神经外科-中枢神经系统肿瘤

中枢神经系统肿瘤 医院神经外科,中枢神经系统肿瘤概述 病因 分类 不同部位肿瘤特点 临床表现 诊断 治疗 预后,1.概述,中枢神经系统肿瘤指发生在中枢神经系统（脑、脊髓）的肿瘤。发病率较其他身体其他部位肿瘤发病率低，但预后相对较差，病死率和致残率高。 例如：未经治疗的多形胶质母细胞瘤患者95%生存期不超过3个月。经手术+放化疗的多形胶质母细胞瘤患者2年生存率率不超过10%。,20-50岁为最多,少年儿童,后颅窝, 中线肿瘤 (髓母细胞瘤, 颅咽管瘤,松果体区肿瘤),成人,大脑半球 (胶质瘤, 脑膜瘤, 垂体瘤, 听神经瘤),老年,胶质瘤, 转移瘤,肿瘤的类型与患者年龄及部位有关,病 因,电离辐射是目前唯一被确定的诱发胶质瘤和脑膜瘤的危险因素。年龄越小，风险越大。 肿瘤分子生物学研究表明，癌基因和抗癌基因与肿瘤的发生发展密切相关。遗传、物理、化学和生物因素可诱发肿瘤的发生。,分 类（WHO2007版分类）,根据肿瘤发生的解剖部位、组织来源、形态学特点和生物学特性分类： 1 神经上皮组织肿瘤：星形细胞瘤、室管膜瘤 2 颅脑和椎旁神经肿瘤：神经鞘瘤、神经纤维瘤 3 脑（脊）膜肿瘤：脑（脊）膜瘤 4 淋巴与造血系统肿瘤：原发性中枢神系统经淋巴瘤 5 生殖细胞肿瘤：生殖细胞瘤、非生殖细胞性生殖细胞肿瘤 6 鞍区肿瘤：颅咽管瘤、垂体细胞瘤* 7 转移性肿瘤 *：2007版的分类将最常见的垂体腺瘤归入内分泌肿瘤描述,原发性-继发性两大类,原发性：指原发于脑组织、脑膜、脑神经、垂体等部位的肿瘤（如胶质瘤、脑膜瘤等）；,继发性：指身体其他部位恶性肿瘤转移或侵入了颅内的肿瘤（肺癌脑转移最常见）。,* 原发性中枢神经系统肿瘤极少发生颅外转移，可能与中枢神经系统缺乏淋巴系统以及神经系统特殊微环境有关。相反身体其他部位的肿瘤极易发生颅内脑实质、脑膜转移，有的甚至以中枢神经系统症状为首发表现。,胶质瘤 40-50% 脑膜瘤 20%,国内颅内肿瘤发生率,垂体瘤 10-12% 神经纤维瘤 血管性肿瘤 先天性肿瘤 转移瘤,肿瘤常见部位：大脑半球、鞍区、桥小脑角、小脑、脑室、脑干,胶质瘤-大脑半球 脑膜瘤-蛛网膜颗粒分布区（大脑凸面、矢状窦、大脑镰、蝶骨脊等） 垂体瘤-鞍区 颅咽管瘤-鞍上区 髓母细胞留-小脑蚓部 室管膜瘤-脑室,起病方式,缓慢发展的神经功能障碍 反复发作的抽搐 突然急性起病,临床表现,颅内压增高,局灶性症状,取决于病变的所在部位,头痛、视神经乳头水肿、呕吐,引起颅内压增高,4.静脉回流障碍,1.肿瘤自身占位效应,2.肿瘤周围脑水肿,3.脑脊液循环梗塞,颅内压增高“三主征” 头痛 常见症状特点是早晨及晚间出现较多, 其程度随颅内压增高而进行性加重 呕吐 典型者呈喷射状，与饮食无关,局灶性症状,一是早期的刺激性症状:癫痫、疼痛、肌肉抽搐 二是晚期的挤压和破坏性症状:偏瘫、失语、感觉异常 最早出现的局灶性症状有定位意义。如额叶前部的精神症状、中央前回刺激性癫痫及破坏性上运动神经元瘫痪、中央后回对侧半身感觉异常,额叶肿瘤,中央沟,中央沟,胶质瘤 脑膜瘤 先天性肿瘤 转移瘤,3. 锥体束损害:,病变对侧瘫痪 对侧中枢性面瘫,1.精神症状:,2. 癫痫发作,运动性失语:,左侧额下回后部 (Broca 区),5. 额叶共济失调:,额桥小脑束受损,6. 强握反射和摸索运动:,额上回,7. Foster-Kennedy 综合症:,前颅窝底肿瘤,近记忆减退,胶质瘤 脑膜瘤,颞叶肿瘤,4. 幻觉,1. 视野改变:,破坏视束或视放射病变 对侧同向性上象限视野缺损,2.感觉性失语:,颞上回后部,3. 癫痫发作,海马结构,胶质瘤 脑膜瘤 转移瘤,顶叶肿瘤,顶叶,3. 结构失用症,1. 感觉障碍,2. 体象障碍:,累及视区皮质引起 象限盲,枕叶肿瘤,累及角回引起失读症,胶质瘤 脑膜瘤,中央区肿瘤,3. 癫痫发作:,1. 运动障碍,2. 