新农合培训(1)课件

福州和睦佳妇产医院 2014年4月17日,新农合医疗 政策、业务知识培训,培训很贵， 但不培训更贵。 -松下幸之助,一、福州市新农合运行情况 二、福州市新农合补偿政策的主要内容 三、新型农村合作医疗定点服务规范,主要内容,（一）制度覆盖情况 1、新型农村合作医疗是“全民医保”体系的重要组成部分。 2、目前福州市有农业人口的10个县（市）区已全面建立新农合制度。 三城区：仓山、晋安、马尾 两个县级市：福清、长乐 五个县：闽侯、连江、永泰、闽清、罗源,一、福州市新农合运行情况,（二）参合情况 参合人数：336万人， 参合率：99.3%。其中： 仓山区近3万人，主要是城门、盖山镇； 闽侯县48万人，靠近仓山区的人口占绝大多数； 长乐市50万人（远的乡镇1个小时，快的20分钟左右）。,一、福州市新农合运行情况,（三）筹资标准： 2011年人均筹资标准250元，其中政府补助220元、个人缴费30元，共筹集8.4亿元； 2012年人均筹资标准310元，其中政府补助260元、个人缴费50元，共筹集10.2亿元。,（三）住院补偿情况 1、福州市参合农民医疗消费情况： 2011年，全市参合农民在各级定点医疗机构住院23.79万人次，医疗消费总额达16.99亿元。 2011年，全市参合农民县外住院人次占比36.3%，县外住院新农合补偿基金支出占比达61.74%。 结论：我市参合农民医疗消费市场庞大，新增市级定点医疗机构要借助优质服务占领市场。,一、福州市新农合运行情况,2、市级新农合定点医院主要指标： 2011年，我市参合农民在13家市级定点医院次均住院费用在242015556元不等，次均住院费用较上年同期增幅仅为1.56%，平均药占比37.26%，实际补偿比39.14%，目录外药品费用占比27.53%（要求三级医院控制在20%以内，市级医院控制在15%以内，超控单位接受调查和处理）。,一、福州市新农合运行情况,门诊特殊病种范围如下： （1）甲类门诊特殊病种（15种，必须纳入补偿范围） 恶性肿瘤（含白血病，化学治疗和放射治疗）；重症尿毒症透析；器官移植抗排异反应；重性精神疾病（精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、双相障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍）；慢性心功能不全；再生障碍性贫血；系统性红斑狼疮；癫痫病；高血压（期以上）；糖尿病；血友病；结核病（辅助治疗）；苯丙酮尿症；支气管哮喘；儿童听力障碍。,二、福州市新农合补偿政策主要内容 （一）福州市新农合保障覆盖范围,（2）乙类门诊特殊病种（12种，为供选择的病种、逐步纳入补偿范围） 类风湿关节炎；不孕不育症；胃或十二指肠溃疡；慢性肾炎；慢性阻塞性肺疾病（含慢性支气管炎）；慢性病毒性肝炎（乙型、丙型活动期）；强直性脊柱炎；肝硬化（失代偿期）；甲状腺功能亢进；脑卒中及后遗症；帕金森氏病及综合症；重症肌无力。 4、普通门诊补偿：目前我市新农合普通门诊补偿定点仅限于乡镇卫生院及符合条件的村卫生所（提示：与新增定点医院的经办业务无关）。,二、福州市新农合补偿政策主要内容,（二）福州市新农合与其它惠农政策的衔接 1、与农村医疗救助制度的衔接 （1）福州市城乡医疗救助办法有关规定：将农村最低生活保障对象(含农村五保供养对象)、重点优抚对象、重度残疾人纳入医疗救助范围，参合费用由政府资助。农村医疗救助对象除正常享有新农合补偿待遇外，还可获得新农合补偿额度50%的民政医疗救助。,二、福州市新农合补偿政策主要内容,（2）关于“一站式”服务：2008年起，我市已在县、乡两级定点医疗机构实行新农合与农村医疗救助“一站式”服务，实行新农合补偿和民政医疗救助两项业务一个窗口办理、一并审核结算。,二、我市新农合补偿政策的主要内容,2、与农村孕产妇分娩补助制度的衔接：2009年起，我省农业户籍、在定点医疗卫生机构住院分娩、符合国家有关政策的农村孕产妇，给予人均400元的分娩补助，与新农合补偿合并实施。 