Willis环。 行程极弯曲，是无搏动的主要原因。 脑动脉壁很薄，类似颅外同等大小的静脉。,Willis环,大脑前动脉、颈内动脉、大脑后动脉、前交通动脉、和后交通动脉组成； 前交通动脉沟通双侧大脑前动脉； 后交通动脉使颈内动脉或大脑中动脉与大脑后动脉沟通； 对颈内动脉与椎-基底动脉系统之间，特别是两侧大脑半球的血液供应有重要的调节和代偿作用。,Willis环示意图,组成 大脑后动脉 后交通动脉 颈内动脉 大脑前动脉 前交通动脉,脑的静脉和硬脑膜窦无静脉瓣。 脑毛细血管的内皮为紧密连结，无窗孔，周围被胶质细胞的足板包绕，构成血脑屏障，除在松果体、下丘脑的正中隆起、垂体后叶、延髓极后区、后连合、终板和脉络丛等处例外。 脑血管变异甚多，尤其脑底动脉环。,脑的血液供应,来自颈内动脉系统和椎-基底动脉系统，脑动脉在脑实质中反复分支直至毛细血管，然后逐渐汇集成静脉。脑的深、浅静脉先回流至硬膜窦，再经颈内静脉等回心。,颈内动脉,椎动脉,脑的动脉系统,基底动脉,脑部各动脉分支,脑的动脉系统,顶枕沟为界或以小脑幕为界 颈内动脉系统 约于甲状软骨上缘或平对第四颈椎起自颈总动脉。沿咽侧壁上升至颅底，经颈静脉管至颅腔，通过海绵窦进入蛛网膜下腔。 供应眼部和大脑半球前3/5部分（额叶、颞叶、顶叶和基底节）的血液。,主要分支 眼动脉（供应眼部血液） 脉络膜前动脉（供应苍白球和内囊后肢、大脑脚、海马结构、视束和外侧膝状体等处） 后交通动脉 大脑前动脉 大脑中动脉,颈 内 动 脉 的 分 支,眼动脉,颈内动脉的海绵窦部,颈内动脉的脑部,大脑前动脉,大脑中动脉,后交通动脉,颈内动脉,大 脑 前 动 脉 的 分 段 及 其 分 支,额极动脉,眶额内侧动脉,胼胝体缘动脉,旁中央动脉,楔前动脉,胼周动脉,Callosomarginal artery,大脑前动脉供血区的断层表现,大脑前动脉供血区,皮层支 供应大脑半球内侧面前3/4和额顶叶背侧面上1/4部皮质及皮质下白质； 深穿支 供应内囊前肢、尾状核、豆状核前部和下丘脑,大 脑 中 动 脉 分 支,眶额外侧动脉,额升动脉,中央沟动脉,中央前沟动脉,中央后沟动脉,顶后动脉,角回动脉,颞前动脉,颞中动脉,颞后动脉,大脑中动脉供血区的断层表现,大脑中动脉供血区,皮层支 供应大脑半球背外侧面的前2/3，包括额叶、顶叶、颞叶和岛叶； 深穿支 供应内囊膝部和后肢前2/3，壳核、苍白球及尾状核的血液。,脑 动 脉 的 分 支,皮质支：营养大脑皮质及其皮质下的髓质。 中央支：营养基底核、内囊和间脑。,行程 锁骨下动脉第一段发出，向上穿第61颈椎横突孔、寰枕后膜和枕骨大孔入颅，至延髓脑桥沟处与对侧同名动脉合成基底动脉。,椎-基底动脉系统,椎-基底动脉的分支,小脑后下动脉,小脑前下动脉,小脑上动脉,迷路动脉,基底动脉,脑桥动脉,大脑后动脉,椎动脉的主要分支 脊髓前、后动脉 延髓支 小脑后下动脉 起自椎动脉或基底动脉下1/3段，供应延髓背外侧、小脑蚓部和小脑半球下部的血液。,基底动脉主要分支 旁正中动脉 供应脑桥基底部中线两旁的楔形区域； 短旋动脉 供应脑桥基底部外侧区和小脑中、上脚； 长旋动脉 如小脑前下动脉、小脑上动脉，供应脑干及小脑半球。,（5）大脑后动脉：绕大脑脚后行跨至小脑幕上经胼胝体压部下方进入距状沟分为距状沟动脉和顶枕动脉。,大脑后动脉供血区的断层表现,大脑后动脉供血区,皮层支 供应大脑半球后部包括枕叶和颞叶底部； 深穿支 供应脑干、丘脑、海马和膝状体等； 脉络丛动脉 供应第三脑室和侧脑室的脉络丛；,脑静脉系统,浅静脉 大脑上静脉 上矢状窦 大脑中静脉 海绵窦 大脑下静脉 海绵窦 深静脉 大脑大静脉(Galen静脉) 大脑内静脉 基底静脉,收集大脑半球 静脉血液,引流大脑半球深部结构、脑室脉络丛和间脑的静脉血,大脑浅静脉,基底静脉（Rosenthal静脉） 大脑前静脉和大脑中深静脉在前穿质处合成，行向后内，沿视束腹侧，绕大脑脚，经内、外侧膝状体之间，汇入大脑大静脉。