心房颤动药物治疗策略课件

心房颤动药物治疗策略,复旦大学附属中山医院 上海市心血管病研究所,陈灏珠,CHEN HZ,我国13个省14个自然人群29079人的调查（抽样调查）,房颤总患病率0.77（标化为0.61） 男性0.9，女性0.7 80岁 7.5 瓣膜病性 12.9 非瓣膜病性65.2 特发性21.9 发生脑卒中者13.0（非房颤人群为2.4）,中华内科杂志，2004：43：491,心房颤动流行情况,最常见的持续性快速心律失常 人群中的患病率2 美国共约有220万患者，每年新增16万以上 患病率随年龄而增加，5059岁为0.5，80 89岁为9,Kannel WB et al：Am J Cardiol 1998；82：2N9N,Framingham 研究随访38年，女性17.1 ，男性21.5 发生心房颤动 占内科住院病人的67 心脏手术后发生率平均26.7 也是最常见的心律失常急诊,Kannel WB et al: N Engl J Med 1982;306:10181022 Connors S et al: Can J Cardiol 1997:13(Suppl A):19A24A Andrews TC et al: Circulation 1991;84(Suppl III):III236,我校两附属综合性医院住院心脏病病人中心律失常50年代占0.63，90年代增至18.84。心房颤动在心律失常的病人中占12.5至13.0,陈灏珠等：中华内科杂志，2003；42：829832,14% 病态窦房结综合征,13% 心房颤动,8% 房室传导阻滞,7% 预激综合征,8%室上性心动过速,39% 期前收缩,11% 其它,58.3%室上性心动过速,20.8%期前收缩,12.5% 心房颤动,4.2% 室性心动过速,4.2% 其它,50年代,90年代,病因的变化,传统基础心脏病依次排列常为： 风心病、甲亢、高心病、冠心病、心肌病、先心病、肺心病、缩窄性心包炎、病窦、原因不明（特发性） 阵发性房颤中约45无基础性心脏病,19992001年我国41家医院9297例房颤住院病人基本病因回顾性分析（单项）,中国医学论坛报 2003年7月3日 第2版,解剖生理病变基础,心房扩大，压力增高（高血压、冠心病、风心病、心肌病、甲亢，左房为主；先心病、肺心病，右房常见） 心房肌缺血、梗死、纤维化（高血压、冠心病、风心病） 心房肌炎症、坏死、纤维化（风心病、心肌病、甲亢） 心房各部分割成小岛电活动不一致,有基础心脏病的房颤：,可能有导致折返的异常旁道 可能自律神经失调，心房对其介质敏感 如迷走兴奋释出Ach 作用于M受体激活IkAch 增加钾离子外流加速细胞复极化APD缩短，ERP离散度增加 如交感兴奋激活Iks和Ikur APD、ERP缩短（心房肌ERP） 可能为家族性基因突变 染色体10q2224（Brugada 1997） 11P15.5的KCNQ1（陈义汉 2003） 6q1416（Ellinor 2003）,特发性房颤：,发病机理,1.多发微波折返学说（Moe 1962年，Multiple wavelet re-entry） 多发微波以紊乱方式经过心房 互相碰撞、再激动和再形成 有足够的心房组织块来维持此 多发微波折返,Moe GK：Arch Intern Pharm Ther 1962;140:183188,Allessie 1984年：核心微波折返环概念。 至少需要56个折返环，少于3个房颤不能维持。 Winfree 1989年：自旋波概念。 心肌兴奋波旋涡形成自旋波 Kecskemeti 等 1985年：心房易感性概念,心房内有传导减慢区域和多种不应性，使心房异位 搏动在“易感期”造成多发微折返,Allessie MA et al:Circulation 1984;70:123,2.快速发放冲动灶学说（Haissaguerre 等 1997年，Rapid firing focus） 左、右心房，肺静脉，冠状静脉 窦和腔静脉口或其内一定距离处 肌袖，有快速发放冲动灶， 驱使周围心房组织产生房颤，然 后由多发微波折返机制维持。快 速发放冲动停止后房颤得以继续。,Haissaguerre,M et al:N Engl J Med,1998;339:659666,郭继鸿：新概念心电图 2002,3.其他学说 自律性学说：心房内有多个自律灶，其兴奋性增加(Scherf 1947) 环行运动学说：环行中“母环”不断发放冲动激动环外心房肌“子环”（Mines 1913，Lewis 1920）, “母环”逆钟向运行，依托三尖瓣峡部和右心房界嵴等。,Scherf,D.:Proc Soc Exp Bio Med 1947;64:233239 Mines,G.R.:J Physiol 1913;46:349383 Lewis,T.et al:Heart,1920;7:191245,维持机制,1.电生理重构。房颤一旦启动，引起电生理改变 心房肌不应期缩短，离散度增加，动作电位时程缩短，使房颤更易维持或终止后再启动，房颤发作间期延长直至持久性（房颤连缀现象，AF begets AF） 窦房结功能不全。房颤发作之间出现窦缓和窦性静止，进一步增加异位搏动发生和再启动房颤的能力 房颤终止后电重构约在一周后消失。,Allessie MA et al: Am J Cardiol 1996;77:10A23A,2.组织结构重构 房颤中左心房增大有助于房颤的维持（转复窦性并维持窦律后左心房增大减轻，情况可好转） 心房肌萎缩、纤维化等 心房肌局部RAAS激活，促进间质纤维化,Grant AO:Am J Cardiol,1998;82:43N49N,3.离子通道重构 房颤时心房肌细胞离子通道发生功能性变化，主要成为维持房颤的功能性基质，但也可能是启动机制 钠离子通道密度下降，有关的mRNA表达减低，INa内流减少，使传导速度减慢，缩短折返波长，增加房颤的易感性。