海正力星icu重症感染专家幻灯初稿2014-1-24-03版本课件

重症感染 旗舰领航,ICU重症感染诊治策略,目录,ICU重症感染概述 如何评估、识别ICU重症感染 ICU重症感染的抗菌诊疗策略,ICU患者院内感染在全球呈显著上升趋势,ICU患者病情重、抵抗力低，而且有许多侵入性操作，易发生院内感染。INICC2004-2009年监测显示， ICU患者院内感染在全球呈显著上升趋势,发病率/1000装置天数(%),INICC:国际院内感染监控协会;VAP:呼吸机相关性肺炎;CAUTI:尿导管相关尿路感染;CLABSI:中心血管导管相关性血流感染 INICC2004-2009年对全球36个国家422家ICU中的313008例患者进行监测,Rosenthal VD,et al. Am J Infect Control.2012 Jun;40(5):396-407.,ICU 住院患者感染发生率明显高于其他病房,研究显示ICU住院患者感染发生率明显高于同期内科系统和普通病房,感染发生率%,一项回顾性调查，对145例ICU出院患者中的医院感染病例进行分析，探讨ICU医院感染特点及控制措施,丁四清,等.中华医院感染学杂志.2009;19(1):50-52.,诱发重症患者医院获得性感染的风险因素,医院获得性感染,风险因素,侵入性操 作增加,丁四清,等.中华医院感染学杂志.2009;19(1):50-52.,ICU常见的重症感染性疾病,重症感染：引起除感染所在的部位以外，出现新的器官功能衰竭，包括感染性休克等在内。ICU常见的重症感染性疾病主要为脓毒症、重症肺炎、重症腹腔感染三大重症感染,重症腹腔感染,脓毒症,重症肺炎,重症尿路感染,重症皮肤软组织感染,任新生,等.中华急诊医学杂志.2011;20(3):235-236.,重症感染与普通感染患者的基本情况存在差异,ICU医院普通感染患者的人群特点,ICU重症感染患者的人群特点1-2,1.Khawaja A,et al. BMC Infectious Diseases.2013;13:94. 2.赖军华,等.中华医院感染学杂志.2013;23(2):441-443.,铜绿假单胞菌在重症感染病原菌的分布中 占重要地位,ICU重症感染的主要致病菌以铜绿假单胞菌、鲍氏不动杆菌、嗜麦芽寡养单胞菌等难治性病原菌为主1,ICU普通感染的主要致病菌为鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌及白色假丝酵母菌等2,1.赖军华,等.中华医院感染杂志.2013;23(2):441-443. 2.刘旭,等.中华医院感染学杂志.2008;18(2):281-283.,检出率(%),2008-2011年间，对49例ICU重症下呼吸道感染患者进行研究,以鲍氏不动杆菌、肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌为主,以肠球菌属、金黄色葡萄球菌为主,以白色念珠菌为主,对2003-2006年57例ICU住院患者进行研究，共分离出128株病原菌，采用K-B纸片扩散法鉴定对抗生素的敏感性,N=57,铜绿假 鲍氏不 嗜麦芽寡 肺炎克 大肠 革兰 假丝酵 单胞菌 动杆菌 养单胞菌 雷伯菌 埃希菌 阳性球菌 母菌属,重症感染易进展为MODS、MSOF,免疫系统激活、失控，重症感染易进展为MODS、MSOF，严重感染、感染性休克、MODS的病死率达35%70%,MODS:多器官功能障碍综合征; MSOF:多系统器官功能衰竭; DIC:器官系统衰竭,范方松,等.中华老年多器官疾病杂志.2013;12(9):693-696.,脓毒症的死亡率高，危害严重,脓毒症是由感染引起的全身炎症反应综合症，任何部位的感染都可能导致脓毒症,美国脓毒症的发病率高达750,000例/年，过去10年，发病率增加到了91.3%，每一年大约215,000例死亡1,在巴西，ICU有27%的脓毒症患者，其中28天的死亡率高达47%1,1.Rezende E,et al.CLINICS.2008;64:457-64. 