,脑血流量的调节,脑质量占体重的2%-3%； 脑流量为800-1000ml/min，占每分心搏出量的20%； 葡萄糖和氧耗量占全身供给量的20-50%； 脑血流量与脑灌注压成正比，与脑血管阻力成反比； 当平均动脉压介于60-160mmHg之间时，脑血管平滑肌可以随着血压的变化相应地收缩或舒张，从而维持脑血流量的稳定，这就是脑血流量的自动调节作用（Bayliss效应）； 高血压患者自动调节范围的上、下限均上移，对低血压耐受能力减弱。,脑血液供应的特点,脑血流量大，耗氧量多 脑血流量自动调节机制 血流量分布不均 灰质白质 不同部位组织对缺血、缺氧损害 敏感性不同,阻断血流30秒后，脑代谢即会发生改变 1分钟后，神经元功能活动停止 脑动脉闭塞导致供血区缺血超过5分钟后，即可 出现梗死,脑组织对缺血、缺氧损伤非常敏感,血管壁病变 动脉粥样硬化 高血压性动脉硬化 动脉炎、先天性血管病 心脏及血液动力学改变 血液成分改变及血液流变学异常 其他 血管外因素 颅外栓子,脑血管病的病因,血栓形成 示意图,脑血管疾病的危险因素及其预防,高血压 心脏病 糖尿病 TIA和脑卒中史 吸烟、酗酒 高脂血症 ,积极治疗原发病 良好的生活方式,无法干预因素 高龄、性别、种族、 气候、卒中家族史,脑血管疾病的预防,一级预防：又称病因性预防或根本性预防，针对没有发生过脑血管意外的人群，预防或治疗可干预的危险因素。 通过早期改变不健康的生活方式，积极控制各种可控危险因素，达到使脑血管病不发生或推迟发生的目的。,脑血管病一级预防,高血压 措施：限盐、减少脂肪摄入、减轻体重、适当运动、减少饮酒、坚持降压治疗。 目标 控制在140/90mmHg以下，合并糖尿病或肾病者，在130/80mmHg以下。 吸烟 高脂血症 糖尿病 心房纤颤 合并高血压、左心功能不全或年龄超过75岁：华法林；年龄不足65岁，无其他卒中危险因素：阿斯匹林； 其他 心肌梗死、颈动脉狭窄、酗酒、高同型半胱氨酸血症、肥胖等。,脑血管病的二级预防,概念 其目的是预防或降低再次发生脑卒中的危险，往往针对发生过1次或多次脑血管意外的患者，帮助其判定意外事件发生的原因，治疗可逆性病因，纠正所有可干预的危险因素。 病因预防 抗血小板聚集治疗 抗凝治疗 干预短暂性脑缺血发作,短暂性脑缺血发作,定义 因脑血管病变引起的短暂性、局限性脑功能缺失或视网膜功能障碍。,局灶性脑缺血 突发、短暂 供血区可逆性神经功能缺失 多在30分钟内缓解，最长不超过24小时 颈内动脉系统TIA平均发作14分钟 椎基底动脉系统TIA平均发作8分钟 恢复完全 经常反复发作,病因机制,短暂性脑缺血发作,微栓塞 颈部大动脉管壁粥样硬化斑块脱落的微栓子进入颅内血管，引起微栓子在脑内末梢小动脉内停滞，不久碎裂随血液流走。 血流动力学改变 颈内动脉狭窄超过90影响脑血流量，休克、心律失常等引起血压突然降低时，发生短暂脑缺血发作，尤以椎一基底动脉狭窄。,其他 血小板增多症、真性红细胞增多症、各种原因所致的严重贫血和高凝状态、颅内或锁骨下动脉盗血综合征都可引起TIA。,微栓塞：动脉-动脉,经典易损斑块的特点,薄纤维帽 大量巨噬细胞浸润 平滑肌细胞变少 大脂质核 无明显狭窄,微栓塞 - 心源性,血流动力学型TIA,临床表现,中老年人（50-70岁），男性较多 发病突然，数分钟达高峰 一过性局限性神经功能缺失 不遗留后遗症 反复发作,不同动脉系统的TIA表现,颈内动脉系统TIA 单眼一过性黑朦 偏身运动障碍 偏身感觉障碍 一过性语言障碍,椎基底动脉系统TIA 眩晕 平衡障碍 复视 吞咽困难和构音不良 交叉性运动障碍和或感觉障碍 跌倒发作（Drop attack） 短暂性全面性遗忘 (Transient global amnesia, TGA),不同机制TIA的鉴别,辅助检查,血常规及生化 CT、MRI DSA TCD SPECT、PET,主要依据病史。 