急诊医学临床决策与急诊病人的临床处理课件

急诊医学临床决策,2019/4/20,2,急诊病人的临床处理： 急诊医生是如何思考的？,The Difference Between Life and Death,2019/4/20,3,引 言,急诊医学专业特点 急诊医学临床决策的独特性：利用有限的资料，在尽可能短时间内对Acute Conditions做出决策意见 时间压力大 高风险、高赌注：一般情况下，留给急诊医生的时间非常有限，无法在处理检查时“撒大网”，病人总希望医生能尽早解决他的问题，但如果决策错误将产生严重的后果,2019/4/20,4,引 言,急诊医学专业特点 高度不确定性 目标不清楚急诊病人主要问题在刚开始时往往不十分清楚。如一20岁学生，发热1天来诊，发热门诊医生发现病人有腹泻表现，建议看肠道门诊，肠道门诊检查除外菌痢、霍乱，建议看急诊，最后诊断：急性阑尾炎并穿孔 动态变化急诊病人病情往往是动态变化的。如一7岁男孩，因误服40片“复合维生素片”1小时来诊，入院检查无特殊异常，3小时后患儿出现恶心、呕吐、腹泻等表现，很快进入昏迷状态，最后诊断：急性铁中毒,2019/4/20,5,引 言,急诊医学专业特点 医学问题本身就很复杂，尤其在急诊矛盾更复杂 Case1：56岁，男性，支扩和吸烟史，大咯血（150ml/h） 4小时来诊，外院垂体后叶素、立止血、酚妥拉明等无效，行DSA，确定出血部位，栓塞治疗。最后诊断：中央型肺癌 Case2：28岁，女性，支扩病史5年，孕38周，大咯血（24口鲜血/min）5小时来诊，左侧卧位，SpO2为91%。母亲面临危险（窒息、缺氧），需紧急止血，但胎儿处境同样危险宫内窘迫。是DSA，栓塞止血？还是先终止妊娠？实际抢救过程：给病人插入双腔支气管导管，保护一侧肺，立即剖腹产终止妊娠；随后，行DSA，栓塞止血,2019/4/20,6,急诊医学临床决策研究现状,在所有的医学专业中，急诊医学是进行临床决策应用最频繁的学科之一，而且诊断的不确定性也是最高的（Croskerry P，CJEM，2001 ） 最近国外的一项调查表明急诊医生在这方面的训练非常少（Sandhu H, Ann Emerg Med，2006） 在我国，可以说现在这方面是空白，目前尚无文献探讨急诊医学临床决策方法和过程,2019/4/20,7,急诊医学临床决策方法应用现状,解决急诊医学问题：医学基础知识+一组急诊医学决策方法 由于急诊医学专业特点，在急诊值班时，急诊医生常面临大量（上百个？）临床诊断和治疗问题（还有管理和教学等问题），在某种程度上急诊医生是最主要的和最快速的临床决策者 但在嘈杂的急诊环境中如何进行有效的临床决策呢？ 有经验的急诊医生可以在有限的时间内根据极少量的医学信息来进行复杂的临床决策，使诊断和处理效率最大化，但他们很少对自己的决策思路进行总结和审视 即使是最好的老师也会感到把这些临床决策思维向医学生讲授非常困难（Croskerry P， Acad Emerg Med，2002）,2019/4/20,8,急诊医学临床决策过程,2019/4/20,9,基本概念：医学调查与临床决策,急诊病人诊治过程主要包括：医学调查和临床决策 医学调查（Medical inquiry）：包括急诊医学问题的识别和运用各种技能收集临床资料（即数据收集），即收集相关病史资料，查体和诊断学检查等 临床决策（Clinical decision making）：指应用收集来的医学数据，对急诊医学问题进行评价、诊断和处理的过程 医学调查和临床决策合称临床推理（Clinical Reasoning）,2019/4/20,10,急诊临床决策主要方法,认知专家对急诊医生临床处理过程进行了详细的分析和研究，归纳出以下急诊医学临床决策主要方法： 模式识别临床决策（Pattern recognition）； 运用规则临床决策（“Rule-using” algorithm）； 假设-演绎法临床决策（Hypothetico-deducitve）； 自然反应或事件驱动临床决策（ NaturalisticEvent driven） 急诊专科医生应了解和熟练运用以上四种决策方法 需注意的是临床决策过程存在很大风险，即使是一个小错误也可能导致高死亡率和高致残率 （Elstein AS，BMJ，2002） （Wears BL，Acad Emerg Med，2000）,2019/4/20,11,1. 