最新深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱课件
中心静脉置管术,泸州医学院附属中医院ICU 李晓斌,什么是中心静脉,右心房连接的上下腔静脉 我们常用的穿刺路径：锁骨下、颈内、股静脉、外周（PICC）,适应证 治疗 a. 外周静脉穿刺困难 b. 长期输液治疗 c. 大量、快速扩容通道 d. 胃肠外营养治疗 e. 药物治疗（化疗、高渗、刺激性） f. 血液透析、血浆置换术,监测 a 危重病人抢救和大手术期行CVP监测 b Swan-Ganz导管监测 c PiCC监测 d PiCCO, 禁忌证,广泛上腔静脉系统血栓形成 穿刺局部有感染 凝血功能障碍 不合作，燥动不安的病人,准备工作,谈话签字 患者的血小板计数、凝血功能、感染指 标 选择合适的穿刺点 体位 锁骨下静脉穿刺需要垫肩 颈内静脉穿刺需要平卧甚至头低脚高位 股静脉需要平卧,如何选择穿刺部位,所需材料,中心静脉穿刺套装（我院用arrow） 治疗包（消毒、铺巾） 无菌手套、口罩、帽子、手术衣 络合碘、2%利多卡因、肝素钠、生理盐水 5ml注射器、肝素帽、缝针、无菌敷料,颈内静脉穿刺置管术, 解剖特征,起始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉鞘，全程由SCM覆盖 上段位于SCM内侧，颈内动脉后方 中段位于SCM前缘下面，颈总动脉后外侧 下段位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间 隙内，颈总动脉前外方 在胸锁关节处与SCV汇合成无名静脉,右侧颈内静脉优于左侧 a. RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线 b. 右侧胸膜顶低于左侧 c. 右侧无胸导管,穿 刺 法,定位 胸锁乳突肌三角的顶端作为穿刺点 约在环状软骨水平，颈动脉外侧 针干与皮肤呈45°角，直指同侧乳头,体位 去枕平卧，头转向对侧 肩背部垫一薄枕，取头低位10°-15°,穿刺步骤（seldinger法）,消毒、铺巾 局麻定位 a. 2% 利多卡因 2ml b. 试穿，探明位置、方位和深度,穿刺置管 a.穿刺路径，保持负压 b.进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色， 压力不高 c.置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适，不 能用力外拔 d.外套管，捻转前进，扩管有度 e.沿导丝置导管,封管 回抽血顺畅，先以NS 5-10ml脉冲式推入，再以肝素盐水1-2ml推入 固定 缝线 ，敷贴,注意事项,a. 进针深度: 一般1.53cm，肥胖者24cm b.注意病人体位和局部解剖标志 c.进针方向与角度不合适，静脉张力过低， 被推扁后贯穿 d.有回血，但导丝推进有困难，顶于对侧壁 e.导丝的刻度、弯头,避免空气进入 a.体位不合适，CVP低，深吸气 b.重视每一个操作环节，手指堵住针尾,置管深度 a.男1315cm，女1214cm，小儿58cm b.过深，心律失常、影响监测结果 胸像确认管的位置 主动脉弓水平,并发症- 误穿动脉,常见于颈动脉及锁骨下动脉 原因：主要是由于穿刺操作不熟练，解剖结构毗邻关系不清 表现：血色鲜红，喷出或快速流出 处理：a.立即拔针，指压510min，否则可发生血肿 b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，形成血胸,肝素化、凝血功能障碍病人应特别谨慎,并发症- 气胸,大多因进针部位较低或进针过深，0.55% 表现： a.大多为局限气胸，病人可无症状，自行闭合 b.呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸像确诊 处理： 胸腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗,并发症- 气栓,导管接头脱开，占气栓发生率的7193% （100ml空气即可致命），宜用螺纹接头 表现： a.突发呼吸困难 b. 右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧 诊断： a. 