113我国医院制剂的历程变迁与走向

1,伍杰雄简介,中山大学 工商管理硕士、药学硕士、医学学士 中山大学 主任药师、硕士导师 中山大学附属一院东山院区管委会 副主任 中华医院管理研究所 特聘研究员 中国医院协会药事管理专业委员会 副主委 中国中医药研促会药管与知产专委会 副主委 广东医院协会药事管理专业委员会 副主委 广东省卫生厅医疗机构药管专家会 副主委 中国药房杂志 副主编,我国医院制剂的历程变迁与走向,伍杰雄 中山大学附属第一医院,3,主要内容,1.医院制剂的历程变迁 2.医院制剂的走向 3.小结,4,1.医院制剂的历程变迁,5,医院制剂在我国有着悠久的历史,我国古代太医院及私人诊所，行医兼售药，均能配制中药药剂 ； 19世纪50年代，西医进入我国，“司药”照方调配一些简单的医院制剂； 1911年以后，西医院建有制剂室，可炮制合剂、片剂、丸剂、软膏等； 1949年后，医院制剂的规模从小到大，品种从少到多，产量从低到高，一度曾成为医院防病治病的重要药物。,6,1.医院制剂的历程变迁,从新中国成立后计，我国医院制剂的历程大致可划分为三个时期： 20世纪50年代初20世纪80年代初，为医院制剂的成长期 20世纪80年代中21世纪初，为医院制剂的旺盛期 21世纪初现在，为医院制剂的调整期,7,20世纪50年代初20世纪80年代初,50年代初，发展医院制剂是一项利国利民的举措。 一方面，新中国刚刚成立，战争仍在继续，国家经济困难，人民群众健康亟待改善，用药需求不断增长； 另一方面，我国的制药工业十分落后，药品生产远远满足不了用药需求，加之，从国外引进的药品数量又非常有限，以致供需矛盾明显。 不仅能为临床医疗、教学和科研提供用药之需，还能为医院增加社会效益和经济效益，国家也是鼓励和支持的。,8,20世纪50年代初20世纪80年代初,建立了独立的制剂室； 医院制剂工作正式从医院调剂工作中分离出来； 以生产普通制剂为主，逐渐扩展到眼用制剂和注射剂等灭菌制剂； 同时开展了制剂的快速分析、热原检查、安全试验等药检工作。,9,20世纪50年代初20世纪80年代初,60年代后，受临床需求和经济效益的激励，尤其是配合临床开展中西医结合工作，许多医院制剂室开展了大输液制剂、中药制剂及中西医结合的复方制剂的研究与配制。 拿大输液来说，70年代前后市场供应非常紧张，特别当春季流脑流行时，输液完全供不应求，医院制剂在这方面确实起到了拾遗补缺的作用。,10,20世纪50年代初20世纪80年代初,此段时期，研究、开发了一批疗效好、价格低、用途广的医院制剂。 如：开发了氨基酸类、高渗葡萄糖液、维生素类注射液等胃肠外营养系列新药；研发了生脉(参麦)注射液、复方丹参注射液等注射剂；开发了中药糖浆剂、片剂、冲剂等新的中药剂型；承担了肾脏透析液的生产等等。 医院制剂充当了“供应保障”的角色。,11,20世纪80年代中21世纪初,改革开放初期，是医院制剂大发展的初期。 当时很多医院都成立了自己的制剂室，药剂师研究新型医院制剂的热情空前高涨，各种各样的自制中药制剂、西药制剂、中西医结合制剂应运而生。 80年代中，我国第一部药品管理法颁布，医院制剂从此拥有了合法身份。 由于药品管理法对医院制剂的法定认可，且医院制剂品种可以是市场供应不足的产品，仅实施备案制度，基本上无需审批，加之，改革开放的深化，把医院推向市场，“以药养医”得以强化，医院制剂不得不成为医院重要的经济来源等，极大地推进了医院制剂室的建设与医院制剂的研发。,12,20世纪80年代中21世纪初,到了20世纪90年代，医院制剂发展到达高峰，医院制剂室的建设水平已成为药剂科学科发展水平的象征。 几乎每一家二级以上的医院都有自己的制剂室，生产上百种制剂。 至2001年底,我国至少有9000所医院拥有规模大小不等的制剂室。其品种数量在大型综合医院约有250种,专科医院约有100种,约占整个医院用药品种的10%30%。