-《瑞替普酶在stemi溶栓治疗的中国专家共识》解读

瑞替普酶在STEMI溶栓治疗的中国专家共识解读,解放军总医院 孟庆义,瑞替普酶在STEMI溶栓治疗的 中国专家共识专家团名单,共识起草专家 胡大一 张抒扬 史旭波 核心专家团（按姓氏汉语拼音排序） 陈步星 付 研 傅向华 高传玉 何 奔 侯子山 胡大一 华 琦 李 易 李丽君 李占全 廖玉华 陆士娟 陆一鸣 孟庆义 浦晓东 秦 俭 商德亚 史旭波 孙艺红 孙跃民 田 野 吴书林 肖传实 徐 岩 严晓伟 杨 萍 杨光田 杨丽霞 杨天伦 姚 震 于学忠 袁祖贻 张 明 张敏州 张抒扬 赵洛沙 赵兴胜 郑 杨 郑强荪 朱继红,2,2011年8月,专家风采,3,4,专家风采,STEMI血栓学说,1910年 苏联Obraztsov和Strazhesko首次描述5例AMI,3例尸解发现冠状动脉有血栓形成 直至70年代，血栓的作用意见不一 1980年 Dewood等在新英格兰医学杂志发表的文章 具有划时代意义 发生时间 血栓检出率 4h 87% 12-24h 65% 不稳定斑块破裂、血小板激活、血栓形成,STEMI,STEMI治疗演变,6,ACS治疗的发展历程回顾,STEMI现代治疗目标,Yusuf S, et al. Circulation. 1990;82(suppl II):II-117-II-134. Schröder R, et al. J Am Coll Cardiol. 1995;26:1657-1664.,8,STEMI,STEMI再灌注方法,优点： 快速、有效、经济、简便易行、 无需特殊设备及技术，易于广泛推广,10,溶栓治疗,证实梗死动脉血栓栓塞是STEMI主要原因,溶栓开始用于STEM I,急诊PCI的出现使溶栓临床应用有所下降,溶栓治疗概况,溶栓治疗概况,11,链激酶首次 用于治疗血栓 栓塞性疾病,溶栓广泛应用于STEMI,11,国外仍有近40%患者接受溶栓；国内CREATE研究显示 11.5%患者接受PCI 52.5%溶栓 37.6%未行再灌注,溶栓药物的选择,12,F. v. d. Werf, Eur Heart J 1999; 20:1452,13,理想的溶栓药物,起效快速 高效 (TIMI 3级血流比例高) 再闭塞率低 半衰期较长，可静脉推注 具有较高纤维蛋白特异性 不良反应发生率低 出血发生率低 无抗原性,过敏反应少见 性价比高,溶栓药发展历程,第一代,第二代,第三代,链激酶和尿激酶，无溶栓特异性 开通率较低 出血发生率较高,阿替普酶（rt-PA），特异性溶栓药 半衰期短 给药不方便,瑞替普酶（rPA），特异性溶栓药 渗透性溶栓，溶栓速度更快 半衰期较长，可静推给药,14,注：a.体重60kg，剂量为30mg；每增加10kg，剂量增加5mg；直至体重90kg，最大剂量为50mg.,不同溶栓药物的比较,15,纤维蛋白,瑞通立的作用机理,瑞替普酶（rPA）主要通过激活纤维蛋白溶解酶原(PLG)形成纤溶酶(Pm），继而溶解纤维蛋白，成为可溶性的纤维蛋白降解产物(FDP)，达到溶栓的目的。,r-PA,纤溶酶原,溶栓机理,切除后可渗透到血栓内部，渗透性溶栓,去除糖基化结构，进一步延长半衰期,切除后降低了肝细受 体亲和力，从而延了 半衰期,溶栓更快速 给药更方便,瑞替普酶与阿替普酶的分子结构对比,（阿替普酶）,（瑞替普酶）,17,18,瑞替普酶与阿替普酶药理学特性比较,RAPID-1,临床研究,国内期临床研究,RAPID-2,临床研究,给药方式,瑞替普酶15 MU（单次静推） 瑞替普酶10 MU+5 MU 瑞替普酶10 MU+10 MU 阿替普酶100 mg（第一小时60 mg，其中6-10 mg静推 其余1小时内静滴完，而后以20 mg/h静滴2个小时）,研究方法,多中心、随机、平行的临床研究（606例） 18-75岁，急性心梗自症状首发时间6小时,试验目的,-瑞替普酶三种不同给药方式和阿替普酶标准用法 治疗STEMI疗效的评价,RAPID-1,（血管造影期期国际瑞替普酶剂量探索研究）,Smalling RW et al. Circulation. 