急性肾损伤诊治进展课件

急性肾损伤,以前称为急性肾衰（acute renal failure），实质是由于各种病因使肾功能在短期内（数小时或数天）急剧下降的临床综合征，血尿素氮及血肌酐迅速升高并引起水、电解质及酸碱平衡失调及急性尿毒症症状。,2005年9月，由国际肾脏病学会( ISN )、美国肾脏病学会(ASN )、美国肾脏病基金会(NKF)及急诊医学专业来自全球多个国家的专家们共同组成了急性肾损伤的专家组(AKIN），拟将以往所称的急性肾衰竭（ARF)更名为急性肾损伤(AKI)，并讨论了有关AKI的定义和分级。,导致患者死亡率增高的因素各家报告结果不完全一致。可能与急性肾衰的概念混乱、以及认识不足有关。 可以肯定，减少急性肾衰竭患者病死率的关键是早期诊断、早期防治。,【病因与分类】,肾前性-血容量减少 广义 肾后性-急性尿路梗阻 肾 性-肾缺血或肾中毒 狭义：急性肾小管坏死 （ATN),AKI,【发病机理】,（一）肾前性AKI （二）肾性AKI （三）肾后性AKI,（一）肾前性AKI,肾血流动力血异常：皮质血流量减少,髓质充血。 交感神经过度兴奋 肾内肾素-血管紧张素系统兴奋 肾内舒张血管性前列腺素(主要为PGI2,PGE2)合成减少,缩血管性前列腺素 (血栓素A2)产生过多 血管缺血导致血管内皮损伤,血管收缩因子(内皮素)产生过多,舒张因子(一氧化氮)产生过少可能为最主要机制 管-球反馈过强:ATN时,肾小管受损后对钠、氯重吸收功能降低，使到达致密斑处的小管内液的钠、氯浓度升高，进而通过肾素血管紧张素的作用使入球小动脉收缩，阻力升高，肾血流减少，肾小球滤过率降低,GFR,肾血流减少,肾灌流压,肾血管收缩,血压,RAAS、BK 、 PG,肾缺血,（二）肾性AKI,按损伤部位可分为小管性、间质性、血管性和小球性 小管上皮脱落,管腔中管型形成导致肾小管管腔堵塞,小管腔内压力增高,一方面妨碍肾小球滤过,一方面管腔内容物进入间质(反漏),加剧了已有的组织水肿,进一步降低了肾小球滤过,加重了肾小管间质缺血性障碍,少尿的发生机制 肾缺血 肾小管阻塞 肾小管原尿返流,原尿返流,间质水肿,压迫肾小管 和毛细血管,GFR,少尿无尿,ATN病理,大体观肾肿大,苍白,重量增加;切面皮质苍白,髓质呈暗红色 光镜肾小管上皮细胞变性、脱落，管腔内充满坏死组织、管型和渗出物 肾毒性物质引起者肾小管病变主要分布在近曲小管，病变分布均匀，肾小管基膜完整。一般至病期一周左右，坏死的肾小管上皮细胞始再生，并很快重新覆盖于基底膜上，肾小管形态逐渐恢复正常 肾缺血所致者小管髓袢升段和远端小管病变明显，病变分布不甚均匀，肾小管基膜可断裂、溃破。肾小管上皮细胞基底膜损害严重者，细胞往往不能再生，该部位为结缔组织增生所代替，故缺血性损害恢复时间较长,肾增大而质软，剖面见髓质呈暗红色，皮质肿胀，因缺血而呈苍白色,ATN 病理改变肉眼观：,病 理,ATN,ATN临床表现,三期 起始期 维持期（少尿或无尿期） 恢复期 三型 少尿型ATN 非少尿型ATN 高分解型ATN,起始期： 此期患者常遭受一些已知ATN的病因，但尚未发生明显的肾实质损伤，在此阶段ARF是可以预防的。否则进入维持期。,临床表现,二、维持期（少尿期） 一般持续714天。 主要症状： 1、尿量明显减少；少尿400ml/日，无尿100ml/日，非少尿型ARF虽然尿量不少，但cr升高44.288.4umol/L/d。 2、系统症状，急性尿毒症状。