,13,20世纪80年代中21世纪初,以北京市为例,全市有400多家医院领有医疗机构制剂许可证,生产7000多种医院制剂，其品种已覆盖灭菌制剂、普通制剂和中药制剂。 在广东，由于当时交通不发达，大输液等制剂供应困难，因此，一些相对富裕的镇级医院也都建立了一定规模的制剂室，主要生产大输液，其收入占了整个制剂收入的5070。,14,20世纪80年代中21世纪初,本段时期 一方面，医院制剂室成为了新药研发的摇篮，研发出了许多高效、低毒、效益好的新工业制剂。 如：复方丹参滴丸、三九胃泰、正天丸、尿毒清、康莱特注射液、胃苏颗粒、通心络胶囊、骨质增生一贴灵、龙牡壮骨颗粒、金叶败毒颗粒、双黄连、妇科千金片、消渴丸等等。,15,20世纪80年代中21世纪初,另一方面，一些医院过于重视医院制剂的经济效益，不管制药厂有无生产、市场有无供应、新药有无超过保护期，只要自己能配制的就配制，竞相仿制产品，与外部市场争效益，盲目扩大生产，甚至不经批准销往其他医院或上市销售。 如：不少医疗机构纷纷自行制造氧氟沙星葡萄糖注射液、替硝唑注射液和二磷酸果糖注射液等，使医院制剂过分强调经济效益，偏离了科学发展的轨道。,16,21世纪初现在（调整期）,2001年3月颁布的医疗机构制剂配制质量管理规范拉开了对医院制剂整顿的序幕。 2001年12月1日药品管理法重新修订，明确规定医疗机构配制的制剂，应当是本单位临床需要而市场上没有供应的品种，并须经所在地省级以上药品监督管理部门批准后方可配制；配制的制剂必须按规定进行质量检验，合格的，凭医师处方在本医疗机构使用，不得在市场销售。,17,21世纪初现在（调整期）,紧接着国家卫生部和药品监督管理部门又下达了一系列对医院制剂管理的相关文件 医疗机构药事管理暂行规定（2002.3.） 医院药剂工作条例（2004.5.24） 医疗机构制剂注册管理办法(试行)（2005.8.1.实施） 医疗机构制剂配制监督管理办法（试行）（2005.6.1.实施） 药品流通监督管理办法（2007.5.1.实施）,18,21世纪初现在（调整期）,对医院制剂提出了更高的硬件、软件标准和要求： 医院制剂室要符合类似制药企业的GMP条件，取得医疗机构制剂许可证，并每5年1次进行制剂换证验收； 申报生产医院制剂跟申报一种上市销售的新药类似，需提供临床前研究和临床应用资料，取得制剂品种批准文号，并3年1次进行制剂质量标准提高和再注册；,19,21世纪初现在（调整期）,医院制剂的销售利润只能为5，远远低于工业制剂销售利润15； 各医疗机构必须于2004年3月之前停止所有大输液生产； 药监局每年全覆盖进行制剂质量抽检等等。 加之，90年代以后，中国医药事业进入了一个新的发展时期，工业新药如雨后春笋般出现，不同种类的特效药也从国外频频引入国内，这些药品又很快进入到各级医院使用，与医院制剂相比，风险更小，利润更大。这样,20,21世纪初现在（调整期）,2002年后，医院制剂品种不断减少，有的医院甚至取消了制剂室，医院制剂整体呈现萎缩的态势。 如：北京儿童医院制剂室曾拥有120多种医院制剂，而目前仅剩下80多种，这其中还有近20种因为没有原料而不得不停止生产。北京医院制剂室在最鼎盛时期拥有180多种医院制剂，但是目前还在生产的已经不到80种，中药制剂已经全部消失。北京友谊医院曾拥有240多种自己的制剂，但是现在仅剩下120多种。,21,21世纪初现在（调整期）,广东省从2002年5月起对全省医疗机构制剂室及其制剂品种开展了为期2年的全面整顿和清理工作： 医疗机构为此投入资金逾3亿元； 原有的522家制剂室只有322家通过了验收，其余200家被注销了医疗机构制剂许可证； 配制大容量注射剂的医疗机构由原来的321家骤减到86家； 与此同时，全省医疗机构原有的9342个制剂品种中，有2026种因不符合规定而被撤销了批准文号 医院制剂充当“供应保障”角色的时代已经过去！