模式识别（Pattern recognition）,“模式识别” 决策方法：是最低水平层级的临床决策 过程：必须有各种“Acute Conditions”的信息包记忆储备。随着临床经验的积累，存储越来越多的信息包，可以整合病人病史和体检结果等信息，能立刻作出一个模式识别，即“从病人进急诊大门时就可作出诊断” 最经典病例：一个严重腹痛、血尿、大汗的病人步行进入急诊，即立即可作出肾绞痛的诊断 特点：很少需要病理生理知识，但富含关于这个疾病的临床相关信息；是经历过很多病例，经验积累的基础上产生；无须有意识地努力，临床决策过程完全是潜意识的，操作简明，进程迅速 缺点：过早下诊断和处理结论，易出现“锚定”偏倚；急诊医生易忽视额外资料的收集，即“确认”偏倚；这两个偏倚可产生灾难性后果。如严重腹痛、血尿、大汗，要考虑肾绞痛的可能，但过早的结论，易漏诊腹主动脉瘤,2019/4/20,12,2. 运用规则（Rule-Using）,运用规则临床决策：是更高层级的临床决策 过程：需要对临床问题有更强的理解，而不仅仅是通过记忆和“模式识别”。在这一层级的临床决策，解决类似临床问题，可通过先前记录的法则（如果X则Y）进行 包括：启发式方法、流程图、临床径路等 经典例子：CPR指南、感染性休克早期目标治疗、顺序气管插管处理流程、癫痫持续状态处理 特点：当急诊医生遇到不典型的临床问题或少见的症候群时，先前并没有相应的处理这一类问题的记忆，即“No Ideal”时，可以运用医学指南、启发式方法和临床流程图等方法，对临床症状、体征、诊断性检查结果进行鉴别和处理 突出优点：以ACLS为例，要求医生严格遵循规定的操作流程或手册，简化临床决策，节约时间，最大化减少人为错误的几率,2019/4/20,13,群体伤亡事件（MCI）分诊流程,2019/4/20,14,制定“Acute Conditions”流程图,流程图反映急诊临床决策过程，不单指某一个病人怎么决策，而是指某一类病症的诊断和处理策略，简化了临床决策过程 但针对个人还要强调个体化因素和环境因素，如PCI治疗ACS，如病人所在医疗机构不具备24小时开放心导管室，或心脏专科医师不能在90min开始PCI，或病人不同意手术等因素，此时，即使病人有PCI指征，也无法做出行PCI决定。还如，UGIB病人，如在白天出现，则应急诊胃镜检查和治疗；但如发生在后半夜，则不主张急诊胃镜 制定流程图主要作用供临床一线医生参考，熟悉各类医学问题处理思路，减少误诊/漏诊，出现危险生命问题能及时发现和处理。但切忌不切实际照搬照抄，否则临床决策时选择错误的流程，将带来巨大医疗风险 流程图结构：最先部分是急诊症状（或问题）初步评价和稳定；然后是病因分析过程，最后是病因处理。不需要列出全部可能诊断，但应列出可能危险生命问题，通常包含适当处理意见 优点：节省急救时间和减少急诊医生焦虑，提高工作效率；但要更好地运用流程图，急诊医生应非常熟悉这些方案，及流程图后面的科学依据,2019/4/20,15,启发法内容,2019/4/20,16,3. 假设-演绎方法（Hypothetico-deducitve）,假设-演绎法临床决策：是最高层级、最常用的临床决策方 假设-演绎法过程：从病人和环境那里搜集的原始资料，迅速提出诊断假设；其次，数据收集策略（相关病史，查体和诊断性检查）；根据诊断性检查结果和临床过程确定或拒绝假设诊断；过程中提出新的诊断假设（假设精练）；最后，医生从几个假设诊断中选择和确定最可能的诊断（假设确认），注意在急诊最后一步并不是总是非常重要的，在急诊排除（假设的）诊断同样具有非常重要的临床意义 示图：见图一。