常用急诊治疗方法课件

1,常用急诊治疗方法,首都医科大学昌平教学医院 急诊医学教研室 主治医师,2,人工冬眠治疗 （Artificial hibernation therapy）,概念：人工冬眠或冬眠疗法在临床又称亚低温治疗，是指应用药物和物理方法降低病人体温，以降低脑耗氧量和脑代谢率，减少脑血流量，改善细胞膜通透性，增加脑对缺血缺氧的耐受力,3,低温温度划分,4,适应症,5,低温治疗颅脑损伤的历史,6,亚低温对脑损伤保护作用的机理,7,局部降温： 1.冰帽，骨膜温度保持3235度 2.贴敷式半导体脑局部降温仪 全身降温： 1.冰毯，保持肛温3335度（物理降温） 2.亚冬眠疗法（药物降温） 冬眠合剂1号：哌替啶100mg、氯丙嗪50mg、异丙嗪50mg。 冬眠合剂2号：哌替啶100mg、异丙嗪50mg、安得静0.6mg。 冬眠合剂3号：哌替啶100mg、异丙嗪50mg、乙酰丙嗪20mg。 3.体外血液低温、体外循环低温、血管内低温,降温方法,8,9,人工冬眠三阶段,10,人工冬眠并发症,1冻伤 2呼吸、泌尿系感染 3心律失常、心肌缺血、低血压休克 4肾功能损害、凝血机制异常 5呼吸抑制,11,环境要求 安静、空气新鲜的单间 室温应维持在2025 相对湿度50%60% 定期室内空气消毒 体温的监测 24h持续监测肛温并认真记录。使温度控制在3335，观察患者在复温过程中是否发生寒战，若发生寒战及时通知医生给予相应的处理。 观察 严密观察生命体征及意识瞳孔,给予床边24h连续监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度，并同时记录患者神志、瞳孔、颅内压，严格交接班,人工冬眠的护理要求,12,循环系统检测 主要有心电图、血压、脉搏、肢端循环及面色等。若病人出现面色苍白、肢端发绀、血压下降、心律不齐，说明微循环障碍，冬眠过深及体温太低。应停用冬眠药物给予保暖，纠正水、电解质及酸碱平衡失调 呼吸系统监测 由于冬眠合剂的影响，中枢神经系统处于抑制状态，呼吸相对较慢，但节律整齐。若病人呼吸频率太慢或快慢不等，且胸廓呼吸活动明显变小，出现点头呼吸，应考虑中枢抑制过度，应立即停用冬眠合剂，保持呼吸通畅,人工冬眠的护理要求,13,复温的护理 一般采用自然复温法 将病人置于2426室温的房间 每4h升高体温1为宜。 首先停物理降温，然后逐步降低冬眠合剂的量，切忌突然停用。 营养的支持 给予高蛋白、高热量、高维生素易消化饮食 昏迷者给予全胃肠外营养。 每日液体不超过1500ml,人工冬眠的护理要求,14,并发症的护理 肺部感染：注意呼吸道护理，加强痰液引流和抗感染治疗。 冻伤褥疮：加强皮肤护理，定时翻身拍背，保持皮肤清洁干燥。 低血压：搬动病人或翻身时，动作要缓慢轻稳，以防发生直立性或体位性低血压。,人工冬眠的护理要求,15,氧气疗法（oxygenic therapy）,概念：指通过给氧，提高动脉血氧分压（PaO2）和动脉血氧饱和度（SaO2），增加动脉血氧含量（CaO2），纠正缺氧状态，促进组织的新陈代谢，维持机体生命活动的一种治疗方法 目的：既能缓解机体缺氧、提高机体的氧储备，又不增加相关并发症,16,氧疗的适应症,心跳呼吸骤停 低氧血症(PaO2 24 bpm),17,吸入空气时, PaO2 60 mmHg或SaO2 90% PaO2或SaO2低于预期水平 对于新生儿, PaO2 50 mmHg或SaO2 88%,氧疗的适应症,18,氧疗的适应症,低氧血症, 低血压, 呼吸窘迫 创伤或其他急性病, CO中毒, 严重贫血 围手术期 应用抑制呼吸的药物, 如阿片,19,需要氧疗的其他情况,急性心肌梗塞 心源性肺水肿 肺心病 CO中毒 围手术期 肺间质纤维化,梗阻性气道疾病急性加重 哮喘 COPD 支气管扩张 囊性纤维化 ARDS,20,氧疗的方法,（1）非控制性氧疗：指对吸入气中的氧浓度没有精确控制的吸氧方法，常用于通气功能正常或有轻度抑制的低氧血症病人及有发生低氧血症高度危险的病人。 （2）控制性氧疗：指通过严格控制吸入氧浓度来提高血氧饱和度的氧气吸入方法。,21,（1）非控制性氧疗,a.鼻导管、鼻塞 、鼻咽导管给氧 b.普通面罩给氧 c.氧帐给氧,22,鼻导管Fio= 21 + 4 X氧流量（L/min),23,(2)控制性氧疗,a.空气稀释面罩吸氧法 b.呼吸机给氧,24,吸入氧浓度：吸入气中氧气浓度。 低浓度氧疗： Fio低于35% 适用于依耐低氧兴奋呼吸中枢伴慢性二氧化碳潴留者， 如：COPD 中浓度氧疗： Fio35-50% 有明显通气/血流比例失调或弥散障碍又无二氧化碳 潴留病人 高浓度氧疗： Fio高于50% 严重通气/血流比例失调病人：ARDS,25,注意事项,（1）重视病因治疗 （2）选择合适氧疗方法 （3）选择合适Fio （4）保持气道通畅 （5）评价氧疗效果,26,氧疗的并发症,呼吸抑制 吸收性肺不张 晶状体后纤维组织形成 粘膜纤毛活动减弱 氧中毒 火灾危险 湿化或雾化系统微生物污染,27,评价氧疗效果,病人全身情况 氧饱和度 血气分析,氧饱 和度,28,机械通气 Mechanical ventilation,29,机械通气,定义：应用呼吸机进行人工通气治疗呼吸功能不全的一种有效方法，其主要作用是增加肺泡通气，减少病人呼吸做功和改善氧合 分类：无创机械通气 接鼻和鼻夹、封闭式面罩等 有创机械通气 经口或鼻气管插管 气管切开插管,30,无创与有创机械通气的区别,根本区别： 人机连接方式不同 呼吸机可以相同 通气模式不能区别,31,机械通气的目的,维持肺的通气功能 改善肺气体交换功能 减少呼吸肌负荷 预防性机械通气 经呼吸道给药进行治疗,32,机械通气的适应证,急、慢性呼吸衰竭 心源性或非心源性肺水肿 ARDS 胸部创伤、多发性肋骨骨折、连枷胸 呼吸中枢控制失调 与呼吸功能相关的神经肌肉疾病,33,呼吸性酸碱平衡失调 大手术后通气弥散功能障碍 低氧血症（进行4050%浓度的一 般给氧后氧饱和度仍低于85%） 用呼吸机进行呼吸道药物治疗,机械通气的适应证,34,机械通气的禁忌证,1、大咳血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭 2、伴有肺大泡 3、未经处理的气胸 4、心梗继发呼吸衰竭 5、呼吸道传染病 6、大量胸腔积液 7、支气管胸膜瘘 8、血容量不足,35,常用通气方式,机械控制通气（CMV） 机械辅助呼吸（AMV) 辅助/控制呼吸（A/C） 间歇指令性通气（IMV) 同步间歇指令性通气（SIMV） 分钟指令性通气（MMV） 压力支持通气（PSV） 呼气末正压（PEEP) 持续气道正压（CPAP）,36,一、机械控制通气（CMV） 是一种时间起动、容量限定、容量切换的通气方式，与自主呼吸完全相反，CMV的潮气量和频率完全由呼吸机产生。,37,二、机械辅助呼吸（AMV) 是一种压力或流量起动、容量限定、容量切换的通气方式。 AMV可保持呼吸机工作与病人吸气同步，以利于病人呼吸恢复，并减少病人作功。,38,三、辅助/控制呼吸（A/C） 可自动转换，当病人自主呼吸触发呼吸机时，进行辅助呼吸。当病人无自主呼吸或自主呼吸负压较小，不能触发呼吸机时，呼吸机自动转换到控制呼吸。 辅助/控制呼吸通气方式适用于需完全呼吸支持的病人。,39,四、间歇指令性通气（IMV) 指在病人自主呼吸的同时，间断给予CMV。自主呼吸的气流由呼吸机持续恒流输送（7090 L/min），CMV由呼吸机按预调的频率和潮气量供给，与病人的自主呼吸无关 缺点：不同步，可能出现人机对抗,40,五、同步间歇指令性通气（SIMV） 为IMV的改良方式。在病人自主呼吸的同时，间隔一定时间行A/C。正压通气与病人自主呼吸同步，避免出现人机对抗。