平安车险人伤案件作业课件

当我遇到人伤怎么办？,2010年3月,车险人伤案件理赔作业,内容提纲,开展医疗理赔作业重要性,概述,2007全国法院一审受理侵权案件86.3万件，2008年99.2万件，其中仅道路交通事故案件就有37万件，占全比案件的38%。（侵权责任法解读） 随着我国国民经济的快速发展和人民生活水平的不断提高，相关法律法规的不断完善和维权意识的加强，人身伤害赔偿在机动车辆保险赔款中所占的比重越来越大，人伤案件理赔的技术含量也越来越高，人伤理赔人员的工作难度也越来越大。,开展医疗理赔作业的意义,人伤案件的特点,涉及面广,交通事故的损害赔偿通常涉及保险人、被保险人、受害方（伤者）、致害方（肇事司机）、医疗机构、伤残评定机构和公安交通管理部门、司法机关等，在确定事故责任、赔偿标准以及费用标准等方面，涉及的范围较广，纠纷也比较多。,知识面广,人身损害赔偿案件中，主要围绕人员伤亡展开理赔处理，应具备医学、法医学、法律等多方面知识，同时需要具备洞察力和沟通能力，能够妥善处理理赔纠纷。,“盲区”多,目前有关人伤案件的处理方面的法律法规还存在一些不明确的地方或有些方面仅做出了原则性的规定，且各地的公安及司法部门在处理事故时的政策尺度不一，因此，在处理人身损害事故时往往会产生纠纷。,人伤案件特点（1/2）,法律关系差异,一是客户与伤者之间的民事损害侵权关系，受民事相关法律法规约束；二是被保险人与保险人之间的合同关系，受合同法、保险法的约束。,处理周期长,由于人身损害案件中涉及到受害人的治疗和身体恢复过程，以及与受害方的损害赔偿协商过程，因此，相对与财产损失案件中对于财产损失鉴定的过程来看，人伤案件一般相对较长，一般会在3-6个月，有的会长达几年，甚至更长。,影响因素多,个体差异性，影响医疗方案和医疗费用；户籍影响残疾者生活补助费、死亡补偿费、被抚养人生活费；职业和收入影响误工费、护理费；不同的出险地赔付标准也不一样等等。这些因素决定人伤案件的损失的确定，不可能像车损、物损一样，通过一次或两次的查勘和跟踪就能明确下来。实际上，人伤案件损失的发生是一个动态过程，从事故的发生到调解结案一直在不断地变化中。,人伤案件特点（2/2）,开展车险人伤理赔的方法和途径,开展车险人伤理赔的方法和途径（1/2）,开展车险人伤理赔的方法和途径（2/2）,医疗理赔作业具体内容,医疗理赔作业具体内容,医疗理赔,医疗查勘 1、接受95512坐席派工 2、电话查勘（理赔告知） 3、现场、医院查勘、复勘 4、疑难案件调查 5、估损、系统录入 大案呈报 6、未决跟踪,医疗服务 1、垫支付、医疗费担保 2、未决跟踪 3、人伤事故善后指导 4、主持调解 5、提前一次性结案,审核谈判理算 1、人伤材料审核 2、各项费用审核谈判 3、制作理算清单 4、人伤缮制内勤工作指导 5、医疗核损（案件审核）,诉讼案件管理 1、诉讼案件案管理 2、法院、律师、其他工作人员沟通，应诉方案制定 3、应诉 4、追偿案件管理,查勘调查基本原则,保守 秘密,遵守法制 公司规章,迅速 及时,实事 求是,查勘 调查,医疗查勘的核心任务是查清案件事实，获取固定确凿证据，精确预估人伤损失，为后续人伤理赔特色服务的开展及人伤理赔定损工作做好铺垫。,查勘前准备,为了确保医疗查勘质量，提高查勘效率，查勘前应充分做好查勘准备工作。,核实标的投保情况：点击保单抄件按钮，查实内容包括但不限于被保险人、主驾驶员、副驾驶员、使用性质、保险期限、行驶区域、绝对免陪率、绝对免赔额、历史报案情况、历史赔付情况、投保险种的险别、保额、单个赔偿限额、特别约定、保费到账情况及批单内容。,初步了解出险信息：点击报案信息按钮，查实内容包括但不限于出险时间、报案人姓名、联系电话、事故处理部门、事故责任、出险原因、驾驶员、出险经过、伤亡人数、伤者病情及处理情况等信息，并注意案件损失类型是否有车物损失。