2010年儿科学之新生儿黄疸

新生儿黄疸 neonatal jaundice,儿科教研室 陶品武 Email：taopinpletom.com 手机：13429083291，短号：693291,目的与要求,（一）掌握黄疸分类：生理性黄疸与病理 性黄疸的特点。掌握新生儿溶血病临床表现与并发症。 （二）熟悉新生儿溶血病（黄疸）的治疗。 （三）了解新生儿胆红素代谢特点。了解病理性黄疸的病因、鉴别诊断与黄疸实验室检查。,教学内容,概述 新生儿胆红素代谢的特点 黄疸的分类 生理性和病理性黄疸特点 病理性黄疸病因 鉴别黄疸的实验室检查 新生儿溶血病 新生儿黄疸的治疗,一、概述,新生儿黄疸（neonatal jaundice）并非是一种疾病，而是一种症状，是因胆红素在体内聚集而引起的皮肤、巩膜和或其他器官的黄染。部分高未结合胆红素血症患儿可发生胆红素脑病（核黄疸），一般多留有不同程度的神经系统后遗症，重者甚至死亡,二、新生儿胆红素代谢特点,1.胆红素生成过多：大量不再需要的红细胞破 坏；红细胞寿命短，血红蛋白分解快；血红素等较多 2.血浆白蛋白联结胆红素的能力差：酸中毒，白蛋白少 3.肝细胞处理胆红素的能力差：葡萄糖醛酸基转移酶少活性差，Y蛋白少，排胆红素能力差 4.肠肝循环增加:肠腔内葡萄糖醛酸苷酶多；正常菌群少；胎粪延迟排出,1.胆红素生成过多,的血红蛋白(1克),血红素+铁+珠蛋白,血红素加氧酶,胆绿素,未结合胆红素 Unconjugated bilirubin (34mg),胆绿素还原酶,红细胞中,网状内皮系统,大量红细胞破坏,2.血浆白蛋白联结胆红素的能力差,血循环中未结合胆红素,血浆白蛋白,两者联结并转运至肝窦后,入肝细胞内并与Y、 Z蛋白结合,两者分离，未结合胆红素入,白蛋白含量低，刚出生不久有 不同程度酸中毒，影响联结,3.肝细胞处理胆红素的能力差,肝细胞内未结合胆红素与Y、 Z蛋白结合,入滑面内质网,通过尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基转移酶催化,结合胆红素 Conjugated bilirubin,葡萄糖醛酸基转移 酶少活性差，Y蛋白少,通过肝细胞和胆道系统排泄入肠道,4.肠肝循环增加,排入肠道的结合胆红素,尿胆原,肠内细菌还原,肠吸收,大便,大部分,通过门静脉入肝脏,小便,肾,少量,结合胆红素,肠道,菌少,未结合胆红素,葡萄糖醛酸苷酶,葡萄糖醛酸苷酶 多且活性强,胎粪延迟排出,三、黄疸的分类,1.是否为病理性分：生理性黄疸和病理性黄疸 2.肉眼是否看见分：隐性黄疸和显性黄疸 3.按病因发病机制分：溶血性，肝细胞性，胆汁淤积性（阻塞性），先天性非溶血性黄疸。 4.按胆红素性质分：以结合胆红素为主的，以非结合胆红素为主的，混合性胆红素黄疸,1.正常人总胆红素为1.717.1umol/L，结合胆红素为03.42umol/L。1mg/dl=17.1umol/L。 2.总胆红素在17.1umol/L34.2umol/L，临床上不易察觉，称隐性黄疸，新生儿胆红素超过57mg/L即可出现肉眼可见的黄疸。,四、生理性和病理性黄疸特点,1.由于新生儿胆红素代谢特点，约5060%的足月儿和80%早产儿会出现生理性黄疸。 2.足月儿生理性黄疸血清总胆红素上限较以往提高，同国外目前暂定为221umol/L，早产儿同以往一样为257umol/L。但上限还有待于进一步研究。 3.生理性黄疸始终是除外诊断，必须排除引起病理性黄疸的各种原因后方可确定。,生理性黄疸（physiological jaundice）,生理性黄疸特点 足月儿 早产儿 出现时间 23天 35天 高峰时间 45天 57天 黄疸程度 12.9mg/dl (221) 15mg/dl (257) 持续时间 最迟不超2周 最长34周 一般情况 良好 良好 日胆红素 5mg/dl 5mg/dl,病理性黄疸（pathologic jaundice）,1.