心肺脑复苏时的药物应用技巧-57课件

心肺脑复苏时的药物应用技巧,主讲人：杨荣平,电视台讲座,内 容 一、病例介绍 二、心脑肺复苏技术新概念 三、心肺脑复苏心电图识别 四、复苏药物的应用技巧 包括：急性左心衰的药物治疗 急性重症哮喘的药物治疗,一、典型病例介绍：病例1,患者男性，36岁，税务干部。因阵发性心悸3个月伴 夜间晕厥1次入院。既往无心脏病史。 入院时：BP120/80，心率81次/分, 心肺听诊正常。 血脂及电解质、 心脏X线胸片、心超、头颅CT无异常。 入院当天ECG诊断：完全性右束支阻滞？,入院后第3天夜间突然牙关紧咬, 头后仰, 双手握拳, 口吐白沫, 开始抽搐, 意识丧失。 心电监护示：室颤（由粗颤变细颤 ）。 经心肺复苏术(360J电除颤7次)及反复抢救无效死亡。,本病例的启示,1，病情：突然起病，急剧恶化 2，诊断：Brugada综合征。 3，缺陷：对Brugada综合征心电图表现认识不足。,Brugada综合征发病概况,1, 发病率：尚不清楚，约5 / 万。 2, 分布：世界各地均可发生。以东南亚发病率最高。 由于猝死多发生于夜间，故称东南亚夜间猝死综合征。 3, 猝死平均年龄：41岁左右， 多为男性, 4, 病死率：泰国40人/10万, 为该地区年轻人第2位死亡原因, 仅次于第1位交通事故。 5, 过去史：部分有晕厥、室颤及可疑心源性猝死家族史。 但也有不少Brugada波患者活至高龄而无室速室颤或猝死。 6，Brugada波检出率：型 12/万 型 58/万,Brugada综合征心电图特点：三联征,右束支阻滞（完全或不完全性） 1V3 ST抬高（2 mm ） 下斜形 马鞍形 混合型 3. T波倒置,Brugada综合征心电图表现为下斜型抬高,V1导联呈右束支阻滞伴有STV1V2段下斜型抬高,Brugada综合征心电图表现为马鞍型抬高,V1导联呈右束支阻滞伴有STV1V2段马鞍型抬高,Brugada综合征心电图表现混合型抬高,ST段： V1V2呈下斜型抬高 V3呈马鞍型抬高,Brugada综合征：阵发性心室颤动,病例2：反复发作性晕厥入院,患者女姓，59岁，2004年3月25日，因“阵发性呼吸 困难1年，加重半月伴晕厥3次”收入院。 入院后- 胸 片：肺淤血，右侧胸腔积液，心影略大。 心 超：心脏四腔增大， EF47%。 生化检查 ：血电解质正常、肌钙蛋白正常。 心电图：V46 ST段轻变、T波双向。 入院诊断：冠心病 缺血性心肌病 左心衰 肺部感染、右侧胸腔积液 晕厥,住院经过,入院后动态心电图：QT间期延长（0.50-0.76s），室速/ 室颤2次 3月27日22时再次出现意识丧失，心跳呼吸停止。 心电监护示: 室速/室颤 立即给予非同步直流电击除颤（300J）一次，心跳、呼吸及意识 恢复。因经济问题病人家属拒绝治疗，自行离院。,1732年，苏格兰医生发现口对口人工呼吸； 1956年，首次报道电击除颤成功抢就1例心室纤颤患者； 1960年，胸外心脏按压问世，并与口对口呼吸组成基本的心肺脑 复苏术（CPR）；并将胸外按压、人工呼吸、电击除颤成 为基本心肺复苏的三大要素； 1963年，美国心脏病协会在医务人员中普及此法； 1975年，开展了进一步生命支持，并举办CPR学习班； 1992年，美国心脏病协会正式提出了生物链； 2000年，颁布2000国际心肺复苏指南； 2005年，修订了2005国际心肺复苏指南； 2010年，重新修订2010国际心肺复苏指南；,二、心肺脑复苏技术新概念,1，心脑肺复苏技术发展史,二、心肺脑复苏技术新概念,A: 开放气道 B: 人工呼吸 C: 循环复苏 D: 药物 E: 心电图 F: 除颤 G: 监测 H: 脑复苏 I: 重症监护,2010年心肺脑复苏指南修定了 1，更改了顺序：C-A-B代替A-B-C 2，“取消看、听、感觉”呼吸，不 再强调脉搏检查（耗时） 3，强调高质量心肺复苏 按压速率至少100次/分 成人按压幅度至少5cm 保证每次按压后胸部回弹 尽可能减少胸外按压的中断 避免过度通气 4，强调团队合作 5，基本生命支持（BLS）生物链- 由4环改为5个环 新增了（综合的心脏骤停后治疗）,2、心肺脑复苏九则,1. 