1995;91:2725-2732, with permission.,rPA（瑞替普酶） 10 MU+ 10 MU静脉推注，是最佳的给药剂量,RAPID-1有效性结论,开通率%,时间,r-PA给药 剂量组：,Smalling RW et al. Circulation. 1995;91:2725-2732, with permission.,瑞替普酶三种给药剂量血管开通率（TIMI 2与3级）对比,22,rPA溶栓作用强于rt-PA,RAPID-1有效性结论,开通率%,时间,Smalling RW et al. Circulation. 1995;91:2725-2732, with permission.,瑞替普酶最优给药剂量与阿替普酶血管开通率（TIMI 2与3级）对比,Smalling RW et al. Circulation. 1995;91:2725-2732, with permission.,23,rPA最优给药剂量与rt-PA TIMI 2与3级和TIMI 3级对比,RAPID-1: 60分钟和90分钟开通率,rPA：10MU+10MU;rt-PA：3-h静脉滴注；P0.05 vs rt-PA，*P0.01 vs rt-PA,*,开通率%,60min,90min,rPA（10 MU+10 MU）溶栓作用强于rt-PA,78,85.2,66.3,77,瑞替普酶组：10 MU+10 MU,隔30min静推一次 阿替普酶组：100 mg，静滴90min,研究方法,多中心、随机、平行的临床研究（324例） 18-75岁，急性心梗自症状首发时间6小时,瑞替普酶静脉推注与加速型阿替普酶静脉滴注 对STEMI梗塞动脉再通的疗效比较,RAPID-2,试验目的,给药方式,（心肌梗死时瑞替普酶与阿替普酶治疗冠脉再通率比对研究）,Bode C et al. Circulation. 1996;94:891-898,RAPID-2有效性结论,rPA（瑞替普酶）静推的疗效明显优于加速型阿替普酶静滴，尤其是60min内的开通率,Bode C et al. Circulation. 1996;94:891-898,开通率%,81.8*,66.1,83.4,73.3,60min,90min,r-PA：10MU+10MU；rt-PA：加速给药法100mg/90min*P0.01 vs alteplase P0.05 vs alteplase,rPA与链激酶死亡率的比较,26,INJECT试验 （n=6010）,International Joint Efficacy Comparison of Thrombolytics多中心、随机、平行对照临床试验,受试者为发病12h内AMI患者。 试验组予r-PA：10MU+10MU； 对照组予链激酶：150万U静点/60min,瑞替普酶组：10 MU+10 MU,隔30min静推一次 阿替普酶组：100 mg，静滴90min,研究方法,随机、开放，随访30天合1年； 15059例AMI患者，自症状首发时间30min,比较瑞替普酶与阿替普酶治疗AMI患者的疗效差异,试验目的,给药方式,GUSTO-III,（全球应用链激酶和组织型纤溶酶原激活剂开放阻塞性冠状动脉研究-）,Topol EJ，Ohman EM，et al.Circulation. 2000;102:1761-1765,GUSTO-III 试验结果,30天死亡率： rt-PA组： 7.2% r-PA组： 7.5% （P=0.54) 卒中发生率： rt-PA组： 1.64% r-PA组： 1.79% 结果：两组疗效和安全性相当,28,Topol EJ，Ohman EM，et al.Circulation. 