最新--高血压的规范化治疗与管理-1202127课件
社区高血压规范化治疗与管理,内 容,中国高血压流行病特点及高血压与心血管风险 高血压规范化诊断与治疗 高血压诊断与危险评估 高血压治疗的原则 非药物治疗和药物治疗 高血压社区规范化管理要点 典型病例分析,中国高血压流行病学变化趋势,患病率(%),按2010年人口的数量与结构，目前我国约有2亿高血压患者，每10个成年人中就有2人患有高血压，约占全球高血压总人数的1/5。,1. 2005年版中国高血压指南 2. 2009年基层版中国高血压指南 3. 2010年版中国高血压指南,我国人群高血压流行的一般规律,高血压患病率随年龄增长而升高； 女性在更年期后迅速升高，甚至高于男性； 从南方到北方，高血压患病率呈递增趋势； 高血压患病率与饮食习惯有关，盐和饱和脂肪摄入越高，平均血压水平和患病率也越高。,2010中国高血压防治指南,我国居民膳食结构不尽合理，盐摄入量比较高，每日每人盐摄入量平均达到12克水平。,全国居民营养与健康状况调查2002年,*中国居民膳食指南( 2007 版) 推荐,农村,城市,g/d,推荐*,高钠低钾膳食是中国高血压人群发病最主要危险因素,中国、日本、美国中年男性日平均钠和钾摄入量比较,钠摄入量,钾摄入量,中国,中国,日本,日本,美国,美国,245mmoL,211mmoL,163mmoL,38mmoL,49mmoL,74mmoL,中国 K/Na=0.15,日本 K/Na=0.23,美国 K/Na=0.45,我国高血压患者知晓率、治疗率和控制率,高血压知晓率、治疗率和控制率有进步趋势，但仍分别低于50%，40%和10%。农村低于城市；男性低于女性；经济欠发达地区低于较发达地区。,表2 我国两次高血压患者知晓率、治疗率和控制率调查,2010中国高血压防治指南,高血压与心血管风险,血压水平与脑卒中、冠心病事件的风险均呈连续、独立、直接的正相关关系。 与舒张压相比，收缩压与心血管风险的关系更为密切。 目前，冠心病事件迅速增加，但脑卒中仍是我国高血压人群最主要的并发症。,我国最主要的心血管并发症是脑卒中,JAMA. 2004 Jun 2;291(21):2591-9,我国多省市心血管病危险因素队列研究 (Chinese Multi-Provincial Cohort Study，CMCS) 结果,纳入30121名年龄35-64岁的受试者,高血压致器官损害,高血压致残、致死源于严重并发症,脑卒中（中风）偏瘫 半身不遂、痴呆,肾功能衰竭,眼底视网膜病变失明,冠心病心绞痛、心肌梗死、 心力衰竭,国家基本公共卫生服务项目（2011版）100问,我国人群高血压发病的重要危险因素,高钠、低钾膳食：人群中，钠盐（氯化钠）摄入量与血压水平和高血压患病率呈正相关，而钾盐摄入量与血压水平呈负相关。 超重和肥胖：在城市中年人群中，超重者的比例已达到25%-30%，超重和肥胖将成为我国高血压患病率增长的又一重要危险因素。 饮酒：人群高血压患病率随饮酒量增加而升高。虽然少量饮酒后短时间内血压会有所下降，但长期少量饮酒可使血压轻度升高。 精神紧张：长期从事高度精神紧张工作的人群高血压患病率增加。 其它危险因素 ：缺乏体力活动等。,2010中国高血压防治指南,我国人群高血压发病的重要危险因素,肥胖： 超重： BMI 24 kg/m2 ； 肥胖：BMI 28 kg/m2 腹型肥胖：WC 男85cm；女80cm 高盐、低钾膳食: 我国北方盐摄入量15g/d,高血压患病率较高 吸烟、过量饮酒：北方饮酒量较大，高血压患病率较高 缺乏身体活动、精神过度紧张等,高血压与哪些因素有关？,高血压,食盐过多 口味过重,遗传,精神紧张 压力大,缺乏运动,酗酒,肥胖,吸烟,内 容,中国高血压的流行病学特点及与心血管风险 高血压规范化诊断与治疗 高血压诊断与危险评估 高血压治疗的原则 非药物治疗和药物治疗 高血压社区规范化管理要点 典型病例分析,血压水平分类和定义,注： 当收缩压与舒张压属不同级别时，以较高的分级为准。