,维持期临床表现,水电紊乱酸碱失衡 水过多：表现为稀释性低钠血症,软组织水肿,体重增加,高血压、肺水肿、脑水肿等 高钾血症：为常见的死因之一 原因肾排钾减少酸中毒、组织分解过快 表现：恶心、呕吐、手麻、心率减慢，后期出现室颤、室内、房 室传导阻滞 血钾与心电图表现之间可存在不一致现象 高钾心电图：波高尖，-R间期延长,QRS波增宽 低Ca2+高P3-血症：程度不如CRF 低钠、低氯血症 (稀释性低钠血症*所致) 代谢性酸中毒肾排酸能力减低，合并高分解代谢时，酸性产物增多,ATN(少尿型) 少尿期临床表现,系统症状 消化系统：最早出现,厌食、恶心呕吐，严重者消化道出血，少数可出现肝功能衰竭、黄疸等。预后不良征象。 心血管系统：心力衰竭,血压依基本病因而异 。感染、中毒、脱水者偏低，钠水潴留时增高 肺部症状：感染、肺水肿。ARDS-预后严重不良的征象 神经系统：性格改变,神志模糊,定向障碍,昏迷抽搐等 血液系统；出血倾向,甚至DIC 多器官功能障碍综合征（MODS）：指两个或两个以上器官同时或先后发生功能障碍。,恢复期临床表现,多尿早期：尿量增加超过400500ml/d,即可认为是多尿期开始.但血肌酐、血尿素氮仍可继续上升，高钾、酸中毒仍明显。 多尿后期：尿量多在2000ml/d以上,有时高达30005000ml/d,血肌酐、尿素氮已开始下降 多尿的原因：近端肾小管细胞对水钠重吸收尚未完全正常,滤过液从尿中大量丢失 渗透性利尿:少尿期在体内积聚的代谢产物通过肾单位时产生渗透性利尿,非少尿型急性肾衰竭,定义:指患者在氮质血症期内每日尿量持续在500ml以上 常见病因: 肾毒性药物的长期使用 腹部大手术后 心脏直视手术后 移植肾缺血性损伤 尿量不减少的原因: 各肾单位受损程度不一,小部分肾单位的肾血流量和肾小球滤过功能存在,而相应肾小管重吸收功能显著障碍 所有肾单位的受损程度虽相同,但肾小管重吸收功能障碍在比例上远较肾小球滤过功能降低程度为重; 肾髓质深部形成高渗状态的能力降低,致使髓袢滤液中水分重吸收减少,高分解型急性肾衰,定义:血肌酐每日升高超过176.8mol/L或血尿素氮每日升高超过8.9mmol/L,血钾每日上升1mmol/L 常见病因大面积外伤、烧伤或挤压伤；大手术后；严重感染高热；败血症 造成机体高分解代谢的原因 患者血清中有增强蛋白质分解的一种活性循环肽类物质，促进组织蛋白分解； 患者血中有高浓度的儿茶酚胺、胰高血糖素、甲状旁腺激素及胰岛素都使代谢旺盛，每日尿素氮生成率增高，大于g/d, (正常小于5g/d)甚至高达2030g/d 蛋白合成障碍,高分解型与非高分解型ATN的化验诊断指标比较,非高分解型 高分解型 每日血尿素氮升高(mmol/L) 3.67.1 10.117.9 每日血肌酐升高(mol/L) 44.288.4 176.8 每日血钾升高(mmol/L) 1.0 每日HCO3下降(mmol/L) 2.0,实验室检查,一、血液检查：BUN 、Cr 进行性上升，血Cr 每日平均增加大于44.2 umol/L，血钾大于5.5mmol/L。 二、尿液检查：尿蛋白+1+2，尿沉渣可见肾小管上皮细胞、上皮细胞管型和颗粒管型，尿比重低于1.015。尿渗透压低于350mmol/L，尿钠20-60mmol/L。,尿路超声 对排除尿路梗阻和慢性肾衰竭很有帮助 KUB IVP CT、MRI 放射性核素检查 肾血管造影,（三）影像学检查,（四）肾活检,重要的诊断手段 在排除了肾前性及肾后性原因后，没有明确致病原因（肾缺血或肾毒素）的肾性ARF都有肾活检指征,诊断与鉴别诊断,ATN诊断依据： 1、既往无肾病史，此次发病前有肾缺血或中毒病因。 2、补液扩容后或控制心衰、心律失常后，尿量仍不多。 3、Ccr 较正常下降50%以上，BUN，Cr 迅速升高。 4、B超示双肾增大或正常大小， 5、无缺血或溶血者，多无严重贫血。 6、能肯定排除肾前及肾后性氮质血症和其它肾病所 致ARF。