头痛的背后-诊治思路与心得课件

罗国刚 Email:lguogang163.com,头痛的背后- 诊治思路与心得,头痛概况,约90%的人一生中至少经历过一次头痛 头痛是神经科最常见症状，PCP门诊前十位主诉 头痛鉴别诊断涉及所有科室，各种各样的疾病都可表现出头痛症状 绝大多数头痛为良性病变，极少数是威胁生命疾病所致,1-year prevalences is: migraine 9.3% (8.5-10.1%) TTH 10.8% (9.9-11.6%),头痛患病率,全球范围内头痛患病率约46%，偏头痛约11%，紧张型头痛约42%，慢性头痛约3%。 头痛诊断缺乏客观有效检查手段，我国头痛诊断和治疗不尽人意。,1-year prevalences is: Migraine 9.3% (8.5-10.1%) TTH 10.8% (9.9-11.6%),Headache. 2012; 52(4): 582-591.,头痛危害,WHO：严重头痛残疾程度等同于四肢瘫痪、抑郁或痴呆;全球因头痛造成的疾病负担大于脑血管疾病。 偏头痛-全球前20位致残性疾病之一,造成功能残疾在全体人群中排第19位,在女性中排第12位(2001,WHO).,常见慢性疾病的DALY,Selco SL, et al. Neurology. 2005;64(S1): A421,曹操 (公元155-220) “头痛欲裂,不可忍” 佗曰：“大王头脑疼痛，因患风而起。病根在脑袋中，风涎不能出，枉服汤药，不可治疗。某有一法：先饮麻沸汤，然后用利斧砍开脑袋，取出风涎，方可除根。” 三国演义第七十八回,Vincent van Gogh (18531890) 无法忍受的头痛、 间歇性精神错乱、 沉默、忧郁、腼 腆、困窘。 自杀时年仅37岁。 “苦难没有尽头”,加歇医生 (Vincent van Gogh) 1990年5月15日，3分钟内以 $8250万美元天价拍卖。创下当时艺术品拍卖价格的世界最高记录。,王义夫因头痛发作,最后一枪仅打出 “6.5环”，以0.1环之差痛失冠军。 1996，Atlanta. Olympic Games,何振梁：“你已经尽了全力，大家认为你是好样的”,基本概念 诊治思路 临床心得 头痛宁与偏头痛,头痛讨论要点,头痛产生机制- 痛敏结构与适宜刺激,颅内外动脉扩张-血管性头痛，多见于颅内感染、代谢性疾病、中毒性疾病。 颅内痛敏组织被牵拉或移位-牵引性头痛，多见于颅内肿瘤、血肿、脑积水和低颅压。 颅内外痛敏组织炎症-脑膜刺激性头痛，多见于SAH、结核性脑膜炎、外伤后脑膜炎。,痛敏结构与适宜刺激,颅外肌肉收缩-紧张型头痛 传导痛觉的颅神经和颈神经直接受损或炎症刺激-三叉神经痛、枕神经痛。 眼、耳、鼻、鼻窦、牙齿牙龈粘膜病变引起疼痛扩散-牵涉性头痛，见于青光眼、鼻窦炎、牙周脓肿等。 高级神经活动障碍-神经症和重征精神病。,头痛诊断思路,详细询问病史，排除继发性头痛。 问诊重点：起病方式 部位 性质 有无先兆和伴随症状 持续时间 诱发或缓解因素 确定为原发性头痛，四级诊断法,原发性头痛四级诊断法,级：分清原发性？继发性？ 级：那一种原发性：偏头痛、丛集性头痛、 紧张型头痛、不明原因的原发性头痛？ 级：原发性头痛的亚型：有无先兆、伴不伴 发头痛等？ 级 ：原发性头痛的亚亚型：如有先兆偏头痛 是典型先兆伴偏头痛，还是典型先兆伴 非偏头痛性头痛，还是单纯性先兆？,无先兆,有先兆,典型先兆伴偏头痛,偏瘫性偏头痛,基底型偏头痛,单纯典型性先兆,典型先兆伴非偏头痛性头痛,继发性头痛警示症候,1. 骤起、渐重，伴意识障碍、眩晕、呕吐。 2. 伴颅神经损害体征或/和脑膜刺激征。 3. 系统疾病症候: 发热、皮疹、颈强、休克等。 4. 特殊全身状况：免疫抑制、凝血障碍或抗 凝治疗、妊娠或产褥期、肿瘤。 5. 咳嗽、屏气、用力时诱发。