应与心律失常，大面积肺栓塞，急性心梗，心包填塞区别 b. 心尖部可闻及水轮样杂音 c. 超声波检查有助于诊断,处理 a.左侧头低位，通过导管抽吸空气 b.经皮行右室穿刺抽气 c.急诊行体外循环,并发症- 导管相关血流感染（CRBSI）,明确的导管相关性血行性感染: 导管培养阳性(半定量或定量) 拔除导管前外周血培养阳性 两者为相同微生物 可能的导管相关性血行性感染: 菌血症+ 插管部位脓性分泌物 导管接头培养阳性 导管血培养分离出相当于外周血培养5倍的微生物或培养阳性差异时间大于2小时,非菌血症导管相关性感染 导管培养阳性, 且为感染来源 没有发生菌血症 为排除诊断(没有其他能够解释感染的明显病灶, 且拔除导管48小时内感染表现缓解) 导管局部感染 导管培养(半定量或定量) (不)伴局部症状(红, 痛) 没有全身炎症反应,CRBSI发生机制,导管定植与感染: 插管部位的影响,Lorente L, Villegas J, Martin MM, Jimenez A, Mora ML. Catheter-related infection in critically ill patients. Intensive Care Med. 2004 Aug; 30(8): 1681-4. Epub 2004 May 25.,CRBSI致病菌,三腔CVC应当从哪个腔取血,在CRBSI的病例, 40%的CVC仅一个导管腔有细菌的明显定植 随机从一个导管腔留取血培养, 阴性结果的可能性为66% (2/3) 总体而言, 对于CRBSI病例, 随机从一个导管腔留取血培养, 阴性结果可能性为40% 60%的机会发现细菌定植,Dobbins BM, Catton JA, Kite P, McMahon MJ, Wilcox MH. Each lumen is a potential source of central venous catheter-related bloodstream infection. Crit Care Med 2003; 31:1688 1690,DTD对于诊断CRBSI的意义,目的: 证实同时从外周静脉和中心静脉采取的血培养阳性时间差(DTD)对于鉴别CRBSI和非CRBSI的作用 设计: 前瞻性临床试验 研究对象: 15个月内总共9例CRBSI和24例非CRBSI,Gaur AH, Flynn PM, Giannini MA, et al. Difference in time to detection: a simple method to differentiate catheter-related from non-catheter-related bloodstream infection in immunocompromised pediatric patients. Clin Infect Dis. 2003 Aug 15;37(4):469-75,DTD对于诊断CRBSI的意义,结果 与非CRBSI相比, CRBSI的DTD显著增加(457 vs. -4 min; P .001) 采用DTD 120 min作为诊断CRBSI的临界值 敏感性, 88.9% 特异性, 100% PPV, 100% NPV 89 96% (试验前CRBSI概率28 54%) 结论: 在应用持续读数血培养系统的医院中, DTD是诊断CRBSI的一种简单可靠的方法,Gaur AH, Flynn PM, Giannini MA, et al. Difference in time to detection: a simple method to differentiate catheter-related from non-catheter-related bloodstream infection in immunocompromised pediatric patients. Clin Infect Dis. 2003 Aug 15;37(4):469-75,预防,手部清洁 插管时最严格的隔离措施 洗必泰皮肤消毒 选择适当的插管部位 每日评估留置导管的必要性,手部清洁,1977以来, 共有7项前瞻性研究显示, 改进手部清洁能够显著减少各种感染并发症,Larsen. Clin