手术部位感染课件

控制手术感染 最新建议案,Updated Recommendations for Control of Surgical Site Infections Ann Surg 2011;253,西京消化病医院 赵青川,2,前 言,1999年美国疾病控制中心（CDC）推出 外科感染控制综合方案 根据近期研究，对此更新,3,一项研究，包括288906例患者 11.9%发生了手术部位感染 死亡率为14.5% 而非感染患者为1.8%,前 言发生率？,Am J Health Syst Pharm. 1998;55:777781.,4,手术部位感染率一直较高 直接经济损失巨大 住院患者的总费用增加两倍 感染率每年增加1%，住院费增加900000000美元 总费用超过16亿美元 大多可预防,前 言经济损失？,5,手术室环境污染,环境中微生物是重要感染源 高效能空气微粒过滤机（hepa)效果比层流好 层流与heap相比，预防感染效果甚微,Brandt C, Ann Surg 2008;,6,手套破损,一项655例手术研究调查 手套破损率31 使用双指示剂型手套更容易发现手套破损 使用双层手套后，内层手套破损率降低 or=0.10,发生率？,Hagen GØ. Tidsskr Nor Laegeforen 2007; 127:856-858.,7,手套穿孔,造成手术部位污染的一个主要原因 感染概率：手套破损高于未破损者 一项研究，纳入4147例手术 术者手套破损，且未预防性使用抗生素 感染概率明显增高 OR=2.0,Misteli H. Arch Surg 2009: 144:553-558.,8,手部消毒,手部消毒 75%水化酒精、4%碘伏、4%氯已定（干性） 感染发生率没有差异 干性手部消毒耐受性更好,JAMA 2002; 288:722-727. Infect Control Hosp Epidemiol 2000; 21:442-448,9,清除手上细菌,有几项大规模综述表明 酒精擦手与用水刷手的效果一样 氯己定比碘伏更有效 氯己啶酒精合剂 用力搓手2-3分钟，效果最好,10,术野皮肤准备,清洁型手术的感染常由皮肤上的细菌造成 术前使用杀菌剂沐浴 皮脂腺、毛囊中的细菌不能暴露于局部杀菌剂,11,术野皮肤准备,氯己定应用 血管手术中腹股沟伤口 术前使用氯己啶沐浴3-8次 伤口感染率从17.8%减少至8% 术前晚和术晨使用淋浴剂 比 使用一次淋浴剂 消除定植细菌的效果更好 伤口感染率降低，但是P0.05 进入手术室前沐浴，显著减少皮肤病原菌,Royal Society of Medicine; 1980: Series No. 23, 71-75,12,术野皮肤准备,皮肤准备术前杀菌剂沐浴 氯己定比六氯酚杀菌效果更好更长久 成为消毒剂的新选择,J Hosp Infect 1983; 4:229-235.,剃毛发与手术感染率,Am J Surg 1971; 121:251-254,Arch Surg 1973: 107:206-210,输液皮肤准备,14,术野皮肤准备,酒精作为皮肤消毒剂使用已超过了150年 酒精是最有效的短效杀菌剂 但非常易燃 酒精没有持续的杀菌效果,如何处理酒精吗？,15,术野皮肤准备,酒精/氯己定 、酒精/碘伏的复合制剂 可在切口形成更长时间的屏障 皮肤细菌培养阳性率 氯己定/酒精剂，阳性率碘伏/酒精制剂 上述两种制剂，比水制碘伏更有效,16,术野皮肤准备,手术洞巾 洞巾边缘抬高与贴合良好者相比，感染率增加了6倍 先使用酒精，再使用酒精碘伏溶液消毒皮肤 待其彻底风干，再铺上洞巾 可以达到最好的贴合程度,17,术野皮肤准备,使用贴合型抗菌洞巾，能否减少感染？取决于： 洞巾的成分 皮肤消毒情况 洞巾和皮肤的贴合程度。,18,缝线与感染的关系,1957年一项实验表明 置于人皮下组织的丝线使感染率增加10000倍 使用复丝缝线时，细菌迁移致缝线间隙 复丝缝线侵润的白细胞少，阻碍了白细胞对细菌的吞噬,编织线,单丝线,丝线是缝合伤口的最佳选择吗？