机械通气的模式及其应用22课件
机械通气的模式应用及其参数的设定,黄石爱康医院 叶涛,黄石市重症医学分会副主任委员， 湖北省重症医学分会青年委员， 黄石地区呼吸专业鉴定专家， 黄石市司法鉴定专家， 黄石爱康医院ICU科主任， 专业特长： 擅长呼吸机机械通气，ARDS、重症感染、多器官功能衰竭的诊断及治疗。,叶涛 副主任医师,概述 1929年 第一台“铁肺”问世,1946年:Bennett生产第一台定压型呼吸机 1950年：Engstrom生产出定压型呼吸机,1967年 电子控制呼吸机，Servo900、 Engström200EC,1992年:智能化呼吸机Servo300,机械通气的模式及其应用,第一部分,1 间隙正压通气(IPPV) 吸气相正压 呼气相压力为零,IPPV临床应用: 各种通气功能障碍为主的呼吸衰竭 尤其COPD和中枢、神经肌肉系统疾病 弥散功能障碍（少数）,2 辅助通气（AV） AV是在患者吸气用力时提供通气辅助，压力切换型通气机提供压力辅助，容量切换型提供容积辅助 当患者开始自主吸气时，依靠气道压的轻微降低来触发（压力触发），触发后通气机即按预设潮气量（或吸气压力） 、频率、吸呼气时间将气体传送给患者,AV的主要优点 自主呼吸与呼吸机同步 可减少或避免使用镇静剂 预防呼吸肌萎缩 改善机械通气对血流动力学的不利影响 有利于撤机过程 临床应用：用于呼吸衰竭的通气支持 用于撤机,AV的主要优点 自主呼吸与呼吸机同步 可减少或避免使用镇静剂 预防呼吸肌萎缩 改善机械通气对血流动力学的不利影响 有利于撤机过程 临床应用：用于呼吸衰竭的通气支持 用于撤机,间歇指令通气（IMV）和 同步间歇指令通气（SIMV） 每分钟内按操作者在呼吸机上设置的呼吸参数给予病人指令性呼吸,SIMV与IMV区别在于SIMV设有同步置 优点：减少呼碱发生率 撤机时较间断停机更符合生理要求 减少机械通气对循环及肺的不利影响 减少镇静剂及肌松剂的应用 临床应用：脱机前的训练及过渡,压力支持通气（PSV） 一种辅助通气方式，即在有自主呼吸的前提下，每次吸气都接受一定水平的压力支持，以辅助和增强病人的吸气能力，增加吸气深度和吸入气量。 临床应用： PSV适用于自主呼吸能力不足，但神经调节无明显异常者 通常用于呼吸机治疗撤除过程中、危重哮喘、COPD 、胸部外伤和手术后需长期呼吸机支持者。,PSV应用方式 SIMV+PSV ：主要用于脱机前的准备，可减少呼吸作功和耗氧量 PSV ：从较高水平压力开始，逐渐降低，最高压力以 30cmH2O为妥 SIMV(Pressure Control)+PSV SIMV(Volume Control)+P SV,6 持续正压气道通气（CPAP） 在病人有自主呼吸的条件下，整个呼吸周期内，均人为地施以一定程度的气道内正压（高于大气压） 吸气相产生持续的正压气流 呼气相对呼出气也给予一定的阻力临床应用： SAS ARDS及COPD,7 指令每分钟通气（MMV） MMV可根据病人需要，自动根据分钟通气量控制和调节指令通气的频率， 分钟通气量预设通气量依靠病人自主呼吸 分钟通气量预设通气量补足分钟通气量 优点：呼碱发生率 正压通气对循环和肺组织影响 锻炼和维持呼吸肌功能 更易撤机,MMV临床应用 尤其自主呼吸受抑制病人： 药物过量 麻醉剂作用 呼吸肌麻痹 呼吸中枢疾病,8 压力调节的容量控制（PRVC） 优点： 微电脑连续监测胸肺顺应性，气道压力控制在最低水平，保证TV，减少气压伤 吸气流速波形为减速波，减少涡流，降低吸气峰压 应用： 无自主呼吸能力或能力减弱病人 肺部病变较重，气道阻力和肺顺应性病人 ARDS COPD 支气管哮喘,9 容量支持通气（VSV） 当PRVC相同，在预设所需的TV或MV前提下，当病人的自主呼吸促发呼吸机供气时，通过微电脑测定胸肺顺应性，计算出下次通气所需吸气压力，并自动调整，使实际TV或MV达到预设的TV或MV水平,9 容量支持通气（VSV） 当PRVC相同，在预设所需的TV或MV前提下，当病人的自主呼吸促发呼吸机供气时，通过微电脑测定胸肺顺应性，计算出下次通气所需吸气压力，并自动调整，使实际TV或MV达到预设的TV或MV水平,VSV临床应用 1 、自主呼吸能力不健全，呼吸力学不稳定者，如大手术恢复期、麻醉苏醒期等 2 、应用VC模式时气道压力很高，应用PSV又不能保证潮气量或需频繁调整PSV水平者，如重症哮喘 3 、临床病情复杂，呼吸病理生理多变，如ALI致ARDS 、MOF。 4 、撤机过程中应用。