整理后的诊断思维课件

诊断步骤与临床思维,新疆医科大学诊断学教研室 徐新娟,如何进行临床诊断,诊断是医生通过对人体的健康状态的诊查和对疾病所提出的概括性的判断 怎样才能实现正确的诊断,临床诊断必须具备的职业态度,医学是“仁”学，它以“善”为核心；医学又是人学，医学中的人道精神或人文精神不仅应该永存，而且医学越发展，越应该得到充分的体现。,临床诊断必须具备的职业态度概括如下：,一、医生必须持有强烈的服务意识和工作责任心。在工作态度上严格要求自己，同时具备为病人解除痛苦的决心，查明患者存在的问题，从而认真对待临床诊断中的每一个步骤、每一个细节。,二、医生必须具有同情心。医生要关心患者的痛苦、耐心地倾听、仔细地检查、认真地交流，在此基础上综合分析，做出判断。耐心听取患者陈述不仅是诊断的需要，也是职业态度的体现。,三、 医生应具有主动积极、灵活敏锐的 思考能力；锲而不舍地探索新的知识，用以协助或指导疾病的诊断。不断的学习提高是良好职业态度的体现。,四、充分考虑病人的经济负担，尽量使病人支付得起检查费用。现代科技的发展促进了医学诊断技术的日新月异，这固然有利于诊断水平的提高，但同时也增加了诊疗费用。即使在发达国家也构成了患者和政府的沉重负担，如何经济而又高效地解决问题是医生责任心、同情心和译著经验的集中体现，也成为评价医生医德和水平的重要指标。,五、以平等的心态对待病人。随时注意医患沟通，密切医患关系，这样不仅可得到病人和家属的信任，而且有助于获得足量的信息与诊断的线索，从而提高诊断的效率。,诊 断 疾 病 的 步 骤,诊断疾病的步骤,搜集临床资料 病史的采集 体格检查 辅助检查,分析资料作出初步诊断 验证或修正诊断,一 搜集临床资料（data collection）,能否收集到真实的、重要的临床资料是获得临床诊断的关键阶段，是正确诊断的前提。 要求:实事求是的精神，一切从病人的自觉症状和客观体征出发，不能主观臆断，尽可能地保证资料的全面性、系统性和准确性，如果一开始就出错误，则其他的一切（诊断，治疗）都不必谈了。,病史,症状是病史的主体。但症状不是疾病，医生应该透过症状这个主观现象来探索疾病发生发展及演变的特点。因此要求病史全面，真实，能反映疾病的个体特征和变化。,体格检查,体格检查是核实，补充病史资料的过程，阳性和阴性体征都可以作为诊断疾病的重要依据。因此要求体格检查要做到全面，有序，重点，规范和正确。,辅助检查,基本的必要的辅助检查在一定程度上使诊断更为及时和准确，但是辅助检查的实施应注意它的针对性及检查的意义，时机，特异性和敏感性，切不可单靠辅助检查来诊断疾病。,二 分析资料做出初步诊断（data processing and primary diagnosis）,将病史询问、体格检查、必要的实验室检查及其他检查所获得的资料进行归纳整理，去粗取精、去伪存真、由表及里，抓住主要矛盾，加以分析、综合和推理，利用医师所掌握的医学知识和临床经验，反复比较病人的表现与哪些疾病相似或相同，最后形成诊断构想或印象即初步诊断。初步诊断只能作为进一步诊断的前提或试验性治疗的依据。,分析资料时要特别注意以下几个问题,现象与本质 病人的症状，体征及各项检查结果都是疾病的临床表现，一定的临床表现具有一定的临床意义，这就是现象与本质的关系。例如，胸骨左缘3、4肋间听到心包摩擦音，这是一种病理现象，其本质就是纤维蛋白性心包炎。,分析资料时要特别注意以下几个问题,主要表现与次要表现 一个病人主诉有食欲不振、腹胀、腹泻、心悸、气促；查体：下肢浮肿、发绀、颈静脉怒张、心尖区隆隆样舒张中晚期杂音、肝肿大、肝颈静脉，回流征阳性等体征,分析资料时要特别注意以下几个问题,局部与整体 局部病变可以影响整体，整体的疾变又可突出地表现在某一局部。 急性扁桃腺炎为一局部性病变，却可以引起畏寒、发热、口干、食欲不振、尿少而黄、心率快、血白细胞计数增高、血沉增快等全身性表现。