,Red flags for second headaches: SNOOP4,Systemic symptoms and signs Neurologic symptoms or signs Onset: peak at onset or 1 minute Older: after age 50 years Previous headache: pattern change Postural, positional aggravation Precipitated by Valsalva, exertion, etc. Papilledema,Silberstein SD et al. Wolffs Headache and Other Head Pain. 8th ed. New York: Oxford University Press; 2008:315-377 Dodick D. N Engl J Med. 2006;354:158-165 Bigal ME et al. J Headache Pain. 2007;8:263-272,继发性头痛特点,a. 明确的病史：外伤、感染、脑血管意外等。 b. 多为全头部胀痛或闷痛、头痛定位不明确。 c. 多伴头晕、恶心、烦躁等症状，多无搏动性、无畏声、畏光，非发作性。 d.有神经系统定位体征：眼肌麻痹、脑膜刺激征、肌阵挛、癫痫发作等。 e.头痛持续时间长、病程有波动性。随着原发病治疗，头痛症状明显波动。,注意休息！ 头痛少一点!,男 29岁 “头痛50余天, 发热30天”,50天前出现双侧额、顶、颞憋胀性头痛，不伴恶心、呕吐及畏声、畏光、坐位时明显。口服“止疼片”可减轻。 30天前渐出现发热，体温波动37.5-38.2，伴鼻塞、咽痛。既往体健。 N.S查体：（-） 腰穿检查颅内压增高，按“病毒性脑炎”治疗4周，头痛有所缓解，但摇头时仍感左侧后枕胀闷不适，体温波动于37.5左右。,Case 1,Case 1,辅助检查,头颅、胸部CT（-） 腰穿：压力280mmH2O，脑脊液生化、常规、病毒系列未见异常。 凝血、风湿三项、血沉正常。 MRV：上矢状窦不光滑，左侧横窦未显影。 DSA：脑血管动脉未见异常，左横窦、乙状 窦未显影。,MRV：颅内静脉窦血栓形成,左侧横窦、乙状窦未显影,DSA,The incidence of cerebral venous thrombosis among adults is probably higher than previously believed.,颅内静脉窦血栓 发生率高于以往认识,Coutinho, JM, et al. The Incidence of Cerebral Venous Thrombosis A Cross-Sectional Study. Stroke.2012;43(12):3375-3377,Age and sex distribution of cerebral venous and sinus thrombosis (CVT) in adults,Stroke 2011;42:1158-1192,CVT is more commonly seen in young individuals (stroke 2011;42:1158-1192),中青年 颅内静脉窦血栓的高发人群,Clinical features are diverse, and for this reason, cases should be sought among diverse clinical index conditions. (stroke 2011;42:1158-1192),颅内静脉窦血栓 临床表现多种多样,我院近年CVST患者 51例一般情况分析 1. 男23例，女28例，男:女=1:1.22 2. 发病年龄最小14岁，最大77岁， 平均38.39±17.21岁 3. 