感觉障碍,Todd 麻痹,丘脑肿瘤,胶质瘤脑膜瘤,1. 病变对侧半身感觉障碍 2. 病变对侧肢体轻瘫 3. 病变对侧半身自发性疼痛 4. 病变肢体共济运动失调 5. 病侧肢体有舞蹈样或指划运动,丘脑综合症:,室管膜瘤,脑室内肿瘤,侧脑室,脑膜瘤 室管膜瘤 脉络丛乳头状瘤 上皮样囊肿,第三脑室,星形细胞瘤 室管模瘤 胶样囊肿,第四脑室,Bruns征：改变体位引起肿物堵塞脑脊液循环通路导致急性颅内压增高,脑室内肿瘤,不同部位水平占位引起不同症状,脑干肿瘤,胶质瘤 海绵状血管瘤,患侧肢体共济失调 患侧肌张力下降 水平眼震 Romberg征阳性,小脑肿瘤,髓母细胞瘤 星形细胞瘤 室管膜瘤,“SAME”: Schwannoma(75%),Arachnoid cyst(1%),Meningioma(10%),Ependymoma(1%),Epidermoid cyst(5%),小脑桥脑角(CPA)区肿瘤,听神经纤维瘤 三叉神经鞘瘤 脑膜瘤 表皮样囊肿,不同性质颅内肿瘤的特点,胶质瘤（来源于神经胶质细胞） 颅内最常见的恶性肿瘤，占全部颅内肿瘤的40%-50%。 具体可分为：星形细胞瘤、少突胶质瘤、室管膜瘤、多形性胶质母细胞瘤,脑膜瘤,发病率仅次于胶质瘤，多良性，病程长，多见于矢状窦旁和大脑凸面（起源于蛛网膜帽状细胞，因此多发生于蛛网膜颗粒丰富地方）。多见30-50岁，女多于男。脑膜瘤包膜完整，一般由颈外系统供血，术中出血多，手术多可切尽，预后好。,垂体腺瘤 颅咽管瘤 脑膜瘤 胶质瘤 上皮样囊肿 异位松果体瘤,鞍区肿瘤,侵及海绵窦引起：动眼神经滑车、三叉、外展神经损害,鞍区肿瘤,内分泌改变,视力减退 视力缺损,治疗以手术为主， 入路有经蝶和经颅， 术后放疗。 伽玛刀治疗微腺瘤。,听神经, 面神经损害 后组颅神经损害 对侧锥体束症阳性 同侧感觉障碍 小脑共济失调,听神经瘤,治疗以手术为主，切尽可根治，术后常有面瘫。 直径3cm可行伽玛刀治疗,有家族遗传倾向（VHL综合症）,典型MRI上表现为大囊小结节,手术切除囊壁结节后（囊壁为正常脑组织） 预后良好（血供丰富）,血管母细胞瘤,多发生在小脑半球， 有实质性和囊性两种,诊断,病史,体格检查,实验室检查,头颅X摄片（垂体瘤） 头颅CT 头部CTA 头部MRI、MRA/MRV,EEG/BEAM,DSA,SPECT PET,颅内肿瘤常需与颅内炎症如脑蛛网膜炎、化脓性与结核性脑膜炎、结核瘤、脑脓肿、慢性硬膜下血肿、脑内血肿、高血压脑病与脑梗塞、颅内寄生虫病、肉芽肿、霉菌病、视神经乳头炎与球后视神经炎等相鉴别,鉴别诊断：,原发灶、发热、脑膜刺激征、WBC ，但临床上无发热及原发灶表现的脑脓肿也不少见,脑脓肿,CT平扫示右顶枕部混合密度灶，其内及周壁可见点状、片状、及环状钙化,脑结核瘤,脑肿瘤的治疗,直接手术切除肿瘤：全切、部分切除原则是在保留正常脑组织前提下，尽可能彻底切除肿瘤,姑息性手术：内减压、外减压、脑脊液分流术仅暂时降低颅内压，缓解病情。,手术是最基本、最有效方法,3放射治疗及放射外科(radiosurgery),当颅内肿瘤位于重要功能区或部位深在不宜手术者，或病人全身情况不允许手术切除及对放射治疗较敏感的颅内肿瘤患者，可采用放射治疗以推迟肿瘤复发或抑制肿瘤生长，延长病人生命。放射治疗分为内照射法和外照射法。,(1)内照射法：又称间质内放疗(interstatial radiotherapy)。,将放射性同位素植入肿瘤组织内放疗，可减少对正常脑组织的损伤。可通过Ommaya囊经皮下穿刺将放射性同位素90钇，198金，192铱等适量直接注入瘤腔，或用吸附同位素的明胶海绵术中插入肿瘤实质内达到放疗目的。,(2)外照射法(radiotherapy),1)普通放射治疗：常用X线机、60钴和加速器，在颅外远距离照射，因对正常头皮、颅骨、脑组织有损伤已很少单独应用，但有时用于术后辅助治疗。