普米可令舒在外科的应2用课件

布地奈德混悬液在外科 围手术期的应用价值 中山大学附属第三医院,胸腔内负压消失 生理无效腔和分流 增加,气管粘膜糜烂 肺膨胀不全,气管插管,机械通气,麻醉药,高浓度氧,减弱肺血管 收缩反应 抑制呼吸功能,气道粘膜 机械性损伤 导致呼吸屏障破坏,全身麻醉对肺功能的影响,麻醉时间3小时，术后肺部并发症明显增加,手术麻醉对肺功能的影响,术后VC,FVC,FEV1的变化率,上腹部手术对肺功能的影响 中华麻醉学杂志1994，14（1）,气管内麻对肺功能的影响更大,上腹部手术对肺功能的影响 中华麻醉学杂志1994，14（1）,全麻术后医院感染构成比,气管插管全麻术后医院感染危险因素研究中华医院感染学杂志2002年第12卷第1期,医院感染率为1179,围术期肺部并发症的种类,肺不张,肺水肿,肺部感炎，支气管炎,呼吸衰竭甚至ARDS,COPD、哮喘加重,支气管痉挛,肺栓塞,death,Chest 1999;115;58S-63S,The incidence of Postoperative Pulmonary Complication 1.thoracotomy and lung resection is about 30% 2.cardiac surgical procedure is about 40% 3.Esophagectomy is about 25-50%,肺部并发症的判定标准,(1) 发热( 体温38持续超过24h) 或血WBC 11×109/ L (2) 有下列症状之一: 呼吸急促( 呼吸频率25/ min, 持续超过24h) , 咳嗽伴痰量增 多, 颜色改变, 排除心源性因素 (3) 有肺部特异性指标之一: 新出现的肺部体征( 罗音、呼吸音减弱或管样呼吸音) , 低氧血症( 血氧饱和度 92%, 持续超过24h) , 排除心源性因素 (4) 有实验室或X线证据之一: 胸片新出现的浸润、实变、不张影像或痰培养发现致病菌。,肺部并发症的判定标准,(1) 、(2) 、(3) 同时出现 (1) 、(2)、(3) 至少有一个出现合并(4) 时即诊断为术后肺部并发症。,围手术期肺部并发症对预后的影响,围术期肺部并发症对预后的影响,Ann Surg. 2011 Aug;254(2):368-74. Rueth NM 总结3996例 期非小细胞肺癌病人，将发生肺部并发症和未发生的两组回顾性对比分析 结果显示： 总的肺部并发症发生率36.6% 5年生存率是70.9%和78.9%, (P 0.001) OS明显差于未发生组(P 0.001),围手术期肺部并发症显著延长患者住院时间,Jaume Canet, Lluís Gallart, Carmen Gomar.,Postoperative Pulmonary Complications in a Population-based Surgical Cohort Anesthesiology 2010; 113:1338 50,P 0.001,围手术期肺部并发症显著延长患者住院时间,Jaume Canet, Lluís Gallart, Carmen Gomar.,Postoperative Pulmonary Complications in a Population-based Surgical Cohort Anesthesiology 2010; 113:1338 50,术后出现肺部并发症的频率与住院天数的关系,围手术期肺部并发症显著增加患者死亡率,97年Moossa AR,报道： 美国Mayo 医院统计, 大约25%的术后死亡和肺部并发症有关,围手术期肺部并发症显著增加患者死亡率 （1464 例分析）,Jaume Canet, Lluís Gallart, Carmen Gomar.,Postoperative Pulmonary Complications in a Population-based Surgical Cohort Anesthesiology 2010; 113:1338 50,围手术期肺部并发症显著增加患者死亡率,Jaume Canet, Lluís Gallart, Carmen Gomar.,Postoperative Pulmonary Complications in a Population-based Surgical Cohort Anesthesiology 2010; 113:1338 50,术后出现肺部并发症频率与死亡率的关系,预防围手术期肺部并发症发生的策略,预防围手术期肺并发症的目标,目标： 维护肺功能，让患者安全渡过围手术阶段，保护手术成果 策略： 术前评估 有效干预 为防止肺部并发症的发生，围手术期保护措施应从术前开始，并贯穿术中和术后。,术前评估,认真询问病史 注意点：咳嗽、咳痰、呼吸困难、吸烟史、疾病诱发和缓解因素、治疗史 详细体格检查 体型与外貌、呼吸情况(呼吸频率、呼吸模式)、有无桶状胸、胸部听诊、肺部叩诊、颈静脉怒张，肝颈返流征(+)、心脏听诊 术前肺功能评估 手术风险、手术范围评估,术前准备,戒烟 术前至少应禁烟2周 呼吸锻炼 进行呼吸锻炼、自主深呼吸、咳嗽。 