首次发病年龄集中在20-40岁, 且以女性多见。,CVST病因与首发症状,病因分布,窦香君 罗国刚等. 中国脑血管病杂志.2014;11(5):246-249.,CVST血栓形成部位分布,横窦,乙状窦,颈内静脉,上失状窦 52.94%,直窦 9.8%,皮层静脉 7.84%,窦香君 罗国刚等. 中国脑血管病杂志.2014;11(5):246-249.,66.67%,临床上遇到原因不明脑叶出血，或梗死病灶不符合脑动脉供血区分布者，应进行脑静脉系统影像学检查（级推荐；C级证据）。 临床拟诊原发性颅内压增高患者，推荐行脑静脉系统影像学检查以排除CVT（级推荐；C级证据）； 对于非典型头痛患者，推荐脑静脉系统影像学检查，排除CVT（a级推荐；C级证据）。,颅内静脉窦血栓诊疗共识,中国颅内静脉系统血栓形成诊断和治疗指南. 中华神经科杂志. 2012;45(11):818-823.,颅内静脉窦血栓形成更多见于20-40岁的年轻人 持续性顶、枕部头痛常为首发症状 脑静脉性疾病临床表现变异大、误诊率高、死亡率高。 抗凝治疗剂量足、疗程够、动态监测、密切随访。,体会一 年轻人，重视颅内静脉窦血栓形成,女，44岁 “发作性头痛5年”,5年前无明显诱因出现双侧颞部胀痛，伴恶心呕吐，无畏声、畏光，自服“头痛粉”可缓解。 上述症状间断出现，每月发作1-2次，每次持续2-3小时。 入院前3月，头痛发作频次明显增加，性质同前，当地治疗效果不佳。,Case 2,头颅MRI：双侧侧脑室旁及半卵圆中心多发点状缺血病灶,TCD微泡实验：静息状态下约20个栓子，Vasalva动作后可见帘状栓子信号。,经食道超声：PFO，间隙约0.7mm，房水平左向右分流。,男, 27岁, “发作性右侧头痛2年”,2年前无明显诱因出现右侧颞顶部持续胀痛，伴恶心，呕吐少量胃内容物，休息后缓解。 此后大约2月出现1次头痛，性质同前，每次持续3-4天。 入院前2月曾出现一过性左手拇指及食指麻木感，持续10分钟后完全消失。,Case 3,TCD微泡试验：双侧大脑中动脉双通道双深度监测10秒内可见小于10个栓子信号。 经食道超声心动图：卵圆孔未闭，间隙约0.8mm，房水平左向右分流；咳嗽时反向分流。,PFO与偏头痛共病率高,1998年Del Sette等，最先报道偏头痛与PFO之间关系，41%的先兆型偏头痛患者存在心脏“右向左”分流（对照组16%）。,Del Sette M, et al. Cerebrovasc Dis. 1998;8(6):327-330. Yi. Yang,et al. Europ J Neurol. 2012;19:1367-1372,2012年杨弋等，报道约66.1%的先兆型偏头痛患者，36.1%的无先兆型偏头痛患者存在心脏“右向左分流”；对照组28%。,PFO与偏头痛共病率高,西安交大一附院神经内科，62例偏头痛患者TCD发泡试验阳性率52.3%。,Anzola GP, et al. Neurol Sci. 2008; 29(S1):S15-18.,2008年一项荟萃分析：偏头痛与PFO共病率在39.8-72%之间，其中MwA的PFO发病率为40.9-72%，在MwoA患者中为16.2-33.7%。,Heij等研究：PFO伴房间隔瘤时，与偏头痛发作显著相关。,偏头痛、不明原因晕厥、头晕：重视PFO筛查,TCD右心声学造影、食道超声心动图（TEE）、头CT或MRI,TEE,MRI,疼痛学分会头面痛学组。中国偏头痛诊断治疗指南。中国疼痛医学杂志 2011，17（2）：65-86.,237例 cTCD试验结果分析,2013年310月 西安交通大学医学院一附院神经内科TCD发泡实验病因分析,孟凤珠 罗国刚 等. 中国实用神经疾病学杂志 2014；17（11）：11-14.,自从堵了PFO，头再也不痛了， 哈哈哈!?,偏头痛&PFO 封堵 or Not ?,我院45例偏头痛并P