Infect Dis 1999;29:1287-94 Lancet 2000;356:1307-1312,最严格的隔离措施 (maximal barrier precautions),对于医生而言 手部清洁 非无菌帽子和口罩 帽子应覆盖所有头发 口罩应当罩紧口鼻 无菌手套和隔离衣 对于患者而言 使用大的无菌铺巾覆盖患者头部和身体,皮肤消毒: 洗必太,Ann Intern Med. 2002;136:792-801,选择哪个部位进行插管,ICU股静脉和锁骨下静脉插管的RCT 145名患者股静脉插管/144名患者锁骨下静脉插管 预后 股静脉插管组感染并发症更高: 19.8% vs 4.5% (p .001) 股静脉插管组血栓并发症更多: 21.5% vs. 1.9% (p .001); 完全性血栓栓塞6% vs. 0% 机械并发症发生率相似: 17.3% vs 18.8% (p = NS),JAMA 2001, 286: 700-7,每日评估留置导管的必要性,将评估拔除插管必要性作为每日检查目标的一部分 记录留置导管的日期及时间, 以方便医生进行决策,并发症-神经和淋巴管损伤,原因：颈内静脉穿刺进针太偏外侧, 损伤臂 丛神经 表现：上臂由触电样麻木感或酸胀或上臂抽动 处理：退出穿刺针，调整后重新穿刺或重选 穿刺部位 淋巴管损伤：IJV与SCV汇合处有胸导管汇入， 损伤致乳糜胸,锁骨下静脉穿刺置管术,1）与经颈内静脉置管相比，成功率较低 2）并发症的发生率较高，特别是气胸 3）特别适用于颈动脉手术； 4）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也适宜于长期留管或用于大静脉营养。,特点,锁骨下静脉穿刺方法,锁骨下径路 锁骨上径路,穿刺方法 锁骨下径路 体位：上肢垂于体侧并略外展，头低位15°,肩后垫小枕（背曲），使锁肋间隙张开，头转向对侧 穿刺点定位：锁骨中、外1/3交界处，锁骨下1.0cm,先用2%利多卡因作穿刺点局麻，试穿大多穿不到 右手持穿刺针，保持针尖斜面向足侧，针干与皮肤平面呈15-25°，针尖指向胸骨上凹 诀窍：尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位，贴近锁骨后缘进针，可以最大程度减少并发症；进针时可用左手拇指向下按压皮肤，可以轻松避开锁骨,股静脉穿刺置管术,解剖特点,股静脉为髂外静脉的延续，在大腿根部腹股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内，位于动脉的内侧，在腹股沟韧带下1.5-2cm处有大隐静脉汇入。由于此处股动脉搏动容易触及，定位标志明确，与之伴行的股静脉直径较粗大，因此行股静脉穿刺容易成功。,操作方法,确定腹股沟韧带 触及股动脉后，在腹股沟韧带下方1-2cm、股动脉内侧 旁开0.5-1cm进针，与皮肤夹角30-45°，针尖指向脐 Seldinger技术流程,术后护理,妥善固定以防脱出 每日封管1-2次，可用肝素盐水 （NS 100ml+肝素1-2ml） 预防导管相关感染,其他中心静脉置管方式,隧道式（tunneled）指导管前端在上腔静脉，后半部分在胸壁皮下潜行。如带涤纶套的Hickman导管。 输液港（port-cath）基本操作同隧道式，不同之处在于需用手术方法将输液港放在前胸或腹部的皮下，应用时将针头刺入输液港，建立中心静脉输液通道。 经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）多由上臂头静脉、贵要静脉等将很细的导管插入中心静脉。导管很细，但强度很好，可以在体内保存12年，适用于长期中心静脉输液。,PICC,peripheral inserteal central central catheter 经外周静脉途经置管至中心静脉的导管。,禁忌症 1、病人肘部静脉条件太差。 2、肘部穿刺部位有感染或损伤。 3、乳癌手术后病人的患侧手臂。 4、肺癌上腔静脉阻塞的病人。,穿刺的部位 肘正中静脉、贵要静脉、头静脉。,贵要静脉是首选穿刺静脉，位于上臂内侧，它的特点是静脉较直，静脉瓣少。 头静脉位于上臂外侧，其特点：前粗后细，且高低不平，在进入锁骨下静脉时近乎直角，当插管至该部位时，会感到明显障碍。,1