营养支持 纠正贫血、低蛋白血症和水电解质失衡 其他 综合治疗夹杂症，积极创造条件手术,术前准备,呼吸道准备清洁呼吸道 廓清气道： 雾化吸入 - 糖皮质激素 （雾化三天） - 祛痰药：沐舒坦（静推三天） - 支气管扩张剂 （雾化三天）体位引流 胸背部拍击 体液平衡：输液、利尿,控制感染,急性上呼吸道感染者应在治疗好转后施行手术 大量痰液者应于痰液减少后2周再行手术 慢性呼吸道疾病者，为防治肺部感染，术前3天应用沐舒坦,联合抗生素使用, 合理应用抗生素治疗是关键：痰培养加药敏试验,术中管理,缩短麻醉和手术时间 手术操作微创化 保证气道通畅并维持足够的通气量 维护循环稳定 规范术中输液 其他： 处理骨折应轻柔，以免脂肪栓塞,术后处理,保持呼吸道通畅 有效镇痛 合理应用有效抗生素（必要时加做深部气道痰培养和药敏试验） 及时发现和处理外科相关并发症：张力性气胸等 其他： 术后COPD鼻导管吸氧流量3 L/min 维持液体出入量平衡 采取减轻腹胀的措施、及时拔除胃管,术后处理：保持呼吸道通畅,尽早开始雾化吸入 支气管扩张剂：利于痰液排出，解除水肿和支气管痉挛，尽量保持气道的通畅 方案： 选用支气管扩张剂、糖皮质激素及祛痰药物 糖皮质激素（普米克令舒） 祛痰药（沐舒坦） 2受体激动剂（硫酸特步他林） 激励式肺量测定法 预防粘液栓、防止术后肺不张主要手段 鼓励主动咳嗽、拍击胸壁，体位引流,国外医学呼吸系统分册 2003;23(2):76-8.,布地奈德在外科围手术期的应用,糖皮质激素(GCS)的抗炎作用机制,(CHEST 2006; 130:13011311),FIGURE 1. Effect of 880 µg of Corticosteroids on airway mucosal blood flow (Qaw) in 10 subjects without asthma and 10 subjects with asthma over a 90-min observation period. Data are mean valuesSE. BSL=baseline; mcL=microliters. Re-printed by permission from Kumar et al. 16,ICS 对气道粘膜血流量的影响,糖皮质 激素,雾化 吸入,细胞粘附因子,血管内皮细胞 裂隙减少,炎症区域 血管减少,收缩微血管,局部炎症反应减少,炎症细胞滚动,渗出减少,30,目前认为GCs的作用存在二种机制,地塞米松经典机制 胞内受体(intracellular glucocorticoid receptor, iGR) 需要数日或周起效, 可持续控制气道炎症. 布地奈德非经典机制 膜受体(membrane glucocorticoid receptor, mGR)介导的特异性作用 快速起效, 可在几分钟内控制急性喘息、咳嗽和呼吸困难等症状.,既往的雾化药物及缺点,地塞米松+庆大霉素+-糜蛋白酶,地塞米松是全身性激素，需在肝内转化，起效慢，而气道上皮细胞中含丰富的11羟基类固醇脱氢酶，使地塞米松迅速失活. 地塞米松水溶性高，脂溶性小,雾化吸入气道后在气道局部滞留时间短，肺组织摄取极少. 地塞米松也可被超声波或加热破坏，结构发生改变，失去药理作用.地塞米松 故局部吸入不起作用,地塞米松,1.雾化吸入庆大霉素气道上皮药物浓度过低，不能抗感染. 2.细菌长期处于亚抑菌状态，产生耐药. 3.刺激气道上皮炎症反应.庆大霉素,庆大霉素,1.-糜蛋白酶没有雾化剂型. 2.该药对视网膜毒性较强,雾化时容易接触眼睛造成损伤. 3.该药遇血液迅速失活,不能用于咽部、肺部手术患者. 4.有报道该药对肺组织有损伤. 5.对支气管造成鳞状上皮化,-糜蛋白酶,普米克令舒药理作用,糖皮质激素,控制气道高反应性,减少参加炎症的细胞个数,降低平滑肌对组胺的反应,抑制胆碱能受体活性,干扰和阻断炎症细胞的浸润,抑制炎症介质的生成与释放,非经典途径是糖皮质激素快速改善症状的机理,Song IH, Buttgereit F.Non-genomic glucocorticoid effects to provide the basis for new drug developments. Mol Cell Endocrinol. 2006;246(1-2):142-6 Mendes ES, Pereira A, Dantal I, et al. Comparative bronchial vasonconstrictive efficacy of inhales glucocorticosteroids. Eur Respir J.2003;21(6):989-93,高剂量激素才可能启动非经典途径，快速起效,刘晓鸣，卢思广.糖皮质激素膜受体的研究进展.国外医学儿科学分册.2004；31（4）：221-223 Buttgereit F et al. Standardised nomenclature for glucocorticoid dosages and glucocorticoid treatment regimens: current questions and tentative answers in rheumatology. Ann Rheum Dis 2002;61;718-722 Buttgereit F et al. Rapid glucocorticoid effects on immune cells. Steroids 2002;67: 529-534,普米克令舒局部抗炎强度是地塞米松的1000倍,药物 水溶性 相对亲脂性 GSC受体亲和力 皮肤变 (mg/ml) log K(0) 大鼠 人肺 白作用 周身用 氢化可的松 290 2.8 1 0.13 强的松龙 200 2.4 1 0.1 地塞米松 100 2.6 1* 1 1 局部用 BDP/BMP 0.1/10 4.9/4.4 2.3/15.3 0.4/13.5 600/450 布地奈德 14 3.7 7.8 9.4 980 氟替卡松 0.1 4.5 18 18 1200,*以地塞米松的强度为1,*卞如濂 2004年五月版,糖皮质激素特性比较,布地奈德是唯一FDA批准的雾化吸入糖皮质激素1,1.Szefler SJ,et al.Safety profile of budesonide inhalation suspension in th