,急性肾损伤的诊断标准,AKI的诊断标准：48小时内血肌酐上升26.5umol/L或原血肌酐值增长50%和（或）尿量0.5ml/kg/h达6h。 这对于早期诊断、早期治疗和降低病死率具有更积极的意义。,AKI的分级,血清肌酐 尿量 0.3mg/dl或增至150200 0.5m1(kgh）×6h 增至200300 0.5m1(kgh）×12h 增至300或4.0mg/dl 0.5m1(kgh）×24h或无尿12小时,ATN鉴别诊断,与慢性肾衰的鉴别 与肾前性少尿的鉴别 与肾后性氮质血症的鉴别 与肾性急性肾衰的鉴别,急、慢性肾衰鉴别要点,ARF CRF 慢性肾脏病史 无 有,平时有多尿或夜尿增多现象 贫血 多无严重贫血, 慢性病容,贫血严重 Hb多 80g/L Hb多60g/L 大量失血或 溶血者除外 双肾大小 增大或正常大小 缩小，结构紊乱,尿液诊断指标鉴别肾前性氮质血症与ATN,肾性急性肾衰与急性肾小管坏死的鉴别,肾小球疾患所致ARF 原发性：急进性肾炎、重症急性肾小球肾炎、IgA肾病等 继发性：LN,过敏性紫癜性肾炎，Wegener肉芽肿 特发性：NS大量蛋白尿期 尿蛋白多达+，超过2g/d；多伴血尿、红细胞管 型尿及其他管型；多有高血压、水肿,肾性急性肾衰与急性肾小管坏死的鉴别,急性间质性肾炎所致ARF 用药过敏史； 发热、皮疹、关节痛、淋巴结肿大； 血EOS 、血IgE 、尿WBC 、尿培养阴性 肾脏小血管炎 原发性：ANCA（+） 继发性：同时有多脏器受累之证据 双侧肾动脉或肾静脉血栓栓塞所致ARF 肾动脉造影 肾静脉造影 核素肾扫描 肾动态 照像,预防与治疗,预防性措施 1、控制原发病或致病因素 积极纠正水电解质酸碱平衡失调；抗休克；有效抗感染；预防DIC。 2、利尿剂治疗 3、其它预防性措施,少尿期治疗,1、营养疗法 口服补充营养成分是最安全的途径，不能口服者，可用鼻饲和胃肠外营养。能量为3045kcal/kg/d，葡萄糖每日摄入量不应小于100g，蛋白质0.6g/kg.d。 2、限制水钠摄入 应以“量出为入”的原则控制补液入量。每日入液量前一天尿量丢失量500ml。 每日体重减少0.30.5 kg，血钠140145mmol/L，中心静脉压正常，可以为补液量适当指标。,少尿期观察补液量适中的指标,少尿期治疗,3、高钾血症的处理 高钾血症是少尿期的主要死因。应将血钾控制在6mmol/L以下。 4、心衰的处理 最主要的死因是水钠潴留，利尿效果差，应以扩血管为主，并争取早透析。 5、透析疗法 透析疗法是抢救ATN急性肾衰的最有效措施,透析方式： 间歇性血液透析（） 腹膜透析 （） 连续性肾脏替代治疗（）,凡保守治疗无效，出现下列情况者，应进行透析治疗。 1、急性肺水肿 2、高钾血症 血钾6.5mmol/L； 3、BUN21.4mmol/L，cr442umol/L 4、高分解代谢状态，血cr每日升高上升88.4umol/L； 5、无尿或少尿2天以上； 6、酸中毒 CO2CP13mmol/L，PH7.25,（九）多尿期的治疗,多尿期开始数日内，肾功能尚未恢复，仍需按少尿期原则处理；尿量明显增多以后，需注意水、电解质失调的监测，及时纠正水钠缺失和低钾血症,恢复期治疗 治疗重点维持水电解质酸碱平衡，控制氮质血症，治疗原发病和各种并发症。,预后,1、ARF死亡率有下降趋势。 2、ATN的结局与合并症的严重程度有关。 3、部分ARF患者的肾功能不能完全恢复，特别是原有CKD的患者。,预防,1.控制原发病或致病因素，及时发现导致急性肾小管坏死的危险因素并加以去除，是防止ARF的关键。 2.在老年、糖尿病、原有CKD及危重病患者，尤应注意避免肾毒性药物、造影剂、肾血管收缩药物的应用既避免肾缺血和血容量缺失。 3.高危患者必须造影检查应注意水化。,