出现早：生后24小时内出现黄疸 2.持续久：足月儿2周，早产儿4周 3.退而复现 4.程度重：血清总胆红素足月儿221umol/L 早产儿257umol/L 5.进展快：每天总胆红素上升85umol/L 6.直接胆红素高：34umol/L。 具备以上任何一项即可诊断为病理性黄疸。,五、病理性黄疸病因和鉴别,根据病理性黄疸发病原因分为： 1.胆红素生成过多：红细胞破坏和肠肝循环 使未结合胆红素 2.肝脏胆红素代谢障碍：肝细胞摄取和结合胆 红素的能力，使未结合胆红素 3.胆汁排泄障碍：肝细胞排泄结合胆红素障碍 或胆道阻塞，使结合胆红素，如肝 细胞功能受损，可引起两者均,1.胆红素生成过多,.红细胞增多症：母胎、胎胎输血，青紫先心等 .血管外溶血：颅内出血，头颅血肿，肺出血等 .同族免疫性溶血：ABO或RH血型不合溶血等 .感染：可溶血，金葡菌及大肠杆菌败血症多见。,.肠肝循环增多：胎粪延迟排出，母乳性黄疸。 .红细胞酶缺陷：葡萄糖-6-磷酸脱氢酶等 .红细胞膜异常：遗传性球球形红细胞增多症 .血红蛋白异常：地中海贫血等,2.肝脏胆红素代谢障碍,.缺氧和感染:抑制肝脏葡萄糖醛酸转移酶活性。 .Crigler-Najjar：先天葡萄糖醛酸转移酶缺陷。 .Gilbert综合征：肝细胞摄取障碍，酶可缺陷 .Lucey-Driscoll：家族暂时性，孕激素抑酶 .药物：磺胺、水杨酸盐等竞争Y、Z蛋白位点 . 其他：先天甲状腺功能低下、先天愚型等,3.胆汁排泄障碍,.新生儿肝炎:多由病毒感染引起，TORCH .先天性代谢下缺陷病：1-抗胰蛋白酶缺乏症 半乳糖血症，果糖不耐受症，糖原累积病等 .Dubin-Johnson综合征：肝细胞分泌排泄结合 胆红素障碍（先天性非溶血性结合胆红素） .胆管阻塞：先天性胆道闭锁和先天性胆总管囊肿，胆汁粘稠综合征，胆道肿瘤等。,六、鉴别黄疸的实验室检查,由于新生儿黄疸常见、产生原因较多且发病机制复杂，要详细询问病史（包括母孕期情况等）、全面体格检查和必要的组织学和影像学检查外，按照一定步骤选择适当的实验室检查对黄疸的诊断和鉴别诊断甚为重要。,新生儿黄疸的诊断步骤,黄疸,总胆红素,病史,体检,生理性黄疸,病理性黄疸,改良Coombs试验,阳性,Rh、ABO及 其他血型不合,阴性,间接胆红素,RBC压积,直接胆红素,细菌或TORCH感染肝炎、半乳糖血症、抗胰蛋白酶缺乏、酪氨酸血症、胆道闭锁、胆总管囊肿,新生儿黄疸的诊断步骤,改良的Coombs试验阴性+间接胆红素升高,红细胞压积,正常或降低,升高,感染、母胎、胎胎输血、 SGA、LGA、脐带延迟结扎,RBC形态、RET,异常,正常,窒息、感染 头颅血肿 母乳性、甲低 肠闭锁幽门狭窄 Gilbert综合征等,红细胞形态异常、酶缺乏，血红 蛋白病,药物性溶血，感染，DIC,七、新生儿溶血病（临床表现 与并发症）,新生儿溶血病（hemolytic disease of newborn,HDN）是指母、子血型不合而引起的同族免疫性溶血。以ABO血型不合最常见，其次为Rh溶血，但Rh溶血最严重。 因母子血型不合，母血中有对抗胎儿红细胞的免疫抗体IgG，通过胎盘进入胎儿体内与RBC上的抗原相结合而引起抗溶血。,新生儿ABO溶血,1.主要发生在母亲O型而胎儿A或B型，母AB型 或胎儿O型，则不发生ABO溶血。 2.约40%50%的ABO溶血可发生在第一胎，因 母亲孕前已经受自然界血型物质刺激产生了抗体 3.ABO血型不合中，仅20%新生儿发生ABO溶血 因：产生抗体少；抗体被胎儿其他血型物质中和,新生儿Rh溶血,1.Rh血型系统有6种抗原：D、E、C、c、e、d 其中d未测出，只是推测，抗原性强弱不一。 