,10 压力释放通气（pressure release ventilation, PRV） 工作原理：压力释放通气(PRV)是一种新型的通气模式, PRV的独特之处是以气道压和功能残气量的减少来增加肺泡通气,即以间歇的PEEP释放对肺泡通气提供机械辅助。,（1）气道压力释放通气（APRV）,呼吸机驱动,肺脏,定时器,阈值阻流器活瓣,压力释放活瓣,（2）间歇指令压力释放通气（IMPRV） 将患者连接于现代通气机，由通气机来提供气道压力释放，技术上即通过触发器来发现吸气压力，将出触发灵敏度置于-0.5-3.0cmH2O, 通气机一旦发现自主呼吸，即按照指令，在笫2、3、4、5或6次自主呼吸周期进行压力释放。这样就保证了气道压力释放能在呼气期进行，气道压力释放既按照指令，又能保持与呼吸同步。,临床应用 （1）急性呼吸衰竭的焦虑患者 （2）患急性呼吸衰竭和机械性胸壁损伤的危重患者，四肢麻痹而存在持续膈肌活动的患者，周围神经肌肉疾病和继发于大胸腹切口术后肺容量显著降低的患者 （3） 对于麻痹的患者，应用APRV与常规正压通气比较，在血流动力学和呼吸参数方面无显著差别，但应用APRV时的气道峰压较低，这对降低气压伤的发生率会有好处。,(1) 自主呼吸与BIPAP (2) 气道压力释放通气与BIPAP (3) 压力支持通气与BIPAP,11 双相气道正压通气（BIPAP）,睡眠呼吸暂停综合征 COPD患者伴急性或慢性呼吸衰竭，及其康复治疗 重症哮喘 早期ARDS 急性肺水肿 神经肌肉疾病 麻醉或心胸术后的通气支持 作为撤机技术应用,临床应用,第二部分,机械通气参数的设定,大于50%时警惕氧中毒，原则是在保证氧合的情况下，尽可能的使用较低的FiO2。,1FiO2,一般为6-15ml/kg.调节原则：首先避免气道压过高，即平台压不超过30-35cmH2O。随着气压伤被逐渐认识，临床医生已趋向于选择较小的VT，目前广泛推荐的VT是8-10ml/kg。此外，应与RR相配合，以保证一定的分钟通气量（MV）。 PSV的水平一般不超过25-30cmH2O,若在此水平仍不能满足通气要求，应考虑改用其他通气方式。,2VT,1）应与VT相配合，以保证一定的MV。 2）应根据原发病而定：慢频率通气有利于呼气，一般为12-20次/min；面对ARDS与限制性通气障碍的疾病，以较快的频率辅以较小的潮气量通气，有利于减少克服弹性阻力所做的功和对心血管系统的不良影响。 3）应根据自主呼吸能力而定：如果用SIMV时，可随着自主呼吸能力的不断加强而逐渐下调SIMV的辅助频率。,3RR,一般为1：2。多用较小I/E可延长呼气时间，有利于呼气，在COPD和哮喘时常用，一般可小于1：2。 在ARDS时可适当增大I/E，甚至采用反比通气（I/E）1），使吸气时间延长，平均气道压升高，甚至使PEEPi也增加，有利于改善气体分布和氧合。,4I/E,一般有方波，正弦波，加速波和减速波4种。于其他3种波形相比，减速波使气道峰压更低，气体分布更佳，氧合改善更明显，在临床更为推崇。加速波应用较少。,5流速波形,对于有自主呼吸的患者，理想的吸气峰流速应与自主呼吸相匹配，吸气需求提高，则流速也相应提高，以减少呼吸功耗。正常值为40-50L/min。,6吸气峰流速,指吸气结束至呼气开始这段时间，一般不超过呼吸周期的20%。较长的吸气末正压时间有利于气体在肺内的分布，改善氧合，但使平均气道压升高，对血流动力学不利。,7吸气末暂停时间,不同病种常规所需的PEEP水平差别很大。COPD可以为3-6cmH2O，ARDS则可以高达10-15 cmH2O，甚至更高。而对于支气管哮喘，以前趋向于较高水平的PEEP，而目前则趋向于较低水平的PEEP。在实际操作中，可根据病情和监测条件进行，一般从低水平开始，逐渐上调，待病情好转，再逐渐下调。,8PEEP,PEEP适应征 ARDS 重症哮喘 肺水肿 COPD 调节 25cmH2O,副作用及并发症增加,5cmH2O开始(FiO2100%,PaO2100mmHg) 10cmH2O开始 （FiO2100%,PaO2100mmHg） 心功能良好增加5cmH2O 心功能不良好增加2cmH2O 15cmH2O,可分为压力和流速触发2种。一般认为，吸气开始到呼吸机开始送气的时间越短越好。压力触发很难低于110-120ms，而流速触发可低于100ms。一般认为后者的呼吸功耗小于前者。触发灵敏度的设置原则为：在避免假触发的情况下尽可能小。一般于PEEP之下1-3cmH2O或1-3L/min。,9同步触发灵敏度（Trigger）,机械通气中间断给于高于潮气量50%或100%的大气量以防止肺泡萎陷的方法。常用于长期卧床，咳嗽反射减弱，分泌物引流,10叹气（Sigh）,Thank you all,