2.商娜,等.中国急救医学.2013;33(1):8-12.,我国估计有300万例/年脓毒症患者，死亡人数约100万/年2,重症肺炎危害严重，易合并其他并发症,呼吸道感染是ICU医院感染的主要部位，占55.56%1，HAP中有三分之一是ICU感染获得2,1.丁四清,等.中华医院感染学杂志.2009;19(1):50-52. 2. Barbier F,et al. Curr Opin Pulm Med.2013 May;19(3):216-28. 3.王晓敏,等.实用儿科临床杂志.2008;23(4):281-290.,发生率%,ARDS:急性呼吸衰竭窘迫综合症 2005-2007年间，对115例ICU重症肺炎患儿进行研究，探讨机械通气支持的重症肺炎并心力衰竭、脑病、低钠血症、ARDS、MODS患儿的临床特点,严重腹腔感染预后差，病死率高,胃肠道感染占ICU医院感染的15.55%1，严重腹腔感染是ICU常见病，易导致MODS甚至衰竭，病死率达25%35%2,并发症发生率%,P0.01,无论是死亡患者还是存活患者，严重腹腔感染的并发症发生率均较高,对2008-2011年69例严重腹腔感染患者进行研究，探讨影响外科重症监护病房严重腹腔感染患者预后的危险因素,1.丁四清,等.中华医院感染学杂志.2009;19(1):50-52. 2. 李育,等.中国危重病急救医学.2012;24(3):162-165.,目录,ICU重症感染概述 如何评估、识别ICU重症感染 ICU重症感染的抗菌诊疗策略,脓毒症和脓毒性休克诊断标准,Dellinger RP,et al. Crit Care Med. 2013 Feb;41(2):580-637.,重症社区获得性肺炎的诊断标准,国内SCAP的诊断标准1,SCAP:重症社区获得性肺炎,现下列征象中1项者，可诊断为SCAP,IDSA/ATS关于SCAP的诊断标准2,1.呼吸病学分会.中国实用乡村医生杂志.2013;20(20):11-15. 2.Mandell LA,et al. Clin Infect Dis 2007;44(suppl):S27-72.,满足一条主要标准或满足三条次要标准,重症医院获得性肺炎的诊断标准,重症呼吸机相关性肺炎(VAP)的诊断标准2,满足一条主要标准或满足三条次要标准,SHAP的诊断标准：晚发性发病（住院5天、机械通气4天）；存在高危因素1,1.呼吸病学分会.医院获得性肺炎诊断和治疗指南 2.应用抗菌药物防治外科感染的指导意见撰写协作组.中华外科杂志.2004;42(24):1519-1521.,严重腹腔感染的诊断标准,严重腹腔感染( SIA I)是指合并脓毒症与脓毒症休克腹腔感染。严重腹腔感染多发生于消化道穿孔、破裂和肠吻合口破裂合并的继发性腹膜炎,也可出现在原发与继发性腹膜炎治疗失败后的复发性腹膜炎或持续性腹膜炎,即第三型腹膜炎。,SIA I多伴有进行性脏器功能障碍的,感染呈持续状态的腹腔感染,SIA I多表现为弥漫性腹膜炎或多发腹腔脓肿与腹膜后脓肿, 可迅速引起急性全身炎症反应综合征( SIRS) 、休克、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)和急性肾功能衰竭,任建安,等.中国实用外科杂志.2007.27(12):940-942.,依据重症感染的临床表现并不能早期诊断重症感染,脓毒症是感染加上全身炎症反正综合征(SIRS),Otero RM,et al. Chest.2006 Nov;130(5):1579-95.,sTREM-1有助于重症感染的早期诊断,研究显示，可溶性髓系细胞触发受体-1 (sTREM-1)在脓毒症和重症肺炎的早期诊断有重要价值,血清sTREM-1平均水平(pg/ml),SIRS,Sepsis,血清sTREM-1平均水平(pg/ml),A组 B组 C组 N=37 N=14 N=29,A组:非感染性炎性疾病; B组:非典型性肺炎，病毒性肺炎和肺结核; C组:细菌性或真菌性肺炎,与SIRS组相比，sTREM-1在Sepsis组的值明显较高1(149.06 vs.59.97 pg/mL,P 0.001),N=144,对144例入住ICU患者进行研究，其中60例SIRS，84例Sepsis。