,2)伽玛刀(一knife)放射治疗：,利用立体定向技术和计算机辅助将201个小孔中射出的射线聚集于颅内某一靶点，聚焦精度为0.1mm，聚焦后产生的能量很大，足以使肿瘤细胞变性、坏死，对周围正常脑组织血管不会造成明显损伤。适用于脑实质性肿瘤(直径3cm) 如听神经瘤、脑膜瘤、垂体微腺瘤、转移瘤；范围较局限的脑动静脉畸形；以及脑内神经核团或神经通路的定向毁损。,3)等中心直线加速器治疗：,等中心直线加速器又称X一刀。在计算机辅助下利用立体定向技术将X线聚焦于肿瘤靶点，造成靶点组织坏死变性而周围组织所受辐射剂量不大。适应证类似于一刀，照射精度不如一刀。,4化学治疗,化学治疗在颅内肿瘤的综合治疗中已成为重要的治疗方法之一。中枢神经系统肿瘤的生长环境与生物学行为与颅外肿瘤差异较大，在化疗方面有特殊的选药和用药原则与方法。,选择药物原则：,选用能通过血脑屏障、对中枢神经无毒性、在血液及脑脊液中能维持长时间的高浓度的药物。 选择脂溶性高、分子量小、非离子化的药物。 对脑转移癌病人，可参考原发肿瘤的病理类型选择药物。,化疗进展,1.2005年新英格兰杂志临床医学十大进展：替莫唑胺（TMZ）的临床试验表明能够延长胶质瘤患者生存期。 2.少枝胶质细胞瘤化疗有效率为5070，开展1p19q缺失检测,5基因药物治疗(gene medicine therapy),单纯疱疹病毒胸苷激酶基因(HSVtk)，可使抗病毒药物丙氧鸟苷(GCV)转化为细胞毒药物，藉逆转录病毒为载体导人胶质瘤细胞内，可特异性地杀伤分裂期的瘤细胞及诱导周围瘤细胞凋亡，而不涉及正常或静止的细胞，以达到治疗目的，目前正处于临床研究阶段。,椎管内肿瘤（intraspinal tumor),【概述】 发生于脊髓及其椎管内与脊髓邻近组织（脊神经根、硬脊膜、脂肪、血管、先天性残留组织等）原发性或继发性肿瘤的总称，又称脊髓肿瘤（spinal tumors)； 发病率是颅内肿瘤的15%,可从颈髓至马尾任何结段，胸段最多，颈段约1/4，再次为腰骶段和马尾； 脊膜瘤多见于女性（可能与雌激素有关，研究表明在脑（脊）膜细胞上存在雌激素受体）,【分类】,与硬脊膜和脊髓关系分为硬脊膜外、髓外硬脊膜下和髓内肿瘤三类，有的呈哑铃状生长。,髓内肿瘤,占椎管内肿瘤的24， 有室管膜瘤、 星形细胞瘤、 血管网状细胞瘤、 海绵状血管瘤、 上皮样囊肿等。,髓外硬脊膜下肿瘤,约占椎管内肿瘤的51，大多为良性肿瘤， 多见有神经鞘瘤、神经纤维瘤、 脊膜瘤 少见有皮样及上皮样囊肿、畸胎 瘤、脂肪瘤,硬脊膜外肿瘤,占椎管内肿瘤的25，多为恶性，有肉瘤、转移瘤、侵入瘤；良性有神经鞘瘤、脊膜瘤、血管瘤、皮样和上皮样囊肿、脂肪瘤和转移瘤等,病理,脊髓因被齿状韧带固定靠前，往前移动间隙小，椎管又以胸段最窄故胸段及腹侧肿瘤出现症状较早，反之腰段及马尾则较晚出现。 肿瘤压迫造成脊髓周围血流动力学改变缺血及静脉回流受阻 静脉扩张淤血 脊髓水肿加重缺血 最后导致脊髓坏死。 质地硬、体积小的嵌入压迫对脊髓损伤最大。 病程愈长、完全性瘫痪时间愈短，手术效果愈好。,【临床表现】尤其见于髓外硬膜下肿瘤,分为四期：根性痛期、脊髓半侧损害期、不全截瘫期和截瘫期 1. 根性痛期：神经根痛，延神经根分布区分布，肢体呈线状，躯干呈带状分布，疼痛区域固定； 2. 脊髓半侧损害期：以感觉障碍为主，可成Brown-Sequards syndrome综合征（腰髓以下无）：同侧肿瘤平面以下瘫痪和深感觉消失、对侧痛温觉缺失；但对称性生长的髓内肿瘤不会出现。 3. 不全瘫痪期：肿瘤压迫脊髓前角引起运动障碍，支配区域为下运动神经元瘫痪即：肌张力低、腱反射消失、肌萎缩、病理征阴性。而支配区域以下则为上运动神经元瘫痪。 4. 瘫痪期：引起完全性瘫痪，平面以下浅深感觉丧失，自主神经功能障碍，并可出现皮肤营养不良征象。,节段性定位： 颈髓：颈枕部放射性疼痛，强迫头位，四肢痉挛性瘫痪，C14以下感觉障碍，膈神经刺激或