,41,六、分钟指令性通气（MMV） 是呼吸机内装有微处理器管理呼吸功能的通气方式，为一个每分钟通气量恒定的系统，可保证通气不稳定的患者在撤机过程中的安全。,42,七、压力支持通气（PSV） 是一种压力起动、压力限定、流速切换的通气方式。 自主呼吸期间，病人吸气相一开始，呼吸机即开始送气，使气道压力迅速上升到预置的压力值，并维持气道压在这一水平；当自主吸气流速降低到最高吸气流速的25时，送气停止，病人开始呼气。,43,八、 呼气末正压（PEEP) 是指吸气由病人自主呼吸触发或呼吸机产生，而呼气终末借助于装在呼气端的限制气流活瓣装置，使气道压力高于大气压。,44,优点： 1. 使萎陷的肺泡重新扩张 2. 增加FRC和肺顺应性 3. 改善通气和氧合 4. 减少肺内分流 是治疗低氧血症的重要手段之一。 缺点： 1. 增加胸内压（ITP） 2. 影响心血管功能,45,最佳PEEP 1. 肺顺应性最好 2. 萎陷的肺泡膨胀 3. 氧分压最高 4. 肺内分流降至最低 5. 氧输送最多 6. 对心排血量影响最小,46,九、持续气道正压（CPAP） 是病人在自主呼吸的基础上，于吸气期和呼气期由呼吸机向气道内输送一个恒定的新鲜正压气流，正压气流大于吸气气流，气道内保持持续正压。,47,应用PEEP/CPAP 1. 增加肺容量 2. 防止反常呼吸 3. 减少呼吸作功 4. 使血气分析结果恢复正常,48,机械通气并发症,通气不足 通气过度 气压伤 心血管抑制 肺部感染,49,机械通气的护理,人工气道的护理 呼吸机及管道护理 心理护理,VERY IMPORTANT！,50,通气良好 通气不良 通气不通神志 稳定且逐渐好转 逐渐恶化 末稍循环 甲床红润，循环良好 有紫绀现象，或面部潮红 血压、脉搏 稳定 波动明显 胸廓起伏 平稳 起伏不明显或呼吸困难, “三 凹征” 血气分析 正常 PaCO2、PaO2、pH TV和MV 正常 降低 人机协调 协调 不协调或出现对抗,机械通气治疗效果的观察,51,人工心脏起搏,人工心脏起搏是通过脉冲电流刺激心肌引起心脏兴奋和收缩的一种治疗方法。主要用于治疗致命性心动过缓.也可采用超速抑制治疗顽固性快速心律失常。 近年用于治疗心衰，心房颤动(三腔起搏)。 起搏复律(心房除颤器、心室除颤器),52,人工心脏起搏器的组成,脉冲发生器 电源 电极导管,53,单、双腔起搏,54,安置起搏器的适应证,(一).永久起搏的适应证 缓慢心律失常伴阿斯征发作者; (三度房室传导阻滞、三束支传导阻滞、病态窦房结综合征等),55,(二).临时起搏的适应征,1.急性前壁心肌梗塞伴有度或高度房室传导阻滞,或下壁梗塞伴有度或高度房室传导阻滞经药物治疗无效者。 2.急性心肌炎或心肌病伴有阿斯综合征者 3.药物中毒引起的心动过缓,并发阿斯综合征者. 4.心脏手术后发生的度房室传导阻滞者 5.电解质紊乱,如高血钾引起的度房室传导阻滞者。 6.超速起搏用以诊断及治疗其他方法所不能解决的室上速或室性心动过速。 7.保护性应用于更换永久起搏导管前,冠脉造影,电击复律,外科手术等。,56,主要植入途径,（左或右）锁骨下静脉穿刺：快捷，相对容易出现气胸、血胸或血气胸； （左或右）头静脉切开：安全，耗时； 囊袋一般位于胸大肌浅层筋膜内。,57,起搏心电图,58,术后护理 (1).平卧或左侧卧位; (2).心电监护 (3).切口沙袋压迫止血6小时 (4).应用抗生素预防感染 (5).避免接触磁铁和高频电流,术中注意事项 (1).无菌操作 (2).心电监护,59,术后并发症,(1).感染 (2).血栓性静脉炎,肺梗塞 (3).电极移位 (4).阈值升高 (5).膈肌痉挛 (6).心室穿孔 (7).脉冲发生器故障,60,起搏失灵的应急处理,(1).迅速建立静脉通道,静滴异丙肾上腺素 (2).进行心电血压监护,密切观察病情变化。 (3).做好体外除颤及心脏复苏的准备。