,2010中国高血压防治指南,2010版指南重视ABPM,大力推荐家庭自测血压。,规范测量血压方法,2010中国高血压防治指南 血压和血压测量,朱鼎良，2010,人民军医出版社,是评价血压水平、诊断高血压的标准方法 和主要依据。,是诊所血压的重要补充，具有诊所血压 所不具备的特殊价值。,诊室 血压,动态 血压,家庭自 测血压,是诊所血压的补充，有助于调整 治疗并提高患者依从性。,规范化测量血压条件,血压计符合标准，汞柱或电子血压计、上臂式、需认证； 使用大小合适的气囊袖带，气囊至少应包裹80%上臂； 测量体位合适，测前休息、避免影响因素； 选取正确的柯氏音（第V音），但儿童、妊娠、甲亢、贫血、老年人等IV音）。,2010中国高血压防治指南,意义： 家庭自测血压是诊所血压补充，可减少环境因素影响； 是高血压诊断的参考信息； 评价疗效，调整治疗的参考依据; 提高患者治疗参与度与依从性。 要求： 患者及家属需接受培训。,家庭自测血压,测定频率： 新诊断高血压患者： 连测7天，早晚各一次，每次测3遍；去掉第一天血压值，根据后6天血压平均值，为治疗方案提供参考； 血压稳定达标者： 每周同一日早上起床后1小时、服降压药前测自测血压； 血压不稳或未达标者： 建议增加自测血压的频率，一般早晨服药前，下午4时，晚睡前； 高血压诊断参考标准： 135/85 mmHg。,家庭自测血压,动态血压相关定义,社区卫生中心根据条件，可选择性检查,白天,夜间,高血压的诊断与风险评估,确诊高血压 排除继发性高血压（如疑似继发性高血压，需要转诊） 明确血压水平（分为1,2,3级） 评估心血管危险因素 寻找器官损害及相关临床情况 根据心血管风险分层确定治疗方案,临床资料采集,病史询问： 发病时间、血压水平、治疗情况、有无继发性高血压及并发心脑肾损害的表现； 饮食习惯、烟酒嗜好、体力活动； 既往慢性疾病史 家族史：高血压、糖尿病、心脑血管病等 了解家庭、工作、心理状况等 体格检查： 血压（特殊人群：卧立位、四肢血压）、脉搏； 身高、体重、腰围、浅表血管杂音、心率、心律,实验室检查,2010中国高血压防治指南,基本项目： 血生化（钾、空腹血糖、血清总胆固醇、甘油三酯、 高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和尿酸、 肌酐）； 全血细胞计数、血红蛋白和血细胞比容； 尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣镜检）； 心电图。,实验室检查,2010中国高血压防治指南,推荐项目： 24小时动态血压监测(ABPM) 超声心动图 颈动脉超声 餐后血糖（当空腹血糖6.1mmol时测定） 尿白蛋白定量（糖尿病患者必查项目） 尿蛋白定量（用于尿常规检查蛋白阳性者） 眼底检查 胸片 脉搏波传导速度（PWV）以及踝臂血压指数（ABI）等。,选择项目：对怀疑继发性高血压患者，可以分别选择以下检查项目： 血浆肾素活性 血和尿醛固酮 血和尿皮质醇 血游离甲氧基肾上腺素（MN）及甲氧基去甲肾上腺素（NMN） 血和尿儿茶酚胺 动脉造影 肾和肾上腺超声 CT或MRI 睡眠呼吸监测等。 对有合并症的高血压患者，进行相应的脑功能、心功能和肾功能检查。,实验室检查,2010中国高血压防治指南,影响高血压患者心血管预后的重要影响因素,高血压（1-3级）；男性55岁；女性65岁；吸烟 糖代谢异常：IGT （餐后2h血糖：7.8-11.0 mmol/L） 和/或 IFG（FBG 6.1-6.9 mmol/L） 血脂异常：TC5.7mmol/L或 LDL-C 3.3mmol/L 或HDL-C10mol/L （社区不作要求）,一、心血管危险因素,心血管预后的影响因素（续）,· LVH： EKG：S-L38mv 或 Cornell2440mm·mms， UCG: LVMI：男125, 女120g/m2 · 颈动脉超声：IMT0.9mm,或动脉粥样斑块 · 颈-股动脉脉搏波速度 