1膝关节骨性关节炎的治疗进展与护理

膝关节骨性关节炎 诊治进展及护理,康复科 徐霞,2019/4/20,膝关节骨关节炎治疗进展,为什么要特别重视骨性关节炎？,在许多人看来，关节炎只是一种常见的慢性病，但它却是世界头号致残性疾病。 目前全世界关节炎患者有4亿人。在亚洲地区，每六个人中就有一人在一生的某个阶段患上关节炎。目前，我国的关节炎患者估计在亿人以上，而且人数还在不断增加。最常见的关节炎是骨关节炎.,2019/4/20,膝关节骨关节炎治疗进展,Centers for Disease Control and Prevention,MMWR,2001;50:120-125,18岁以上成人致残的常见原因,2019/4/20,膝关节骨关节炎治疗进展,世界卫生组织决定，从2000年起，每年10月12日为“世界关节炎日”。,Kofi A. Annan,骨与关节十年 The Bone and Joint Decade,2019/4/20,膝关节骨关节炎治疗进展,中新社 2002年10月13日,卫生部副部长黄洁夫在北京人民大会堂代表中国政府宣布：中国正式加入全球 “ 骨骼与关节健康十年行动”,2019/4/20,膝关节骨关节炎治疗进展,骨关节炎流行病学,女性多于男性 绝经后妇女发病率更高 白人与黑人没有显著差异 欧美劳动力丧失的主要原因 女性第四位 男性第八位 必需重视对骨关节炎的诊疗,2019/4/20,膝关节骨关节炎治疗进展,定义: 骨性关节炎（OA.Osteoarthritis）,是一组具有不同病因学但却有相似的生物学、形态学及临床特征的疾病。 疾病的整个过程不仅影响到关节软骨，还涉及整个关节，包括软骨下骨、韧带、关节囊、滑膜及关节周围肌肉。,2019/4/20,膝关节骨关节炎治疗进展,2019/4/20,膝关节骨关节炎治疗进展,2019/4/20,膝关节骨关节炎治疗进展,2019/4/20,膝关节骨关节炎治疗进展,骨性关节炎有不同的名称,因其外观多伴有关节肥大或畸形，故有人称之为变形性关节炎，也有人称之为肥大性关节炎。 因其从关节软骨退化开始，故有人称之为退行性关节炎，也称之为骨关节病。 现在多数称之为骨性关节炎，,2019/4/20,膝关节骨关节炎治疗进展,病 因,从发病原因本病分为原发性和继发性两种。 原发性骨性关节炎又称特发性骨性关节炎。多见于体力劳动者，血压高者，妇女，50岁以上，体型肥胖的患者。膝关节最常见。原发性骨性关节炎通常进展缓慢，而且不太严重。 继发性骨性关节炎也很常见，常继发于关节畸形、关节损伤、关节炎症或其它伤病，又称创伤性关节炎 。,2019/4/20,膝关节骨关节炎治疗进展,分类,原发性 局部性：髋、膝、足 全身性：手指、脊柱 继发性： 外伤性、先天性（局部的髋臼发育不良、全身的粘多糖体病） 代谢性（痛风、假性痛风等） 骨坏死、各种关节炎后遗症,2019/4/20,膝关节骨关节炎治疗进展,发病因素（一）,危险因素： 年龄：年龄增加，软骨下滋养血管数量下降，软骨生理、生化改变 种族：西方人髋OA多，东方人膝OA多 肥胖：关节负重过度 性别：女性的发病率为男性的8倍 关节先天/后天畸形：关节受力不当 引起软骨变形,2019/4/20,膝关节骨关节炎治疗进展,发病因素（二）,诱发因素： 关节损伤，肌肉无力 气候因素：常居潮湿 寒冷环境的人多有症状。与温度低，引起血运障碍有关。 关节反复受压：日本人,僧人 关节过度活动,2019/4/20,膝关节骨关节炎治疗进展,加重因素,代谢/内分泌障碍 关节生物力学环境改变 关节营养障碍,2019/4/20,膝关节骨关节炎治疗进展,病理及生化改变,骨性关节炎的病变中心是软骨损伤。 疾病的第一征象是胶原纤维支架的分离。破损软骨承受应力的能力下降，导致软骨下骨承受相对较多的应力而发生微骨折。修复后的骨组织失去正常的弹性，引发关节软骨的进一步损伤。,2019/4/20,膝关节骨关节炎治疗进展,生化改变,骨性关节炎原发性生化改变表现为，软骨基质蛋白多糖生物合成和分解异常，软骨细胞不能合成正常的具有长链结构的透明质酸和聚氨基葡萄糖，由此产生的短链蛋白多糖聚合物从胶原网状结构中逸出，导致关节软骨局部软化、失去弹性、磨损及结构破坏。 继发反应有超氧化物自由基、胶原酶和磷脂酶的激活，进一步导致软骨的损伤并引发关节相邻骨骼的骨性关节炎反应。,2019/4/20,膝关节骨关节炎治疗进展,临床表现,膝关节骨性关节炎主要症状是疼痛、肿胀、畸形和功能障碍等。,2019/4/20,膝关节骨关节炎治疗进展,关节周围的神经所发出的神经末梢受到刺激是骨关节炎疼痛的主要原因,2019/4/20,膝关节骨关节炎治疗进展,疼痛也来自于关节囊内及其周围区域如滑膜、关节周围肌肉痉挛、关节周围韧带或软骨下骨的炎症等,2019/4/20,膝关节骨关节炎治疗进展,1.、疼痛 几乎所有病例都有膝部疼痛，根据疼痛程度从轻微到严重可分为五度 活动痛 持续痛 夜间痛,2019/4/20,膝关节骨关节炎治疗进展,疼痛特点 疼痛多与气温、气压、环境、情绪有关，秋冬加重，天气变换时加重。 疼痛多位于髌股之间或髁骨周围，和膝关节内侧。膝外侧或后侧较少。两处或两处以上疼痛，或疼痛部位不定，经常变换者也不少见。,2019/4/20,膝关节骨关节炎治疗进展,活动痛: 膝关节处于某一静止体位较长时间，刚一开始变换体位时疼痛，活动后减轻，负重和活动多时又加重。 负重痛: 由于加重了膝关节负荷而引起的膝痛。上下楼、上下坡时或由坐位或蹲位站起时痛，或是拉孩子、提担重物时膝痛。游泳、骑自行车时膝不痛，如坐在戏剧院内，由于座位限制较长时间被迫屈膝，精神又集中于看戏，戏终人散突然站起，会感到骤然膝痛，甚至有跪落感，称为“戏剧院膝痛征“，它是始动痛与负重痛的共同作用所致。若负重前站起，先活动一下不负重的腿膝，再站起则疼痛就会减轻或不痛。,2019/4/20,膝关节骨关节炎治疗进展,主动活动痛:重于被动活动痛，因主动肌肉收缩加重了关节负担产生疼痛。 静止痛:膝关节长时间处于某一静止体位或夜间睡觉时疼痛，又称为休息痛。与静脉血液回流不畅，造成髓腔及关节内压力增高有关。常需经常变换体位，才得缓解。,2019/4/20,膝关节骨关节炎治疗进展,2.肿胀 由于软组织变性增生、关节积液及滑膜肥厚、脂肪垫增大等致，甚至是骨质增生、骨赘引起。较多见的是两种或三种原因并存。 以髌上囊及髌下脂肪垫肿胀较多见，也可以是全膝肿胀。 肿胀分为三度:略比健侧肿胀为轻度，肿胀达到与髌骨相平为中度，高出髌骨为重度。以轻度和中度肿胀多见。也有表现为局限性肿胀者。,2019/4/20,膝关节骨关节炎治疗进展,3.畸形 膝内翻畸形（见图）,2019/4/20,膝关节骨关节炎治疗进展,2019/4/20,膝关节骨关节炎治疗进展,4.功能障碍 骨性关节炎所引起的功能障碍可分为关节活动协调性异常及关节屈伸活动范围减少的改变。绝大多数属于功能受限， 很少见到关节功能永久性完全丧失者。,2019/4/20,膝关节骨关节炎治疗进展,实验室检查,全身状况多属正常。 关节滑液分析也正常，清晰、淡黄、粘稠度高，白细胞计数常在1000以内，偶尔可以达到几千，主要为单核细胞。偶然见粘蛋白凝块坚实。有时可见到红细胞，软骨和纤维碎屑,2019/4/20,膝关节骨关节炎治疗进展,X线检查,关节间隙狭窄、软骨下骨板硬化和骨赘形成是骨性关节炎的基本X线特征。骨性关节炎早期仅有软骨退行性改变时，X线片可无异常表现。随着关节软骨变薄，关节间隙逐渐变窄，间隙狭窄可呈不匀称改变。,2019/4/20,膝关节骨关节炎治疗进展,在标准X线片上， 成人膝关节间隙为4mm，小于3mm即为关节间隙狭窄。60岁以上的人正常关节间隙为3mm，小于2mm为关节间隙狭窄。个别人关节间隙甚至可以消失。