提示：目前农村孕产妇新农合补偿、分娩补助回参合地办理，在新增市级定点医院暂不实行即时结报。新增市级定点医院主要落实以下工作：加强政策宣传；将孕产妇分娩医药费用清单网上直接传送参合地；加强控费管理（省物价局、省卫生厅确定的县、乡两级正常产限价分别为1200元、900元）。请示过市农合办领导，市级医院不按此标准，但要控费。,二、福州市新农合补偿政策主要内容,（三）关于我市新农合住院补偿政策的说明 1、计算公式：新农合住院补偿金额（住院医药总费用-起付线-不予补偿的新农合范围外费用）×补偿比例，例如： 仓山：（2500-800-300）*50%=700 2、参数设置 起付线：新增市级定点医院原则上按8001000元设定。 补偿比例：在4060不等，由各县（市）区综合考虑上年住院率、病人流向、各级住院费用水平、基金使用率等因素确定。,二、福州市新农合补偿政策主要内容,各县区起付线、补偿比例、封顶线明细,（一）服务规范的执行依据 1、卫生部、财政部关于进一步加强新型农村合作医疗基金管理的意见（卫农卫发201152号） 2、福建省新型农村合作医疗定点医疗机构管理暂行办法（闽卫基妇2008104号） 3、福州市新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法（试行）（榕卫农200848号） 4、福州市新型农村合作医疗补偿业务管理办法（试行）（榕卫农200849号）,三、新型农村合作医疗定点服务规范,5、福州市新型农村合作医疗稽查工作管理规则（试行）（榕卫农200851号） 6、福州市新型农村合作医疗定点医疗机构评估办法（试行）（榕卫农社201137号） 7、福建省卫生厅关于在省市级新型农村合作医疗定点医疗机构开展即时结报工作的通知（闽卫农社函20091312号） 8、福州市卫生局关于印发福州市新型农村合作医疗省级市级定点医院即时结报暂行办法的通知（榕卫农201014号） 9、新增市级定点医院与各县（市）区新农合管理中心签订的定点医疗服务协议,三、新型农村合作医疗定点服务规范,（二）定点医院职责及内部分工 1、定点医院的主要职责：参见榕卫农200848号文件第九条 （1）加强对参合农民的新农合政策宣传。 （2）规范服务窗口人员、设备、场所建设，为参合农民提供优质、高效的即时结算报销服务。 （3）加强就医参合人员的身份核验。 （4）按照“五个合理”原则加强控费管理，即：合理收治、合理收费、合理用药、合理检查、合理治疗。 （5）加强新农合信息化管理,三、新型农村合作医疗定点服务规范,（6）主动配合各级新农合管理机构的监督检查。 （7）保证出具的医疗文书（病历、处方、证明）、票据的真实性。 2、定点医院的内部分工 （1）新农合科职责 负责与市、县新农合经办机构的沟通协调。 制定本院新农合管理规定、岗位分工、即时结算流程等工作制度。 负责牵头实施对参合农民的新农合政策宣传，协调处理参合农民反映的相关问题，为参合患者提供相关便民服务。 定期组织院内新农合政策培训。,三、新型农村合作医疗定点服务规范,（2）信息科职责： 提供新农合信息化管理的技术支持，协调HIS系统开发商按时完成新农合接口改造与社保卡应用测试、病案首页接口改造，在医务人员操作界面设置新农合报销目录提示框，并定期做好本院HIS系统新农合报销药品、诊疗项目的更新维护。,三、新型农村合作医疗定点服务规范,（3）财务科职责 加强新农合即时结算服务窗口的规范化建设，并合理分设服务窗口受理审核、复核支付等岗位。 加强对办理报销的参合农民（或代理人）的身份审核。 汇总即时结算档案，定期与县级新农合管理中心进行垫付资金结算。,三、新型农村合作医疗定点服务规范,（4）临床科室职责 协助核实就医人员的参合身份。 加强控费管理，严格执行各级卫生行政部门制定的诊疗规范。 如实录入患者医嘱、每日医药费用信息。 