快速识别及启动急救系统 2. 早期心肺复苏/强调胸外按压 3. 快速除颤 4. 有效的高级生命支持 5. 综合的心脏骤停后治疗,基本生命支持（BLS）生物链的变化由4环改为5个环,二、心肺脑复苏技术新概念,3、心肺脑复苏（CPR）三个阶段: 第一阶段（基础生命支持，BLS，建议向公众普及）： 第一个CABD，即C：胸外按压；A：气道开放； B：人工呼吸；D：除颤。 第二阶段（高级生命支持，ACLS，专业人员普及）， 第二个ABCD，即A：气管插管；B：正压通气； C：心律血压药物；D：鉴别诊断。 第三阶段（综合的心脏骤停后治疗）， 即复苏后的处理与评估，进一步病因的治疗。,二、心肺脑复苏技术新概念,急救者反应迟钝，判断时间过长； 胸外按压经常因为各种原因而中断； 按压频率和深度不足； 经常忙着进行气管插管，中断按压； 经常过度通气； 经常忙于建立静脉通路，忽略其它途径； 经常急于用药，忽略按压； 经常忽略低温治疗； 经常忽略病因治疗。,4、目前心肺复苏中常犯的错误,三、心肺脑复苏心电图识别,1、心脏骤停时心电图3种表现形式 1.心室颤动-快速型 2.心室停搏-缓慢型 3.无脉电活动（包括电-机械分离及室性自搏心律）-少见,心室停搏,心室颤动A、B,无脉电活动,粗颤,细颤,有P波无QRS波为心室停顿,无P -QRS波为心脏停搏,电-机械分离,P,P,三、心肺脑复苏心电图识别,心跳停止4秒钟 -黑朦 心跳停止5-10秒钟-晕厥 心跳停止10秒钟 -抽搐-阿斯 心跳停止 15秒钟-意识丧失 心跳停止30秒钟-呼吸停止 心跳停止 45秒钟 -瞳孔散大 心跳停止1-2分钟 -瞳孔固定 心跳停止 6分钟 -不可逆脑损害 大量实践证明： 4分钟内进行复苏者，可能一半人被救活。 4-6分钟内进行复苏者，10%被救活。 超过6分钟存活率仅4%。 超过10分钟存活率几乎为0。,2、心跳停止后的相关临床表现,争分夺秒、时间就是生命！,三、心肺脑复苏心电图识别,2、心脏骤停前奏（先兆）心电图早期识别 R on T致室速/室颤,RonT落在T波（顶端及降支）上诱发室扑及室颤,2、心脏骤停前奏（先兆）心电图早期识别,室早伴墓碑样ST改变致室速,2、心脏骤停前奏（先兆）心电图早期识别,患者男性15岁因反复晕厥就诊。ECG：QT间期600ms,24小时动态ECG示：尖端扭转型室速1次，自行恢复,Q-T间期延长,2、心脏骤停前奏（先兆）心电图早期识别,特发性J波,异常J波与室速 男性，70岁。有10余年高血压史。入院当天早餐时突发晕厥。 图:多形室性心动过速，发作前的QRS波有明显J波，且为室性早搏所引发。,2、心脏骤停前奏（先兆）心电图早期识别,2、心脏骤停前奏（先兆）心电图早期识别 尼亚加拉（Niagara ）瀑布样 T 波改变引起尖端扭转型室速,四、复苏药物的应用技巧,建立给药通道（指南建议静脉或骨髓） 给药途径：(1) 静脉首选; (2) 气管内其次; (3) 心内给药不主张; (4) 骨髓内给药（最快）岁(国外).国内有成人报导 静脉给药部位： 中心静脉或颈外静脉 肘关节或以上部位静脉 手背或足背部位静脉× 正确方法： (1) 给药后用生理盐水(20 ml)快速推注或加快输液速度; 以达到使药物快速到达心脏的目的 (2) 肘关节以上静脉给药则抬高给药肢体。,停止CPR、穿刺可能损伤肺心脏血管,气管内给药 剂量：静脉给药的.倍; 常用药物有:肾上腺素、阿托品、利多卡因。 