,2019/4/20,膝关节骨关节炎治疗进展,膝关节 X正位片 （膝OA）,2019/4/20,膝关节骨关节炎治疗进展,2019/4/20,膝关节骨关节炎治疗进展,骨关节炎治疗现状,骨关节炎并不一定随时间的增加而加重 到目前为止，还没有治愈骨关节炎的方法 目前所有的治疗都是减轻症状，延缓病程的发展,2019/4/20,膝关节骨关节炎治疗进展,膝关节骨性关节炎,治疗,目前的治疗方法,非药物治疗 物理治疗、有氧锻炼、肌肉训练、延展活动、体重控制、辅助支具 药物治疗 改善症状药物、改善结构药物 手术治疗 关节镜、关节软骨修复术、截骨术、人工关节置换,2019/4/20,膝关节骨关节炎治疗进展,骨关节炎的非药物治疗,病人的教育 适当的营养，减肥 有氧锻炼 体疗、理疗 助行工具 职业训练,2019/4/20,膝关节骨关节炎治疗进展,病人教育和咨询,通过多种方式开展患者教育，普及骨关节炎病因、预后和治疗方面的知识。既往我国对骨关节炎的认识有许多误区，要让患者对疾病的性质和治疗基本原则有正确的了解. 医生应让患者确信，多数骨关节炎患者能进行正常的生活，通过采取一系列简单有效的措施，如休息和锻炼、止痛药物，体疗和减轻体重能够减轻症状、改善功能。,2019/4/20,膝关节骨关节炎治疗进展,应鼓励患者改变不良的生活方式和运动形式，进行适当形式的活动，避免一些不适当的、可能加重关节退变的活动。,2019/4/20,膝关节骨关节炎治疗进展,适当休息,在病情允许的范围内工作和生活，不可使受累关节过度负重、受潮、受凉、过于劳累，并应避免久坐、久站。不应使膝关节处于某一体位长久不动，应适当活动关节。,2019/4/20,膝关节骨关节炎治疗进展,饮食与体重,平衡的饮食： 水果、蔬菜、谷物、含钙食物、瘦肉 减肥： 肥胖增加了关节的负荷，每增加1KG体重，髋、膝关节将增加4KG的负荷。 大剂量Vc可使关节炎进展减慢3倍。VitD下降时OA进展较快,2019/4/20,膝关节骨关节炎治疗进展,有益的锻炼,游泳、散步、脚踏车 水上健美操、原地滑雪机 仰卧直腿抬高或抗阻力训炼 不负重位关节屈伸活动,2019/4/20,膝关节骨关节炎治疗进展,坚持多乘车 (包括骑自行车)少走路，尤其少上下台阶及走不平的路。,2019/4/20,膝关节骨关节炎治疗进展,理 疗,可解除疼痛和肌肉痉挛，有助于改善血液循环，减轻肿胀。可用热敷，最好是湿热敷。热气浴、温泉浴也可应用。 透热或超声疗法可用于解除亚急性期疼痛，感应电可用于肌肉萎缩。超短波、微波、离子透入均有消炎止痛的良效。有条件作温热矿泉浴、旋涡浴则效果更好。 激光照射,2019/4/20,膝关节骨关节炎治疗进展,辅助工具,手杖和助步器的应用可减轻受累关节的压力，增加稳定性，改善功能，减轻下肢关节的受力及行走时疼痛，有可能延缓关节的退变进程。改变家庭及工作环境能使骨性关节炎患者更容易完成日常工作。 护膝、矫形支具等,2019/4/20,膝关节骨关节炎治疗进展,药物治疗,使用药物治疗骨关节炎强调用药个体化. 按病情：对关节炎病人，应依疼痛严重程度和病人耐受性而决定是否用药. 按部位：如膝关节内注射药物较常用. 根据骨关节炎的异质性：如膝关节骨关节炎，NASIDs常不奏效，关节内注射透明质酸钠，往往可以缓解症状. 当然还要根据病人的反应性，避免副作用。,2019/4/20,膝关节骨关节炎治疗进展,药物有以下几类,(一)单纯止痛药物 （二）非甾体类药 （三）镇痛药物 （四）皮质激素 （五）关节软骨营养药物 （六） 外用药物,2019/4/20,膝关节骨关节炎治疗进展,(一)单纯止痛药物,美国风湿病学会将乙酰氨基酚（扑热息痛）列为治疗骨关节炎的首选药物。轻到中度的关节疼痛使用镇痛药物是有效的。 在出现间歇性关节疼痛时，或在进行性加重疼痛症状的活动前应用；缓解持续性疼痛通常需要通过正规服用方法获得。 临床应用药应掌握分寸，避免因过分镇痛而导致关节的过度使用，加重退变。,2019/4/20,膝关节骨关节炎治疗进展,（二）非甾体类药1,为常规用药，可消除关节疼痛和僵硬，能抑制炎症反应，有潜在的优点