,22,2.医院制剂的走向,23,2.医院制剂的走向,在过去的几十年里，医院制剂对保证临床医疗与科研用药需要，弥补市场药品供应不足，培养医院制剂人才，开发新药、特色制剂以及为医院增加经济创收等方面发挥了积极而重要的作用。但是，也暴露了诸多的不足与问题。如：,24,2.医院制剂的走向,硬件建设不达标； 软件建设不配套； 改造或新建制剂室投入资金大； 专业人才短缺、业务水平不高； 质控标准不完善；质检不到位； 制剂疗效和安全性缺少科学、客观的评价； 工艺落后、环境污染大；制剂粗糙、剂型落后、包装、标签、说明书不规范；品种剂型杂、特色少、批量小、效期短，无法规模生产，不能形成规模效益；定价低，利润少；制剂原料获取困难；研究和开发新品种资金短缺等等 。,25,2.医院制剂的走向,显然，医院制剂又处在了生存与发展的十字路口，医院制剂的走向，已成为亟待研究探索的问题。 2002年，本人提出医院制剂仍有存在的必要性和发展的可能性,但必须坚持“控制规模,保证质量,创造特色,开发新药”的发展策略,迅速调整医院制剂的品种结构、减少数量、缩小规模、提高效益。,26,2.医院制剂的走向,现时隔6年，我国医院制剂的状况已发生了明显的变化，再综观我国医院制剂的发展历程和美国医院药房工作的转变情况，本人对我国医院制剂的走向提出如下建议： “消化现有制剂，转型药学服务”,27,美国医院药房工作中心的转移时段,制药阶段：19世纪60年代以前 调剂阶段：19世纪70年代以后 发药阶段：20世纪50年代以后 临床药学阶段：20世纪60年代起 药学保健(Pharmaceutical care)阶段：20世纪90年代起 从上可知，医院制剂在美国的医院药房工作中仅见于早期年代，并很早就被工业制剂所取代。,28,2.医院制剂的走向,我国医院药学虽起步较晚，但也没有任何理由还应该停留在美国医院药房工作的早期年代。 结合考虑我国近年来的管制医院制剂的诸多政策以及医院制剂竞争不过工业制剂的事实，尽快“消化现有制剂，转型药学服务”应是我国医院制剂的可选取向。,29,消化现有制剂,与现代工业制剂类似的品种： 建议逐步停产 与现代工业制剂不相同的品种： 疗效明显、使用量大，并不良反应少之品种，如各医院的特色拳头制剂（我国传统中医药中的一些验方、保密方、专利方） 可在暂时作为医院制剂应用的同时，努力 寻求工业制剂厂家合作开发成为工业制剂,30,消化现有制剂,疗效明显、使用量小，并不良反应少之品种，或性质不稳定、效期短、销量少、利润低的品种或规格，如小剂量的潘生丁、阿司匹林、异丙嗦等小儿内服制剂 应突出个体化用药目标，或转变为调剂供应，或委托药厂生产，扩大使用人群，增加使用量； 疗效低，或不良反应大之品种：应坚决停止生产，或强化科研，提高疗效，降低不良反应后转变为工业制剂。,31,消化现有制剂,提倡制剂生产资源和制剂产品共享，形成“一个医院持证、多个医院受益”的医院制剂网络。 新药品管理法第25条规定:“在特殊情况下，经国务院或者省、自治区、直辖市药品监督管理部门批准，医疗机构配制的制剂可以在指定的医疗机构之间调剂使用。” 这是“制剂网络”建设的法律保证。范例之一是法国巴黎总医院制剂室，二是北京铁路总医院制剂室。,32,转型药学服务,转型为提供药学技术服务的中心 积极开展临床药学实践，实现合理用药； 建设医院“药物信息中心”； 尝试药学保健新工作模式； 建造静脉药物配置中心，开展全胃肠外静脉营养液、化疗注射液、静脉输液、肠内营养等药物的调配工作； 加强调剂室建设，做好部分制剂品种向调剂品种转变的过渡工作； 同时对配制方法、药物配伍变化、质量稳定性等进行研究，更好地实施临床药学服务。,33,转型药学服务,转型为开发新制剂、新材料、新技术的实验场所 充分利用医院信息密集、用药动态快速、临床验证敏捷等独特优势，密切结合临床，努力使有潜力的医院制剂尽快发展为