,丝线可能产生窦道,丝线可能产生皮下肉芽肿性炎症,皮下肉芽肿性炎症,23,缝线与感染的关系,不同缝线抗感染能力 聚乙烯缝线的抗感染能力最佳 同样材料的缝线单丝线远强于编织或扭曲形缝线 合成的非吸收性单丝缝线强于复丝缝线和羊肠线 合成的吸收性pga线抗感染能力也强于络羊肠线,24,缝线与感染的关系,细菌与缝线的生物粘合，是感染是重要原因 单丝聚丙烯缝线比编织形聚酯缝线小10倍 尼龙线比编织形缝线小58倍,25,缝线与感染的关系,在缝线材料上浸润抗菌物质或抗生素 三氯生、银、庆大霉素和新霉素 可有减少切口的细菌数,26,缝线与感染的关系,浸润抗生素的缝线 脑脊髓分流术感染率从21降到4.3 三氯生的910缝线 一项RCT 2088例腹部手术 无抗生素缝线感染率为10.8 抗生素缝线的感染率为4.9,27,缝合方法与感染的关系,连续筋膜缝合明显优于间断缝合,28,引流与感染,多年来，已明确不应该在切口出引流 闭合引流比开放引流的抗感染效果好 但是，近年来闭合引流的优势受到质疑,29,引流与感染,一项荟萃分析，36项实验纳入5464患者 使用闭合引流的骨科患者的 切口感染率没有显著降低 在切口处放置引流管增加了感染率 闭合引流能有效排出较大的潜在死腔中的积液，但并不能预防感染。,30,预防性局部抗生素的使用,公元前四世纪，圣经记载使用酒精（白酒）可预防伤口感染 1956年第一项RCT研究，阑尾手术 四环素灌洗术野，切口感染率8.1降至1.2 1977年11项RCT和6项回顾性研究 证实局部使用抗生素有效 新霉素、氨苄西林和四环素最常用,30,31,预防性局部抗生素的使用,临床研究表明 局部和全身使用不同的抗生素 有累加效应，效果更好。,32,预防性局部抗生素的使用,腹股沟部修补术的一项研究 局部用庆大与全身用庆大，预防切口感染效果相当 在静滴或局部使用头孢唑啉钠后 比较血和引流液中药浓度 切口引流液中的浓度超过4000ug/ml，可维持24小时,33,预防性局部抗生素的使用,局部使用抗生素，时间是关键 手术过程中，每隔4.7分钟用卡那霉素在手野灌洗 术后30天内未发生手术部位感染 而不用抗生素灌洗组，感染率0.73 胃肠和胆道手术一项RCT实验 抗生素灌洗组，3发生了感染 对照组，9发生感染,34,预防性局部抗生素的使用,502例接受心肺转流术的患者 术中多次在手术部位喷洒头孢菌素和庆大霉素溶液 无一例发生深部部感染 368例接受清洁级普外手术，青霉素局部灌洗 手术部位感染率从3.5降到0.27。,35,使用导管在切口间隙注射抗生素,方法 卡 772例肥胖患者胃旁路手术 那霉素，24小时后再使用负压引流出液体 结果 仅有1例发生原深部部位感染（0.13） 2例发生继发性深部感染 总计任何深部感染发生率为039,36,预防性局部抗生素的使用,所有的动物实验表明 浸润抗生素的植入物减少了污染伤口的细菌数 抗感染能力强，独立于全身使用的抗生素 与全身使用抗生素有叠加效应 1993年的一项观察研究 浸润妥布霉素的聚甲稀酸钾的聚甲基丙烯酸钾酯材料 成功预防了开放性骨折的感染,37,预防性局部抗生素的使用,含庆大霉素的胶原海绵 置入胸骨切口 2000例心脏手术患者 治疗组感染率为4.3 对照组感染率为9.0,38,局部使用抗生素结论,可显著降低切口感染率 可能与全身使用抗生素效果相当 局部和全身联合使用抗生素有叠加效应 全手术期间，多次局部使用效果更佳,39,全身预防性使用抗生素,最近一项大型荟萃分析，250中心，4809例患者 评价23类手术全身预防性使用抗生素效果 用与不用相比，发生感染相对危险为0.190.82,40,全身预防性使用抗生素,多项研究表明，许多类型的手术中 单剂量与多剂量效果相当 包括妇科、结直肠、闭合性骨折、以及其他手术 提前24小时使用，没有更多益处 包括神经外科、胸外科、结直肠、心血管 抗生素使用时间延迟，增加费用、增加耐药菌风险 用药黄金时间 术前2小时内,41,术中体温与感染的关系,一项双盲实验 200例患者随机分为低体温组和正常体温组 低体温组：切口感染率19 正常体温：切口感染率6。,42,术中体温与感染的关系,中度的低温有很多危害 失血量增多，需要输血 麻醉恢复时间延长 住院时间延长 心肌病发病率上升 切口感染率增加,43,术中体温与感染的关系,低体温增加感染的原因 导致全身血管收缩 降低了皮下血流量和氧张力 损伤抗体和细胞介导的免疫反映,44,术中体温与感染的关系,421例接受乳腺、静脉曲张和疝气手术 随机分为术中加热和未加热组 术中加热组的患者接受局部和全身加热 未加热组：切口感染率为14 加热组：切口感染率为5,吸氧与感染的关系,术后吸50%氧气 使用持续正压通气可以促进氧合，减少伤口感染率。,46,吸氧与感染的关系,吸氧的作用，组织氧分压低于2040mmHg时 中性粒细胞迅速丧失了杀菌能力 切口处氧分压一般为10-55mmHg，远低于正常组织 在感染伤口中甚至几乎为0mmHg,47,吸氧与感染的关系,皮下氧分压与感染有关 一项人群试验表明 皮下氧分压与术后切口感染率成负相关 为40-49mmHg时，43%的患者发生术后切口感染 最低为90mmHg时，没有患者发生切口感染,48,吸氧与感染的关系,腹腔镜手术后 皮下氧分压显著低于开放手术后，切口感染率较高 肥胖患者 吸入氧分压相同的情况下 皮下氧分压显著低于正常体重的患者 可能是肥胖患者切口感染率高的原因之一,49,吸氧与感染的关系,吸入高浓度的氧气对结直肠手术效果最佳 对其他类型的手术也可能有益,50,血糖控制与手术感染,糖尿病患者术后并发症概率更高 切口愈合不良 切口感染 心脏病和死亡风险,51,血糖控制与手术感染,一项包含8910例糖尿病患者研究 18%的患者发生 深部胸骨切口的感染率为1.7% 非糖尿病患者为0.4%。,52,血糖控制与手术感染,项包括3065例患者的研究 采取措施预防高血糖后，DSWI从2.6%降至1.0% 术后2-3天内维持血糖在120-160mg/dl 可使糖尿病患者的DSWI与非糖尿病患者相似。,53,血糖控制与手术感染,一项包括了995例接受普外和血管手术患者的回顾分析表明 血糖高于110mg/dl时 血糖每升高40%，术后切口感染率增加30%,54,高血糖感染率高的原因,免疫系统有诸多危害 微血管反应紊乱 补体功能受抑 促炎因子和某些趋化因子水平升高 趋化因子功能受抑，细胞吞噬功能和细胞内杀伤功能受损。,55,血糖控制与手术感染,内分泌损害 儿茶酚胺、生长激素和皮质类固醇含量增加 阴止氧气向切口处输送,56,输血与切口感染的关系,输血益处明显 抗休克 提高急性失血患者生存率 有着明显的副作用 感染率升高，肺功能研究表明 围手术期输血是切口感染的独立危险因素。 泌尿道感染 肺炎,57,输血与切口感染的关系,一项548例接受腹部手术的患者研究 输血大于3个单位，脓毒血症的发生率明显增高 输血大于4个单位时OR为6.4（SDC-241） 285例接受择期胃肠肿瘤手术的患者，当输血量大于100ml时，输血是造成切口感染的独立危险因素（OR=6.5）,58,输血与切口感染的关系,一项单中心试验，15592例行心血管手术 输血与切口、全身感染率成剂量相关性。 一项大型创伤中心研究，1172例创伤患者 输入浓红细胞每增加一个单位，感染率即增加5%,59,感染率与血液储存时间相关,一项结直肠切除术的研究 输入储存血超过21天，感染率为46% 输入储存血少于21天，感染vl为32%,60,与肺炎的关系,另一项研究表明，输入血液的储存时间每增加一天，发生肺炎的风险即增加1%,61,与脓毒血症的关系,一项6000多例心脏手术的研究 输入储存15天的血液，脓毒症发生率为2.8% 输入储存超过15天的血液