2.缺少Rh血型系统中任何一种抗原者均称为Rh 阴性，都有可能发生Rh溶血；反之均称阳性。 3.Rh溶血病一般不发生在第一胎，因自然界没有 Rh血型物质，只能人红细胞Rh抗原刺激产生抗体,新生儿Rh溶血,Rh阴性孕母,Rh阳性胎血,妊娠末期、胎盘剥离,流产、刮宫,IgM，少量IgG,89周,（初发免疫反应）,（第一胎）,Rh阳性胎血,（第二胎）,孕期少量胎血,大量抗Rh阳性抗体,次发免疫,第二胎溶血,新生儿Rh溶血,4.既往输过Rh阳性血的Rh阴性孕母，第一胎 Rh阳性则也可发生溶血。 5.极少数Rh阴性孕母虽未接触过Rh阳性的血 但第一胎也可发生Rh溶血，可能是Rh阴性孕 妇的母亲Rh阳性，其母怀孕时已使孕妇致敏， 故第一胎也发病（外祖母学说）,新生儿Rh溶血,6.抗原性最强的RhD血型不合者，也仅1/20发病， 主要由于母亲对胎儿红细胞Rh抗原的敏感性不同 ；另外母亲为RhD阴性，如父亲为RhD血型基因 为杂合子，则胎儿RHD阳性的可能为50%，如纯 合子则为100%，其他Rh血型也一样。,RH血型系统Fisher-Race学说（了解）,父亲,母亲,C D E,C D E,c d e,c d e,C D E,C D E,c d e,c d e,c d e,c d e,C D E,C D E,孩子,阳性,阳性,阳性,阳性,阳性,阴性,Rh血型遗传简图,临床表现,症状与溶血程度基本一致，多少ABO溶血除引起黄疸外无其他明显异常，Rh溶血较重，严重者胎儿水肿甚至死胎。 1.黄疸：大多Rh溶血病患儿在生后24小时内出现黄疸并迅速加重，而多数ABO溶血病在生后第23天出现，以未结合胆红素为主。,临床表现,2.贫血：程度不一，重症Rh溶血生后即有 严重的贫血、胎儿水肿或伴心力衰竭。部分患儿因其抗体持续存在，也可于生后36周发生晚期贫血。 3.肝脾肿大：Rh溶血病患儿多有不同程度的肝脾肿大，ABO溶血病儿则不明显。,并发症,胆红素脑病为新生儿溶血病的最严重的并发症，早产儿更易发生，多于生后47天出现症状，临床上分4期。 1.警告期：嗜睡、反应低下、吸吮无力、拥抱反射减弱、肌张力减低等，偶有尖叫和呕吐。持续约1224小时。（抑制表现）,并发症,2.痉挛期：出现抽搐、角弓反张和发热（多 与抽搐同时发生）。轻则仅有双眼凝视，重者出现肌张力增高、呼吸暂停、双手握紧、双臂伸直内旋，甚至角弓反张。此期持续约1248小时。（兴奋） 3.恢复期：吃奶、反应、肌张力渐好转，抽搐减少，角弓反张渐消失。约持续2周。,并发症,4.后遗症期：胆红素脑病四联症：手足徐动：眼球运动障碍，听觉障碍，牙釉质发育不良。此外还留有脑瘫、智能落后、抽搐、抬头无力和流涎等后遗症。 典型临床表现和病史不难诊断，头部MRI检查更有助于诊断。,新生儿溶血病辅助检查,1.母子血型：检测母子ABO和Rh血型 2.血常规：溶血时红细胞和血红蛋白减少，早期新生儿145g/L可诊断为贫血。网织红细胞6%，血涂片有核白细胞10/100 个白细胞。 3.肝功能：总胆红素和未结合胆红素,4.改良Coombs试验：Rh溶血病较ABO溶血病阳性率高。为新生儿溶血病确诊试验 5.抗体释放试验：Rh和ABO溶血病一般均为阳性，也是新生儿溶血病确诊试验 6.游离抗体试验：表明患儿血清中存在游离的血型抗体。非确诊试验，但有助于估计是否继续溶血或换血后的效果评价。,诊断和鉴别诊断,1.产前诊断：凡既往有不明原因的死胎、流产、新生儿重度黄疸史的孕妇和其丈夫均应进行血型检测，不合者，孕妇进行血型抗体检测，如血清IgG抗A或抗B164，提示可能发生ABO溶血。Rh阴性孕母妊娠以16周血型抗体为基础定期检测抗体，抗体效价上升，提示可能发生Rh溶血病。,诊断与鉴别诊断,2.生后诊断：病理性黄疸，母子血型不合，改良Coombs和或抗体释放试验阳性。