研究目的探讨sTREM-1、j降钙素原、CRP水平对脓毒症早期诊断的价值,1.Su LX,et al. BMC Infectious Diseases 2012, 12:157. 2.Huh JW,et al. Critical Care 2008, 12:R6.,对80例双侧肺浸润与临床怀疑为感染性肺炎的患者，进行了一项前瞻性观察研究，将患者分为3组。采用sTREM-1,支气管肺泡灌洗液及临床肺部感染评分进行分析,CRP在重症感染早期诊断有重要价值,C反应蛋白(CRP)为机体的急性时相反应蛋白，是机体呃逆非特异性的抗炎因子，对病情变化反应较为敏感，有助于ICU重症感染的早期诊断,CRP平均水平 mg/dl,N=144,对144例入住ICU患者进行研究，其中60例SIRS，84例Sepsis。研究目的探讨sTREM-1、降钙素原、CRP水平对脓毒症早期诊断的价值,Su LX,et al. BMC Infectious Diseases 2012, 12:157.,PCT有助于早期诊断ICU重症感染,降钙素原(PCT)是评估ICU重症感染的有价值的标记物，对感染性疾病敏感性较高，重度感染时更加明显，可作为评估ICU 感染的早期检验指标使用,阳性率%,P0.01,PCT含量 ng/mL,2012-2013年间，对62例ICU患者作为研究对象，根据实验室微生物检测结果分为感染组35 例与非感染组27 例，比较不同感染程度感染组患者及与非感染组患者的PCT 含量,P0.01,唐小君,等.中国医药指南.2013;11(15):473-474.,PCT对感染的诊断价值优于其他标志物,研究显示，降钙素原(PCT)对感染的诊断优于超敏C反应蛋白(hs-CRP)、白细胞(WBC)和中性粒细胞(Neu)等标志物,PCT、hs-CRP、WBC、Neu在局部感染组、脓毒症组、重症感染组的结果比较， N=202，P0.05,曲线来源,参考线,PCT、hs-CRP、WBC、Neu的ROC曲线,AUC的取值范围为0.5-1.0，AUC越接近1.0，说明该指标的诊断价值越大，AUC越接近0.5，说明该指标的诊断准确度越差。PCT、hs-CRP、WBC、Neu在细菌感染性疾病中的ROC曲线下面积（AUC）分别为PCT：0.874， hs-CRP:0.730，Neu:0.666，WBC:0.579,ROC曲线:受试者工作特征曲线;将202 例细菌感染患者分为局部感染组、脓毒症组、重症感染组，分别检测患者血清中降钙素原（PCT）、超敏C- 反应蛋白（hs-CRP）、白细胞（WBC）和中性粒细胞（Neu）的值，比较各项指标组间有无差异，根据受试者工作特征曲线（ROC），确定各项指标在细菌感染性疾病中的最佳临界值,赵秀丽,等.中国医药指南.2013;11(16):512-514.,PCT与感染的严重程度成正相关,研究显示，PCT在不同程度感染的值有显著差异，且与感染的严重程度呈正相关,非感染 菌血症 脓毒症 严重脓毒症 脓毒症休克,2008-2009年间的一项前瞻性研究，对77例患者分为3组进行试验，评价PCT对于感染评估的价值,Kim KE, . Korean J Lab Med. 2010 Apr;30(2):153-9.,PCT在重症感染预后的评估中有重要价值,研究显示，预后不良患者的PCT高于预后良好组，并且也异常率高于预后良好患者，PCT与重症感染预后情况呈正相关,血清浓度ng/ml,P0.001,P0.05,异常率%,2010年-2012年间对134例ICU出现感染患者进行试验研究，根据