,分析资料时要特别注意以下几个问题,共性与个性 不同疾病可出现相同的表现，即这些疾病的共性；而同一征象在不同的疾病中又有其独特的临床特点 肺炎、肺水肿、肺淤血、肺癌等都可有肺部湿哕音，湿哕音是这些病变的共性。,分析资料时要特别注意以下几个问题,典型与不典型 疾病的典型临床表现为人们熟知，不典型病给人以许多假象。 下叶肺炎表现为腹痛，急性心肌梗死没有胸痛而表现为胃肠道症状,验证或修正诊断,由于疾病的复杂性和人的认识能力的限制，临床上常常需要严密的观察病情，随时发现，提出问题，查阅文献资料解决问题或开展讨论，它是一个反复的、动态的过程， 要求我们根据病情的变化不断地验证或修改自己原有的诊断，在继续发展的疾病面前多次证实、补充、修改，如此循环往复，直到得出最正确的诊断。,基本步骤如下：,步骤一 采集病史：询问疾病的症状、诱因和起病方式。 步骤二 提出假设：头脑中概括总结出整个病理生理过程和可能产生该症状的疾病。 步骤三 体格检查：寻找此病可能出现的体征和病史中可能提示的疾病以及发现新的证据。 步骤四 鉴别诊断：依据可能性大小列出可能的诊断。 步骤五 选择相关实验室检查、影像学检查以及有助于疾病诊断的其他检查。,基本步骤,步骤六 修正诊断：根据所有检查的结果来评价你的假设，这些假设中一些可能要被删除，也可能增加新的诊断。 步骤七 重复1-6的步骤：重复以上过程，直到你得出诊断。 步骤八 确定诊断：当有充足的证据支持你的假说时，你就可以诊断了。,基本步骤,步骤九 在对病人疾病的严重程度、预后以及并发症考虑的基础上，决定是否需要从第一部重新开始、是否需要会诊、治疗及严密的观察。如果诊断仍然不明确，仍然存在无法解释的症状和体征、实验室、影像学检查，估计进一步评价的紧急性，制定定期随访的时间。,诊断疾病导学案例 一 一位肥胖的35岁的主妇描述有下背部的疼痛。这种疼痛时有时无已经好几年了，但这两天疼痛比以前要严重。她是在用吸尘器清扫地毯后，出现疼痛的；开始时在右下部，放射到臀部，右大腿一直到膝盖，但没有麻木和刺痛。平躺并且把腿抬高疼痛会缓解，当她服用布洛芬400mg疼痛会有所减轻。除了中度肥胖，她的体检都是正常的。唯一的异常就是直腿抬高试验为阳性。，与左腿相比，抬高右腿更容易引出疼痛。她四肢的肌力，感觉能力，深腱反射都是正常的。 如何诊断？,推理假设，分析：根据一些病史和物理检查结果，鉴别诊断良性的下背部肌肉骨骼疼痛与一些更为严重的下背部疼痛。 最能解释临床表现的初步诊断：下背部肌肉骨骼疼痛，可能为坐骨神经痛而没有神经系统的缺损。 部署合理的辅助检查：评价下背部疼痛时能合理使用的实验室和影像学检查。 验证或修正初步诊断 了解下背部疼痛的多种治疗方法和他们的有效性：提出治疗方案：鼓励她多做运动，避免扭转动作或抬重物。按规定服用非甾体抗炎药，也可以建议她用肌松药，推拿也许会有用，随访。 验证或修正初步诊断 ，确定诊断 的诊断，在继续发展的疾病面前多次证实、补充、修改，如此循环往复，直到得出最正确的诊断。,诊断疾病导学案例 二,患者女性，45岁，因“胸闷、气短半年，加重半月”入院。既往体键。半年前活动后出现胸闷、气短，初休息可缓解，渐安静时也气憋，半月前感冒后出现夜间阵发性气憋，坐起缓解；并出现双下肢浮肿就诊。查体：血压100/60mmHg 脉搏109次/分，双肺底可闻及细湿罗音，心界向左下扩大，心率109次/分，律齐，心音弱，心尖部闻及舒张期早期奔马律及2/6级收缩期吹风样杂音，肝脾未触及，双下肢中度凹陷性浮肿。 如何诊断？,归纳临床资料（病史及体格检查）主要问题：,胸闷，气短反复半年，夜间阵发性呼吸困难，下肢水肿半月。查体：双肺底可闻及细湿罗音，心界向左下扩大，心率109次/分，律齐，心音弱，心尖部闻及舒张期早期奔马律及2/6级收缩期吹风样杂音，双下肢中度凹陷性浮肿。,推理假设，分析：,以左心心力衰竭为主要表现，即往无心脏病史。