便于记忆，一些专家把之归纳为“STEP”（图二） 优点：富有弹性；产生新的诊断假设；避免过早的确定或否定，导致临床决策过程中断 缺点：不易用于教学；产生错误的（诊断）假设和过早中止诊断假设，可使病人陷入危险的境地,2019/4/20,17,假设演绎法决策过程示意图,2019/4/20,18,. 自然反应或事件驱动（ Naturalistic & Event-Driven）,特点：急诊医生在病人诊断还没有确定之前就给予病人症状或体征针对性治疗，事件驱动临床决策通常要求急诊科医生排除可能出现的最坏的情况，快速评价和稳定病人，而不是确定诊断 经典例子：急诊昏迷病人在确定诊断之前，急诊医生可采取下列措施：开放和保护气道，吸氧，建立静脉通路，心脏监护，给予50%葡萄糖、纳洛酮、VitB1等 优点：这类决策方法在急诊医学实践中非常常用。急诊医生更重视临床处理过程，而不是可能的诊断，但一旦对干预措施有一个令人满意的反应，下一步就是明确诊断，危重病患者往往在进入ICU时，还没有确诊,2019/4/20,19,急诊医学实践和临床决策方法间比较,2019/4/20,20,急诊医学实践过程,在急诊医生行医生涯早期，需要医生多用最高层次的临床诊断决策（假设-演绎法），随后逐渐过渡到模式识别临床决策方法，后者较少需要有意识的思考和心理过程 通过模式识别、启发法、流程图和临床路径等决策方法，急诊医生可更快速，以较少的脑力劳动处理病因不明的病人，尤其在值夜班或周末班时 启发法：是目前认为的急诊医学最佳临床决策方法,2019/4/20,21,急诊医学临床决策主要影响因素,医生个人特点：注重情感类型医生，易受负面情绪影响；精神运动方面特长型医生，易出现注意力不集中，自以为是。要熟悉不同类型医生的优缺点，因材施教 医疗条件因素：各单位应根据自身条件，制定各类急诊问题的临床决策方法和流程图/规则，了解最新的处理指南 经济因素：经济刺激决定急诊医生的行为，如急诊医生按服务、按人头收费，与劳务费挂上钩时，急诊医生则愿意接诊更多的病人，但给每个病人提供相对少的医疗服务。如不论工作量，都付给急诊医生同样的工资，他们会尽可能少地接诊病人。管理者应制定相应的策略，提高全体急诊医生的工作效率,2019/4/20,22,提高临床决策水平对策,熟练掌握假设­-演绎法：优秀急诊医生产生、修正、放弃诊断假设能较好把握，询问病史和查体很有针对性，处于对某些特殊问题（假设）的考虑，每一个问题引导急诊医生排除其他诊断可能性，直到找到答案 熟悉急诊各种Acute Conditions处理规则：掌握所面对的急诊问题的临床指南、流程图、临床径路等，根据所在医疗机构的特点修订诊断和处理流程图,2019/4/20,23,提高临床决策水平对策,做好急诊医学教学：急诊医学临床决策方法教学过程是很困难的，有经验临床医生对其思维过程的洞察力很小，因为他们的许多临床决定是潜意识的（通常是模式识别法），极少有急诊医生研究临床决策方法和过程。应把急诊医学临床决策方法纳入急诊住院医师培训项目的核心课程 重视急诊科的“金科玉律” 高危病人：好斗、暴力倾向病人，酒精和药物滥用病人，精神病人，发蔫、不出声病人 高危诊断：急性心肌梗死、肺栓塞、张力性气胸、主动脉夹层、颅内出血、气道/食管异物、中毒外伤病人、异位妊娠、睾丸扭转、过敏反应等,提高急诊医学床旁教学效率策略,2019/4/20,25,提高临床决策水平对策,WDRS：Web-based Diagnostic Reminder System可以明显降低低年制EMRs疏忽所致错误的发生率 （BMC Med Inform Decis Mak. 2006） PDA应用: 研究显示，与教科书相比，PDA作为临床诊断和处理查询工具更方便，更常影响EMRs的选择，病人更赞成EMRs使用PDA （Eur J Emer