外科学骨与关节感染
骨与关节感染,炎症? inflammation,感染? infection,炎症? inflammation,对机体的损伤的局部组织所呈现的反应称为炎症,变性 渗出 增生 炎性细胞浸润,炎性因子 胺类物质 组织胺、5-羟色胺等 多肽类 舒缓激肽 赖氨酰舒缓激肽 甲硫氨酰-赖氨酰-舒缓激肽 蛋白酶 血纤维溶解酶 激肽释放酶 球蛋白透性因子,以血管系统的反应为主 局部血管扩张, 血液缓慢 血浆及中性白细胞等血液成分渗出到组织内,红 肿 痛 热 功能障碍,炎症? inflammation,对机体的损伤的局部组织所呈现的反应称为炎症,变性 渗出 增生 炎性细胞浸润,炎性因子 胺类物质 组织胺、5-羟色胺等 多肽类 舒缓激肽 赖氨酰舒缓激肽 甲硫氨酰-赖氨酰-舒缓激肽 蛋白酶 血纤维溶解酶 激肽释放酶 球蛋白透性因子,以血管系统的反应为主 局部血管扩张, 血液缓慢 血浆及中性白细胞等血液成分渗出到组织内,红 肿 痛 热 功能障碍,感染? infection,微生物(主要是细菌),红 肿 痛 热 功能障碍,感染? infection,急性,慢性,外伤,局部蔓延,血源性,骨与关节感染,骨感染 (骨髓炎 ),关节感染,一般感染 金黄色葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌 特异性感染 结核杆菌、麻风杆菌,布氏杆菌 螺旋体、寄生虫、霉菌、病毒,原发性感染 以血行性感染最为多见,如急性化脓性骨髓炎,急性化脓性关节炎,骨与关节结核等 潜在性感染 主要为开放性损伤引起的感染 医源性感染 主要来自手术,污染,假体,骨感染 (骨髓炎 ) Osteomyelitis An acute or chronic bone infection, usually caused by bacteria,根据症状持续时间 急 性 (亚急性) 慢 性,时间?,根据症状持续时间 急 性 (亚急性) 慢 性,儿童 2岁 812岁,812岁,急性慢性 急性骨髓炎处理不当/处理不及时 致病菌毒力较低 死骨、死腔、窦道形成,局限性,硬化性,急性慢性 急性骨髓炎处理不当/处理不及时 致病菌毒力较低 死骨、死腔、窦道形成,急性 发病急 全身症状:发热 红、肿、热、痛、功能障碍,慢性 病程迁延 可无全身症状 局部无症状或轻度酸痛、窦道形成、皮肤发暗,血常规 白细胞增多 红细胞沉降率(血沉,ESR) 血沉是指红细胞在一定条件下沉降的速度。 绝大多数急性或慢性感染、恶性肿瘤、结缔组织病,坏死性疾病(心肌梗塞)等血沉都可以加快, 镰刀型红细胞贫血症、 遗传性球形红细胞性贫血、冷凝集素病人的血沉可以假性变慢。 血沉是一种非特异性试验不能用来单独诊断任何疾病。 对于一些已经明确的疾病,血沉是观察疾病活动情况的一项重要指标 。 魏氏法(westergren method),男性09mm/小时,女性020mm/小时,一般男性大于20mm/小时,女性大于30mm/小时,显示血沉过快。 C反应蛋白(C - Reative Protein,CRP) 是一种能与肺炎球菌C多糖体反应形成复合物的急性时相反应蛋白, 出现异常及恢复时间相对较快。 各种急性炎症、组织损伤、心肌梗塞、手术创伤、放射性损伤等疾病发作后数小时迅速升高,并有成倍增长之势。 病变好转时,又迅速降至正常,其升高幅度与感染的程度呈正相关。一般 CRP正常参考值为小于10mg/升。其敏感性和特异性皆为90。,早期:两周内X线可显示阴性,同位素骨扫描(Radioisotope Scanning) 锝99m 在未成熟骨和代谢活跃骨骼部位可以出现锝摄取增多。尤其是在大量成骨细胞活跃的部位。在儿童,骨骺生长板可以显示“热区”。在成人,骨关节的退化也会形成“热区”。 单纯的锝99m骨扫描对于局部骨感染诊断意义不大。 核素三相骨显相 放射性核素血流相(第一相),显示病灶的血液灌注情况; 放射性核素血池相(第二相),注射后5分钟内的静态像; 放射性核素延迟相或代谢相(第三相),即在注射后2-3h的静态显像,此时放射性核素主要与骨结合。 骨髓炎在三相中皆显示局部放射性核素浓聚。 软组织感染在前两相因局部毛细血管充盈,可以显示核素浓聚,而在第三相时可以显示正常。 关节的退行性变、愈合中的骨折以及非感染的假体松动,在早期的一、二相时,只显示轻度的核素摄取增加,而在第三相时显示核素摄取明显浓聚。 而新生儿,对于核素三相骨显相敏感性降低。有2268的新生儿骨髓炎患儿在三相中不显示核素摄取增加。 对于骨膜下脓肿,第三相可以显示“冷区”。 同位素镓骨扫描 镓67被认为对发现儿童骨与关节感染比锝更为敏感。 铟111 用锝99m结合铟111标记白细胞的骨扫描检查不含骨髓的骨骼。用铟111标记白细胞并用锝99m进行骨扫描检查。可以提高诊断特异性。,病理检查 肿瘤,分层穿刺 软组织炎症,急性 早期诊断和治疗对预后有决定性意义 目的:尽早控制炎症 早期联合应用大剂量有效抗生素 局部引流 局部固定 以利修复 防止畸形、病理骨折固定23月 辅助治疗,慢性 手术指征 分离清楚的死骨、死腔 窦道形成 包壳充分形成,能保持骨的稳定性 手术反指征 急性发作,按急性骨髓炎处理,引流术 包壳未充分形成 开放性骨折感染,急性期彻底清洗,在骨折未愈合前不摘除死骨 开窗 敞开换药(蝶形手术) 肌瓣充填 闭式引流 50006000ml/D×3D 3000ml/D 2-4周 拔管指征: 体温正常 局部无炎症表现 流出液清晰 先拔进水管,12天后拔出水管 截肢术,