颈动脉或椎基底动脉系统定位症状(体征)； 发病急，不呈进行性经过，症状消失快,最长不超过24h； 大多有动脉粥样硬化病变； 颅脑CT或MRI检查可发现脑梗死或其他脑病损伤。正电子发射脑断层扫描(PET)和经颅多普勒(TCD)检查有脑缺血区可供诊断参考。,诊断,鉴别诊断,局灶性癫痫 复杂性偏头痛 晕厥 美尼尔综合征 严重心律失常 脑肿瘤 硬膜下血肿 低血糖 低血压,主要与局限性癫痫病有鉴别。大多数局限性癫痫继发于脑部病变，其发作常有肢体抽动而非瘫痪，视幻觉而非视力丧失，在几分钟内逐渐进展。脑电图检查可发现异常，特殊检查可发现脑的病灶。,鉴别诊断,诊断思路,治疗,病因治疗 药物治疗 手术治疗,最重要的是寻找和治疗中风的危险因素。 积极治疗病因 如高血压、心脏病、糖尿病、高脂血症等。 预防性药物治疗 (1)抗血小板聚集剂：阿司匹林、氯吡格雷、噻氯匹定、双嘧达莫等。 (2)抗凝药物：肝素100mg，低分子肝素4000IU，2次/d，腹壁皮下注射。 手术治疗 颈动脉内膜剥离术。,预后,如未经治疗或治疗无效的病例 1/3发展为脑梗死 1/3继续发作 1/3自行缓解 1年内卒中的危险超过10% TIA患者的预适应,脑梗死,定义 各种原因所致脑部血液供应障碍，导致脑组织缺血、缺氧性坏死，出现相应神经功能缺损。 最常见病因 脑血栓形成（动脉粥样硬化和动脉炎）；脑栓塞（心源性和非心源性栓子）；腔隙性脑梗死（高血压、动脉粥样硬化和微栓子） 不同类型脑梗死的治疗和预防基本原则是一致的。,病因与发病机理,急性期,脑血栓形成,恢复期,病理,超早期 - 急性期 - 坏死期 - 软化期 - 恢复期,急性脑梗死病灶,病理生理,再灌注,血流迅速恢复 神经元存活并恢复功能,血流恢复超过时限 再灌注损伤,脑动脉闭塞后血流再通存在一个有效时间 再灌注时间窗,病理生理,临床表现,安静或睡眠中发病 部分有TIA前驱症状 受累血管不同，临床表现不同,颈内动脉闭塞综合征,眼动脉症状 单眼一过性失明，偶为永久性失明； 大脑中动脉症状 对侧偏瘫、偏身感觉障碍、双眼对侧同向性偏盲； 大脑前动脉症状,大脑中动脉闭塞综合征,对侧中枢性面舌瘫与偏瘫 偏身感觉障碍 偏盲 优势半球出现失语,大脑中动脉闭塞表现,皮质支闭塞 偏瘫及偏身感觉障碍以面部及上肢为重，下肢和足受累较轻，意识水平不受影响。 深穿支闭塞 更为常见，表现为对侧偏瘫，肢体、面和舌的受累程度均等，对侧偏身感觉障碍，可伴有偏盲，失语等。,大脑前动脉闭塞综合征,对侧下肢瘫 尿潴留 淡漠、缄默 强握、吸吮反射 对侧共济失调,大脑后动脉闭塞综合征,对侧同向偏盲 皮质盲 失认 丘脑综合征,椎-基底动脉闭塞综合征,中脑 桥脑 延髓 小脑 基底动脉尖综合征,脑梗死-早期诊断,发病24小时,发病4天,CT CT与MRI比较,超早期（ 3- 6小时）评价缺血半暗区,弥散MRI（DWI） 灌注MRI（PWI）,卒中样起病 局限性神经功能缺失症状维持24小时以上 神经科体征和症状可用某一血管闭塞综合征解释 CT或MRI发现病灶,脑血栓形成的诊断,治疗原则 超早期治疗 个体化治疗 防治并发症 整体化治疗,脑血栓形成的治疗,对症治疗,收缩压220mmHg，舒张压120mmHg；平均动脉压130mmHg 降压治疗 保持呼吸道通畅，防治肺炎等感染 减轻脑水肿 预防深静脉血栓 电解质、血糖 心脏 癫痫、抑郁或焦虑,超早期溶栓治疗 - 严格把握时间窗 治疗目的 溶