也有认为INa的失活电压提高。,钙离子通道 早期心肌细胞钙超负荷，并使INa内流减少，其后（12周后）钙离子通道密度下降，有关mRNA表达减低，ICa内流减少，使ERP缩短，APD缩短且其对频率的适应性降低，心房肌接受高频激动的能力增强。,钾离子通道种类多，变化较复杂，意见未一致，一般认为IKr 、IKs 、IKur 、IKach 、IKATP的激活增加钾外流，会导致APD和ERP的缩短。但房颤病人中见Ito 、IKr 、IKs 、Ikur 密度下降，也见上述变化，可能是对其他离子通道产生影响所致。,临床分类,引自ESC和NASPE资料,临床主要表现,快速不规则心搏，病人不适、焦虑 房室传导不协调，影响心脏舒缩功能，心搏量减少，心力衰竭 心房内血液停滞，引起血栓栓塞 房颤本身多不致命，但其并发症可致命（卒中危险3.3左右） 初发房颤中21无症状,临床特殊表现,从窦性突发房颤，心室率很快时引起头昏、黑矇或晕厥 从房颤突转窦律，有较长间歇时亦可发生头昏、黑矇或晕厥 原有器质性心脏病者引发心衰甚至肺水肿，心绞痛 可有尿频、尿量也多，尿色淡，比重低,治疗,外科手术：如迷宫手术 介入治疗：线性消融，局灶消融（如点状消融、节段消融、环状消融等） 起搏治疗：心房除颤、双房同步起搏、心房多部位起搏等,非药物治疗,药物治疗 目前仍属最常用的治疗方法,药物治疗策略,控制心室率 转复窦性心律 维持窦性心律，预防复发 防治血栓栓塞并发症,目标：,一、控制心室率治疗策略,指征： 心室率100120次/分，尤其有器质性心 脏病者 房颤并发心衰者 不拟转复或转复不成功者，抗心律失常药引起明显反应者 目标： 维持心室率在6080次/分（静息时）和90100 次/分（日常活动时） 改善心衰症状 初发或阵发者心室率控制后可能自行转复窦性,洋地黄类（尤适用于有心衰者） 西地兰 0.4mg i.v. 46小时后再给0.20.4mg 地高辛 0.25mg0.375mg q.d. 7日后0.125mg0.25mg q.d. 阻滞剂（有心衰或低血压者不用或慎用） 艾司洛尔 300g/kg于1分钟内滴注，然后50 g/kg min 维持（15分钟可见效） 美多洛尔 5mg i.v. （12mg/min），如需要5分钟后再注 射5mg。口服50mg t.i.d. 阿替洛尔 25mg b.i.d. 普萘洛尔 10mg t.i.d.,措施：,钙拮抗剂（有心衰或低血压者慎用或不用） 地尔硫卓 0.15mg0.35mg/kg，2分钟以上i.v.，5 10分钟后可再给（4分钟可见效）。 30mg60mg t.i.d. p.o. 维拉帕米 5mg10mg缓慢i.v.（5分钟可见效）。 40mg80mg t.i.d. ，维持量40mg t.i.d. 胺碘酮 150mg i.v.gtt 10分钟滴完，维持量0.5mg 1.0mg/min 200mg t.i.d. 维持量200mg q.d. 同时给予抗血栓治疗 心室率缓慢时有症状者宜先安置起搏器后再给药,甲亢伴发房颤 治疗甲亢，用阻滞剂或钙拮抗剂， 慎用洋地黄 预激综合征伴房颤 普罗帕酮75mg i.v.，1020分钟 可重复，100mg200mg t.i.d. p.o. 胺碘酮i.v.，口服。禁用洋地黄类， 维拉帕米，地尔硫卓，阻滞剂 迷走神经介导的房颤 氟卡尼，双异丙吡胺 禁用洋地黄类，阻滞剂，普 罗帕酮 交感神经介导的房颤 阻滞剂，洋地黄类，普罗帕 酮，胺碘酮,AFFIRM 多中心随机，4060例，65岁 心室率控制 2027例（阻滞剂、钙拮抗剂、 洋地黄类或其联合） 维持窦律 2033例 （胺、双、氟、莫、普、 普、奎、索、多或其联合） 5年随访： 累计病死率 21.3对23.8，P0.08，无显著差异 再入院率 73.0对80.1，P0.001，心室率控制者优,Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management The AFFIRM Investigation: N Engl J Med 2002;847:18251833,疗效评价：,PIAF 随机，前瞻性，252例 心室率控制，125例 维持窦律，127例 1年随访: 病情改善 61对55，P=0.317 6分钟步行 维持窦律者优，P=0.008 再入院率 24对69，心室率控制者优，P=0.001,Pharmacological Intervention in Atrial Fibrillation Hohnolser SH et al: Lancet 2000;356:17891794,STAF 多中心 随机 200例 持续房颤 心室率控制 100例 维持窦律 100例 19.6±8.9个月随访: 终点率 6.09%/年 对 5.54%/年,P=0.99 再入院率 26% 对 54% (终点包括死亡、中风、TIA、周围栓塞、心肺复苏),The Strategies of Treatment of Atrial Fibrillation Carlsson J.et al：J Am Coll Cardiol 2003;41:16901696,RACE 多中心 随机 522例 持续房颤 心室率控制 256例 电复律 266例 2.3±0.6年随访: 主要终点（总死亡率和严重心血管事件）17.2对22.6， 无显著差异 其中高血压患者 总死亡率、血栓栓塞或其他严重并发症 19对31，有 显著差异,Effect of rate or rhythm control on quality of life in persistent atrial fibrillation. Results from