,根据报案信息及标的投保情况，初步分析案情，整理案件风险点，制定人伤查勘方案，重大人伤案件可以填写住院死亡案件查勘方案拟定表，以便查勘时从容应对，有的放矢。,笔、纸、数码相机、录音笔等,基础查勘要求（1/3）,医疗查勘实施时，工作人员可对涉案人员表示同情，对涉案伤者表示慰问，争取获得涉案人员及其家属的支持，以配合医疗查勘顺利、有效进行。查勘时核实核实包括但不限于案发时间、地点、涉案人员、案件详细经过、损失情况、事故处理情况和人伤救治情况。,基础查勘要求（2/3）,基础查勘要求（3/3）,查勘过程中，发现影响案件赔付且后续存在变化可能的情况应及时予以固定，固定途径包括但不限于笔录、录音、录像、照片等，固定内容包括但不限于出险时间、地点、经过、涉案当事人及其状态（乘车、三者、是否饮酒等）、出险车辆使用性质、涉案伤者诊治情况、伤/死者户籍情况、家庭关系情况、工作居住情况、既往情况等；对保险责任认定，事故责任认定，现场痕迹等发现有疑点的案件，应主动与车物查勘员沟通讨论。,电话查勘要求,电话查勘前，应根据基础前准备要求，充分做好查勘前准备工作，查看报案和保单信息，回访时按照基础查勘要求，核实事故经过及伤者信息。,住院查勘要求（1/4）,伤者住院或留观超过72小时的人伤案件、死亡案件，均要求安排现场/医院查勘；如特殊情况未进行现场/医院查勘，需在查勘平台中做情况说明。 住院、死亡人伤案件往往涉及人身赔偿金额巨大，道德风险高，是车险人伤案件的重点管控对象。故对本类人伤案件，查勘前需严格按照查堪前准备的要求，充分做好查勘前准备工作，查看报案和保单信息，归纳总结案件风险点，制作重大人伤查勘方案，以便能一次性高质量完成专业医疗查勘。 医疗查勘，应遵循先从大方面再到案件细节，先从车险案件一般查勘到医疗专业查勘的原则。查勘时，应先认真按照基础查勘要求，向伤者了解事故经过及原因，创伤与车祸因果关系，肇事车辆牌号及车型、车况、使用性质（如是否营运），肇事司机情况（姓名、性别、饮酒服用违禁药品、驾驶证等情况），是否现场报案并保护现场，核实与报案信息是否一致，如与报案信息有异，需做好笔录并要求被访问者签名确认。,住院查勘要求（2/4）,住院查勘要求（3/4）,住院查勘要求（4/4）,根据查勘报告，及时录入车险理赔系统，并上传所收集到的影像及其他材料；同时结合案件实际，决定是否需要安排复勘或跟踪，并通过系统设定复勘或跟踪期限。 所有的住院人伤或死亡人伤案件查勘后，均需将专业查勘情况，重要事项和关注点向被保险人反馈，以提高“提前介入”成效。,注意,有效住院查勘审核规则,死亡案件查勘要求,死亡案件查勘的主要内容包括但不限于案件的真实性、保险责任、死者的死亡原因与交通事故的因果关系、死者的实际年龄、死者户籍、家庭关系情况、工作居住情况等。,复勘要求（1/3）,（1）未参与伤残评定过程，且伤残评定等级较医院查勘时预估伤残等级高的案件。 （2）伤者出院时的情况、出院后恢复情况与伤残评定时伤情明显不符，或者出现了罕见的并发症的案件。 （3）伤者既往史中有影响伤残评定的疾病，或本次交通事故前已有伤残的案件。 （4）扶养人和被扶养人情况有疑义的案件。 （5）涉及残疾辅助器具费案件 （6）其他专职医疗核损或上级公司认为需要复勘的案件。,下列案件要求安排复勘,复勘要求（2/3）,复勘要求（3/3）,所有需复勘案件，要求根据复勘结果，及时出具复勘报告，如存在申请重新鉴定的，会同鉴定申请的相关资料，通过未决跟踪平台上传系统。,未决跟踪流程,未决跟踪要求,未决跟踪是主动向客户提供服务的一个渠道，在案件处理过程中，可以根据案件不同，有针对性为客户提供一些服务，根据我司提供服务种类，对应选择，记录服务说明，并要求上传服务凭证。,各类案件调查信息,垫/支付服务,交强险垫/支付服务系机动车交通事故责任强制保险和机动车交通事故责任强制保险条例实施后，本着抢救交通事故伤者的原则下，推出的垫/支付伤者住院抢救费的特殊法定服务。,抢救费是指机动车发生道路交通事故导致人员受伤时，医疗机构参照国务院卫生主管部门组织制定的有关临床诊疗指南及治疗医院所在地社会基本医疗保险标准，对生命体征不平稳和虽然生命体征平稳但如果不采取处理措施会产生生命危险，或者导致残疾、器官功能障碍，或者导致病程明显延长的受伤人员，采取必要的处理措施所发生的医疗费用。,垫/支付服务流程,垫/支付要求（1/2）,垫/支付要求（2/2）,垫支付服务一定程度反映了公司的品牌形象，具体经办人员一定要慎重对待，对于符合垫支付要求的，一定要在时效内处理，并跟踪处理进展，跟踪支付进展，确保款项及时到达需抢救伤者名下；对于不符合垫支付要求的，一定要与交警队、客户、三者及其家属做好解释工作，消除其对我司不良看法（救助基金）。,人伤案件风险点分析与应对措施,分析人伤案件特点，因其处理周期长、涉及环节多，故存在较多影响赔付的因素，可以概括为两类： 、各种假案和骗赔案，主要有四种类型：伪造各种单证案、倒签单案、将出险时间推后案、谎报真实情况案； 、各种“水分”案，其类型和特点主要表现为以下几种情况，即小伤大养、以伤养病、夸大伤情及损失、借机体检、“张冠李戴”、诈伤诈病等。,根据公司以往数据分析及众多案例汇总情况看，上述两类情况产生原因主要有以下几个方面： 、伤者方问题 、医疗单位方面问题 、事故处理部门问题 、被保险人或驾驶员方问题 、公司内部问题,概述,伤者方问题,这方面情况较复杂，问题种类较多。如： 有的伤者痊愈后借机再疗养或再治疗其他疾病； 有的伤者对保险公司赔付不了解，轻易不肯出院，怕后期医疗、误工、护理费等得不到落实； 有的伤者听信其他同行的意见，认为只要住在医院就可以赔伙食费和护理费，从而不肯出院； 有的伤者或家属买假医药发票，欺骗客户，骗取保险金； 有的伤者乘机为亲戚、朋友开方便之门，搭车配药； ,医疗单位方面问题,、医患关系紧张，为减轻医疗责任，有些医生会放弃普通治疗或使用普通药物，选择使用昂贵药物或治疗手段 ；病人不正当要求（治疗、检查、病假证明、护理证明等）都予以满足。 、存在以药养医现象。出于经济利益考虑，部分医生出现小病开大处方、开保健药，高回扣药或重复进行高额检查，甚至通过不按标准收费、延长住院时间等手段来完成医院下达的经济指标。 、部分不良医生会利用病人对医疗知识的缺乏，将超剂量药品或其它药品计入医疗费中，以达到个人目的。,事故处理部门问题,、交警部门在事故责任认定时，一般出于保护弱势群体角度出发，以扣车、扣证相要，让机动车一方多承担责任；同时为减少纠纷及时结案，调解时“就高不就低”，偏向伤者，或者人情补偿等情况； 、司法鉴定市场化，受利益驱使，存在部分鉴定所、法医不按照司法鉴定原则、不排除既往情况、不严格掌握鉴定时机等情况，为伤者出具虚高、虚假鉴定报告；甚至在伤者构不成伤残等级的情况下，给与误工、护理、营养、后续治疗费用等鉴定，从而赚取鉴定费； 、司法实践中存在较多的法律盲区，尤其是条例实施后，表现更为明显；法院在处理时，一般都偏向受害方，“自由裁量权”让保险公司成为“社会和谐”的牺牲品。,被保险人或驾驶员方问题,、部份被保险人或车主，特别是异地出险，大都担心扣车扣证以及追究法律责任，即使交通事故处理部门偏向当地伤者或错误划分责任，也不据理力争，导致赔款扩大。 、不熟悉、不认同法律关系差异，认为车辆已经保险，且投保不计免赔，赔偿款保险公司都会承担，从而在伤者面前表现大度不去争辩； 、部分不法分子还会通过不正当途径弄虚作假，以虚假单证，或串通法医，提高伤残评定等级，甚至勾结伤者，共同欺骗保险公司，骗取保险赔款 。,公司内部问题,、人力因素：公司医核队伍虽初具规模，然较精细化经营、案件增长需求仍存在一定差距；且理赔队伍技能参差不齐，均有待进一步提升； 、没有建立起与社会相关行业沟通反馈的机制。如：卫生局、司法厅、审监庭等 。 、很少或不能前往第一事故现场或医院及时查勘，往往只重视对车辆查勘，而忽视了对伤者伤情的了解；甚至部分理赔人员存在重车辆核损轻人伤核损的态度，忽视人伤案