,最能解释临床表现的初步诊断：,结合年龄，临床表现及发病特点，考虑心肌疾病（以心肌收缩功能减弱为主要病理基础），二尖瓣关闭不全（相对性）心动过速，心功能级，肺部感染,部署合理的辅助检查：,心电图、X线检查、心脏B超、血常规及生化、免疫学检查,验证或修正初步诊断 ：,原发性扩张性心肌病、二尖瓣关闭不全（相对性） 窦性心动过速、心功能级，肺部感染,提出治疗方案,抗感染，强心、利尿、扩血管,诊断疾病导学案例三,男性,45岁,职员,发热,咳嗽五天. 患者五天前淋雨后,出现寒战,发热,体温高达40,伴咳嗽,咳少量白色粘痰。无痰中带血.无胸痛,无咽痛及关节痛.在当地门诊口服退热止咳药及红霉素片后,体温仍高,在38到40之间波动.病后纳差,睡眠差,大小便正常,体重无变化。既住体健,无药物过敏史,个人史,家族史无特殊。,体格检查:T38.2,P96次/分,R20次/分,Bpl20/80mmHg。发育正常,急性病容,营养中等,神清,无皮疹,浅表淋巴结不大,头部器官大致正常,咽无充血,扁桃体不大,颈静脉无怒张,气管居中,胸廓无畸形,呼吸平稳,左上肺叩浊,语颤增强,可闻湿性啰音,心界不大,心率96次/分,律齐,无杂音,腹软,无压痛,肝脾未及。化验:Hb140g/L,WBCl2.8×109L,中性79%,嗜酸1%,淋巴20%, 尿常规(-),粪便常规(-)。,归纳临床资料（病史及体格检查）主要问题,淋雨后,出现寒战,发热,体温高达40,伴咳嗽,咳少量白色粘痰。 体：:T38.2,P96次/分,R20次/分,Bpl20/80mmHg，急性病容, 左上肺叩浊,语颤增强,可闻及湿啰音。血象WBC数增高,伴中性粒细胞比例增高.,推理假设，分析：,以肺部炎症的表现为主,最能解释临床表现的初步诊断,结合年龄，临床表现及发病特点及继往治疗情况考虑：左侧肺炎(肺炎球菌可能性大),部署合理的辅助检查,X线检查、心电图、痰培养+药敏试验、尿便常规及生化。,验证或修正初步诊断,肺炎球菌性肺炎,提出治疗方案,1.抗感染:抗生素. 2.对症治疗.,第三章 临床思维方法,临床思维是运用理论课所学的基础知识融会贯通于临床实践，是医生根据所掌握的医学知识、患者的症状、临床体征和辅助检查结果等信息进行思路清晰，逻辑性强的全面的分析，思考及总结做出符合实际的科学判断的思维方式。,临床思维取决于临床实践和科学思维这两大要素。 1.全面，真实，正确的临床实践活动，如病史的采集，体格检查，科学合理的辅助检查，病情变化的观察是进行临床思维，发现问题，分析问题，解决问题的基础。,2.科学的思维是对临床问题比较，推理，判断的过程，这一过程贯穿于临床诊断和治疗的整个过程，是任何仪器设备都不能替代的；医生在临床实践中获取的信息越翔实，充分；拥有的知识越广博，经验越丰富，他的临床思维过程将会切中要害，快捷的完成，做出正确的诊断。,临床思维的方法概要,临床思维的形式的实质是认识形式，包括：临床概念、临床判断、临床推理、临床假说、临床经验、临床直觉、临床想象、临床灵感、临床机遇。 临床思维规律主要包括临床思维的基本过程，思维的特点，以及抽象思维、形象思维及灵感思维规律在临床实践中的应用。,常用的临床思维方法,顺向思维法 是对一般比较典型的疾病常用的方法，是以病人的典型病史、体征及实验室检查为依据，直接做出诊断。如出现腹痛、腹泻、呕吐等症状与饮食不洁有关时，可以直接诊断为急性胃肠炎（直接诊断法）。,逆向思维 是根据病人的病史及体征的某些特点，可能为某范围内的某些疾病，然后根据进一步检查或辅助检查，否定其中的大部分，筛选某种或几种疾病。此种思维方法是对较疑难的病例常用的方法。,肯定之否定 有时为了确定诊断，需要用“肯定之否定”的思维方式，排除某些疑诊。即对某些疑似诊断，假以其肯定，以此来解释全部病史和体征，发现其矛盾，从而否定该诊断，即临床上经常所说的，不能以其解释全部的临床表现，故诊断不成立。,否定之否定 在诊断初步成立以后，为了进一步证实其准确性，可用此方法。假定该诊断不成立，其病史体征另以其它疾病解释，均不成立，证明原来的诊断成立。,