2000;102:1761-1765,国内期临床研究有效性,开通更早：rPA的60分钟内临床判断再通率比rt-PA高11.6%,两组间出血发生率及严重程度，P=0.913，无统计学差异,国内期临床研究安全性,瑞替普酶安全性与rt-PA相当,发生率%,两组间溶栓后7天、35天内死亡发生率，无统计学差异,瑞替普酶安全性与rt-PA相当,国内期临床研究安全性,瑞替普酶特点,更方便：两次静推，使用方便,更快速：治疗时间35分钟，更快给药；渗透性溶栓，更快开通犯罪血管,更经济：价格便宜,更安全：不良反应发生率显著低于尿激酶、链激酶！,更有效：80%以上开通率明显高于尿激酶、链激酶！,35,STEMI患者溶栓适应证,发病12h以内到不具备急诊PCI医院就诊、 不能迅速转运、无溶栓禁忌证的患者应进行溶栓 发病1224h仍有进行性缺血性疼痛和至少2个胸前导联或肢体导联ST段抬高0.1mV的患者，若无急诊PCI条件，在经过选择的患者也可溶栓 患者就诊早（发病3h）而不能及时进行介入或虽具急诊PCI，但就诊至球囊扩张时间与就诊至溶栓开始时间相差60min且就诊至球囊扩张时间90min，应优先考虑溶栓 对再梗患者，如不能立即（症状发生后60min内）进行冠脉造影和PCI，可给予溶栓,36,溶栓绝对禁忌证,（1）既往任何时间脑出血病史 （2）脑血管结构异常（如动静脉畸形） （3）颅内恶性肿瘤（原发或转移） （4）6个月内缺血性卒中或TIA史（不包括3h的缺血性卒中） （5）可疑或确诊主动脉夹层 （6）活动性出血或者出血素质（不包括月经来潮） （7）3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤,37,（1）慢性、严重、没有得到良好控制的高血压（收缩压180mmHg或者 舒张压110mmHg） （2）心肺复苏胸外按压持续时间10min或有创性心肺复苏操作 （3）痴呆或已知其他颅内病变 （4）3周内创伤或进行过大手术或4周内发生过内脏出血 （5）2周内不能压迫止血部位的大血管穿刺 （6）感染性心内膜炎 （7）妊娠 （8）活动性消化性溃疡 （9）目前正在使用抗凝药物 （10）终末期肿瘤或严重肝肾疾病,溶栓相对禁忌证,38,瑞替普酶在STEMI中应用流程图,*备注：普通肝素60Ukg（最大量4000U）溶栓时静推，随后500-1000U/h维持APTT于50-70秒，最多48h；或依诺肝素溶栓时30mg静推，15分钟后1mg/kg皮下注射，随后每12h一次，1mg/kg皮下注射，可用至8d；或磺达肝癸钠溶栓时2.5mg静推，2.5mg皮下注射，每天一次，可用至8d。,39,瑞替普酶溶栓法使用方法,18mg（10MU）+18mg（10MU）两次静脉注射 每次推注2分钟以上，间隔30分钟。 注射时应使用单独的静脉通路，不能与其他药物混合给药 两次静推给药期间以生理盐水或5葡萄糖维持管路通畅,40,瑞替普酶溶栓辅助用药,抗血小板治疗 溶栓前立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林300mg，继以75-100mgd长期维持 氯吡格雷负荷量300mg，随后氯吡格雷75mgd，建议用至1年 在双重抗血小板治疗及有效抗凝治疗的情况下，GPba受体拮抗剂不推荐溶栓时常规应用。,41,瑞替普酶溶栓辅助用药,抗凝治疗（以下方法任选一种） 普通肝素：溶栓前先静脉注射普通肝素60Ukg（最大量4000U），继以12Ukg-1h-1（最大1000Uh），使APTT值维持在对照值1.52.0倍（约5070s），最多应用48h 低分子量肝素：由于低分子量肝素的制作工艺不同，抗凝疗效亦有差异，因此强调按各自说明书使用。典型低分子量肝素，依诺肝素的用法：静脉推注30mg，随后1mgkg