方法：将所需的药物稀释到10ml，通过气管导管注入气管 内，立即挤压人工呼吸囊或接上人工呼吸机，使药液 尽快到达肺泡进入肺循环,2，给药时间 原则：给药时不应中断复苏 时间：第1次或第2次电击后给药,3，用药流程： 胸外按压、人工呼吸、电击除颤 （复苏2分钟除颤12次） 仍有室颤或心电静止 肾上腺素 1 mg或血管加压素 40 U （35分后再使用第二次） 仍有室颤或无脉性室速 药物除颤（胺碘酮，利多卡因） 不推荐常规使用阿托品（2010）,3，药物的选择 (1) 血管加压药物 盐酸肾上腺素 机制：主要作用于、受体（冠脉分布最密集） 作用：增加心肌和外周血管阻力,兴奋心室高低起搏点HR心排量冠 脉、脑血流灌注压改善心肌缺血利于心脏复跳。 剂量：经典用法：肾上腺素mg 3-5分钟1次 静脉或骨髓腔内 不主张： 中剂量：肾上腺素2mg 递增量：肾上腺素mg mg mg 高剂量：肾上腺素0.1mgkg 各种新老三联药已废弃,气管注入: 2 2.5mg+NS10ml 每3-5min一次,在第一或二个周期胸外按压中， 尝试静脉注射肾上腺素,血管加压素 又称抗利尿激素， 因有8位氨基酸为精氨酸，故又称精氨酸加压素 用法：40单位静推，只1次，效果是肾上腺素2倍 作用：是一种有效的血管收缩剂，可使血管阻力增加而升高血压， 过去多用于咯血、消化道出血等， 近年来多用于心肺复苏和感染性休克的抢救,(3)阿托品 指南不推荐常规使用。 用于心室停搏和缓慢型心律失常 作用：通过解除迷走神经张力作用，加速窦房结放电和改 善房室传导。 剂量：静脉注射1.0 mg，5分钟后可重复。 亦可经气管注入。 注意：如心搏已恢复，心率又较快，就不宜用阿托品， 特别是急性心肌梗死患者。因加速心率可以加重心 肌缺血，扩大梗死面积。,(2)抗心律失常药-药物除颤 胺碘酮 应用时机：除颤2-3次后，并使用肾上腺素或血管加压素后, 仍有 室速室颤, 可考虑给予抗心律失常药物胺碘酮。 用 法: 300mg静注，第2次150mg，24小时5分钟,(3)纠酸 碳酸氢钠 碳酸氢钠已不再作为心脏骤停时的第一线药物。 目前认为在复苏的最初10分钟以内，不宜使用碳酸氢钠。 如经过心肺复苏、电除颤等以后，血气分析发现有严重的代谢性酸中毒，此时可考虑用适量的碳酸氢钠，以纠正因乳酸积聚所致的酸中毒。 用法：初始1.0 mmol/kg体重（如为8.4%碳酸氢钠溶液，1mmol=1 ml， 如为5%的溶液，1ml=0.6 mmol），静脉滴注较好。 10分钟后可再给 0.5 mmol/kg，复苏过程中根据血气结果计算用量。 碳酸氢钠用量（mmol）= BE × 体重（kg）× 0.25,(4)血管活性药物 多巴胺 属于非常规用药，只作为暂时提升血压，作用与剂量有关。 用法： 5 %GS 250 ml+多巴胺20 mg ，开始以 20 滴/分，静脉滴注，根据需要调整滴速，最大不超过 0.5 mg/min。,间羟胺（阿拉明） 常与多巴胺合用。 用法：25 mg，iv，1015分钟可重复，或取20100 mg间羟胺 加于5%GS500 ml中静脉滴注。,(5)复苏时补液问题 不宜：含糖液体，可损害脑细胞,缺氧乳酸加重组织酸中毒，应激状态下可有胰岛素抵抗，对脑保护可能有不良作用，可引起一过性高血糖并增加肝、肺负担。 应选：pH在6-6.8的林格氏液或生理盐水; 出血先补盐后补胶体,林格氏液+代血浆. 尽快补液,但血溶量正常者补液无益，易引起肺水肿,急性左心衰竭的药物治疗,十大诱因 1，感染：以呼吸道感染为最多，其次为风湿热 2，心肌缺血或原心脏病加重及合并症：如冠心病并发心梗、甲亢心等 3，高血压 4，劳累 5，心律失常：如心房纤颤、心动过速等 6，摄盐过多 7，妊娠分娩 8，输液过多过快 9，电解质紊乱及酸碱失衡 10，其它：治疗不不当，严重贫血,急性