向参合农民告知新农合补偿政策和新农合报销结算的相关规定。（在患者出院前通知备齐办理新农合报销结算的相关材料）,三、新型农村合作医疗定点服务规范,（三）定点医院诊疗规范要求 参见榕卫农200848号文件第十条、第十一条及闽卫基妇2008104号文件第二十条至第二十三条。要点如下： 1、身份查验：医务人员要认真审核患者社保卡（或合作医疗证）、身份证等证明材料。 2、病案管理 按照病历（病案）管理的有关规定，准确、完整地记录住院参合农民的诊疗过程，建立并妥善保存病历（病案）资料。,三、新型农村合作医疗定点服务规范,严格遵守医疗文书书写管理的有关规定，非亲自诊查，不得出具医疗文书，也不得出具与自己执业范围不相符的医疗文书。参合人员各项诊疗记录不得随意更改。确需更改的，应按有关医疗文书书写规范执行。 可能涉及工伤、交通事故、他人伤害、酗酒、吸毒、斗殴、自伤等情况的，医务人员要认真询问并在病历中详细记录。 在参合农民住院病历的适当位置标注“新型农村合作医疗”的标识。,三、新型农村合作医疗定点服务规范,3、规范收治：不得接收不符合住院标准的患者，也不得拒收符合住院标准的患者。因病情需要转诊的，应及时转诊。从质量和安全角度来说，更要有及时转诊的意识。 4、规范治疗：认真贯彻执行卫生部抗菌药物临床应用指导原则、处方管理办法及相关病种的临床路径等，对参合人员采取的治疗措施优先在新农合报销目录内选择。坚持做到能用普通药的不用贵重药、能用口服的不用注射的、能用国产药的不用进口药。,三、新型农村合作医疗定点服务规范,5、规范检查：严格掌握特殊检查指征，能够用常规检查确诊的不得用特殊检查，不得使用与诊疗无关的特殊检查，对检查周期内同级医院出具的检查结果报告应当予以互认。 6、知情同意：因病情需要超出新农合报销目录的自费项目或自付部分比例费用项目，每日自付金额超过100元的，应当告知参合人员或其家属，并经其签字同意。具体详见附件。农合患者知情告知同意书.doc 7、出院带药：参合人员不得带注射药品出院，出院口服带药不得超过7日量。门诊特殊病种长期口服用药可适当延长带药期限。,三、新型农村合作医疗定点服务规范,（四）定点医院结算程序规范 1、办理住院登记 （1）审核参合身份：住院科室通知参合患者在入院后3天内提供（住院时间不足3天的应在出院前）社保卡（或合作医疗证）、身份证（儿童提供户口簿，新生儿提供出生医学证明）等材料，核实患者的参合身份，如实填写福建省新型农村合作医疗参合人员身份校对表，此表由住院部负责填写。 （2）登记入院信息：入院登记处工作人员在患者入院后3天内（住院时间不足3天的应在出院前）完成住院信息登记，并上传新农合信息管理系统。,三、新型农村合作医疗定点服务规范,2、办理出院结算 （1）审核患者提交的报销申请材料 即时结报窗口工作人员负责审核如下材料： 出院参合患者提交的本人社保卡（或合作医疗证）、身份证（儿童提供户口簿，新生儿提供出生医学证明）原件。 福建省新型农村合作医疗参合人员身份校对表原件。 患者出院小结原件； 如由代理人办理的，需同时提供代理人身份证原件、复印件及患者出具的授权委托书原件。,三、新型农村合作医疗定点服务规范,（2）核算新农合补偿金额：符合即时结算条件的，根据参合患者所在地新农合补偿政策，由新农合信息系统自动核算新农合补偿金额。 （3）打印新农合报销结算表：通过新农合信息系统打印新农合参合人员住院费用结算表。,三、新型农村合作医疗定点服务规范,（4）留存报销结算凭证材料：除留存以下材料作为与各县（市）区新农合管理中心结算的凭证依据外，其它材料退还申请报销的当事人，含： 福建省新型农村合作医疗参合人员身份校对表原件。 患者出院小结原件。 如由代理人办理的，需同时提供代理人身份证复印件及患者出具的授权委托书原件。 新农合参合人员住院费用结算表原件（医院付款人、审核人与申请报销的当事人应一并在相应栏目上签字确认）。,三、新型农村合作医疗定点服务规范,（5）兑付新农合补偿款：即时