12m/s（* 选择使用） · 踝/臂血压指数0.9（* 选择使用） · 估算的肾小球滤过率降低（eGFR60ml/min/1.73m2） 或血清肌酐轻度升高：男性115-133umol/L（1.3-1.5mg/dL）， 女性107-124umol/L（1.2-1.4mg/dL) 微量白蛋白尿：30-300mg/24h或 白蛋白/肌酐比：30mg/g （3.5mg/mmol）,二、靶器官损害（TOD）,社区卫生中心如无条件不作要求,LVH：左室肥厚 EKG: 心电图 Cornell：诊断左心室肥大的指数 UCG:超声心电图 IMT:冠心病患者颈动脉内一中膜厚度,心血管预后的影响因素,·脑血管病：脑出血、缺血性脑卒中、TIA ·心脏疾病：MI史、心绞痛、冠状动脉血运重建史、CHF ·肾脏疾病：DN、肾功能受损、Cr：M133umol/L ; F124umol/L ，蛋白尿（300mg/24h） · 外周血管疾病 · 视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿 · 糖尿病：FBG：7.0mmol/L ( 126mg/dL) P2h BG：11.1mmol/L( 200mg/dL）、 HbA1c 6.5%,三、伴临床疾患（原为并存的临床情况，ACC）,ACC：美国心脏学会 TIA：短暂性脑缺血 MI：心肌梗死 CHF：充血性心力衰竭 DN：糖尿病肾病 Cr：血清肌酐 FBG：空腹血糖 P2h BG:餐后2小时血糖 HbA1c：糖化血红蛋白,高血压患者心血管风险水平分层,内 容,中国高血压的流行病学特点及与心血管风险 高血压规范化诊断与治疗 高血压诊断与危险评估 高血压治疗的原则 非药物治疗和药物治疗 高血压社区规范化管理要点 典型病例分析,高血压治疗的基本原则,高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。 抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者需长期、甚至终身坚持治疗。 定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压。,提出了高血压是“心血管综合征”的概念,2010中国高血压防治指南,治 疗 目 标,最大程度地降低心血管并发症发生与死亡的总体危险。需要治疗所有可 逆性心血管危险因素、亚临床靶器官损害以及各种并存的临床疾病。 降压目标：一般高血压患者，应将血压（收缩压/舒张压）降至140/90mmHg以下；65岁及以上的老年人的收缩压应控制在150mmHg以下，如能耐受还可进一步降低；伴有肾脏疾病、糖尿病，或病情稳定的冠心病或脑血管病的高血压患者治疗更宜个体化，一般可以将血压降至130/80mmHg以下。伴有严重肾脏疾病或糖尿病，或处于急性期的冠心病或脑血管病患者，应按照相关指南进行血压管理。 舒张压低于60mm Hg的冠心病患者，应在密切监测血压的情况下逐渐实现降压达标。,2010中国高血压防治指南,内 容,中国高血压的流行病学特点及与心血管风险 高血压规范化诊断与治疗 高血压诊断与危险评估 高血压治疗的原则 非药物治疗和药物治疗 高血压社区规范化管理要点 典型病例分析,非药物治疗适应范围,低危病人可先非药物治疗数月。 中危病人可先治疗数周 所有高血压病的辅助治疗措施，合并脂肪代谢紊乱或糖尿病者更为重要。,高血压非药物干预原则,减少钠盐摄入：高血压患者均应采取各种措施，尽可能减少钠盐的摄入量，并增加食物中钾盐的摄入量。 控制体重：最有效的减重措施是控制能量摄入和增加体力活动。 不吸烟：吸烟可导致血管内皮损害，显著增加高血压患者发生动脉粥样硬化性疾病的风险。被动吸烟也会显著增加心血管疾病危险。 限制饮酒：不提倡高血压患者饮酒，如饮酒，则应少量。 体育运动：建议每天应进行适当的30分钟左右的体力活动；而每周则应有1次以上的有氧体育锻炼。 减轻精神压力，保持心理平衡。,目标:
