儿科学小儿腹泻和液体疗法
,小儿腹泻和液体疗法,医院儿科,5岁以下儿童死于轮状病毒感染者（）,0.0-0.1,0.6-0.9,1.0-1.9,2.0-3.4,0.2-0.5,Global rotavirus disease burden,1 : 293,1 : 60,1 : 5,1 : 1,Risk,Events,Parashar et. al., Emerg Infect Dis, 2002,5% of all deaths in children 5 are due to rotavirus,Annual disease burden of rotavirus in the United States,3-3.5 million episodes,1:1,500,000 outpatient visits,1:7,55-60,000 hospitalizations,1:72,20-40 deaths,Risk,Events,1:100,000,小儿体液平衡的特点和液体疗法,教 学 要 求,1.掌握小儿体液平衡的特点、脱水程度和性质，低钾血症、代谢性酸中毒、常用溶液及其配制方法和液体疗法 2.熟悉高钾血症、代谢性碱中毒、呼吸性碱中毒、呼吸性酸中毒 3.几种特殊情况的液体疗法原则,教 学 重 点,小儿体液平衡的特点 水、电解质和酸碱平衡紊乱 常用溶液及其配制方法 液体疗法,小儿体液平衡的特点,体液的总量和分布 体液的电解质组成 水代谢的特点,儿童体液平衡特点：,不同年龄的体液分布（占体重的%） 总量 细胞外液 细胞内液 年龄 血浆 间质液 新生儿 78 6 37 35 1岁 70 5 25 40 214岁 65 5 20 40 成人 5560 5 1015 4045,体液的总量和分布,不同年龄的体液分布(占体重的) 体液分布 新生儿 1岁 214岁 成人 总 量 80 70 65 5560 细胞内液 35 40 40 4045 细胞外液 45 30 25 1520 血浆液 5 5 5 5 间质液 40 25 20 1015,体液的电解质组成： 细胞外液电解质：Na+、 Cl- 细胞内液电解质：K+、 Mg2+,儿童水代谢的特点： 水的需要量相对大，交换率高； 小儿体表面积相对大，呼吸频率快； 不显性失水多，对缺水的耐受力差； 体液平衡调节功能不成熟；,体液的电解质组成,Na（占90以上）,细胞内液 K（占78%） Mg2、HP042,Cl,HCO3,水代谢的特点,年龄愈小，每日需水量相对愈大 水的排出量相对多， 排泄速度也较成人快 体液平衡调节功能不成熟,水的生理需要量,小儿每日水的需要量 年龄（岁） 需水量(mlkg) 1 120160 13 100140 49 70110 1014 5090,水的排出,不同年龄小儿每日不显性失水量 不同年龄或体重 不显性失水量(mlkg) 早产儿或足月新生儿 7501000g 82 10011250g 56 12511500g 46 1500g 26 婴儿 1924 幼儿 1417 儿童 1214,体液平衡调节功能不成熟,肾脏的浓缩和稀释功能不成熟 易发生代谢产物潴留和高渗性脱水 肾小球滤过率低，入水多时易导致水肿和低钠血症 肾脏排钠、排酸、产氨能力差，易发生高钠血症和酸中毒,水、电解质和酸碱平衡紊乱,脱水 钾平衡紊乱 酸碱平衡紊乱,脱水 Dehydration,不同程度脱水：呕吐、腹泻丢失体液与摄入量 不足，使体液总量尤其细胞外液减少 不同性质脱水：水、电解质丢失比例不同，造 成体液渗透压变化，分低渗性、等渗 性、高渗性脱水 不同程度脱水：轻、中、重度脱水,脱水程度,脱水的分度及临床表现 轻度 中度 重度 精神状态 无明显改变 烦躁或萎靡 昏睡或昏迷 皮肤弹性 稍差 差 极差 口腔粘膜 稍干燥 干燥 极干燥 眼窝及前囟凹陷 轻度 明显 极明显 眼泪 有 少 无 尿量 减少 明显减少 少尿或无尿 周围循环衰竭 无 不明显 明显 酸中毒 无 有 严重 失水占体重百分比 5%以下 5%10% 10%以上,脱水性质,不同性质的临床表现 低渗性 等渗性 高渗性 原因 以失盐为主，补 水与电解质 以失水为主，补 非电解质过多， 丢失大致相同， 高钠液过多， 见于病程长，营 见于病程较短， 高热入水量少， 养不良和重度脱水 营养状况较好 大量出汗 血钠浓度 130mmol/L 130150mmol/L 150mmol/L 口渴 不明显 明显 极明显 皮肤弹性 极差 稍差 尚可 血压 很低 低 正常或稍低 神志 嗜睡或昏迷 精神萎靡 烦躁易激惹,儿童脱水判定标准： 皮肤粘膜干燥程度 皮肤弹性 前囟眼窝凹陷程度 末梢循环：心率、血压、脉搏、肢温、 体温、尿量,眼窝凹陷，口唇干燥、皲裂,钾平衡紊乱,低钾血症 正常血清钾浓度为3.55.5mmol/L，当血清钾低于3.5mmol/L时为低钾血症。 高钾血症 当血清钾浓度高于5.5mmol/L 时为高钾血症。,低钾血症病因,1.钾摄入量不足 2.消化道失钾过多 3.肾脏排钾过多 4.补液时钾向细胞内转移,低钾血症表现,神经肌肉兴奋性降低：精神萎靡，肌无力 心血管：心肌收缩无力、心率增快、心音低钝 肾脏损害：导致低钾低氯性碱中毒,低钾血症治疗,1.治疗原发病 2.补钾原则 口服安全、轻度服氯化钾200300mgkg 重症者静脉全日量10KCl l3mlkg，浓度不超过0.3，滴速慢，不短于8小时 见尿补钾，持续给钾46日 饮食恢复正常的一半时，停止补钾,高钾血症病因,1.肾脏排钾减少 2.钾摄入量过多 3.细胞内钾移出过多,高钾血症表现,神经肌肉症状：精神萎靡、手足感觉异常，肌肉无力 心血管：心脏收缩无力，心率慢，心电图T波高尖，QRS波增宽 消化系统：乙酰胆碱释放引起恶心、呕吐、腹痛等,高钾血症治疗,当血清钾6.5mmol/L，应采取紧急治疗： 1.10%葡萄糖酸钙0.5ml/，加入等量葡萄糖液缓慢静注或静滴 2.快速静滴5%碳酸氢钠35ml/ 3.葡萄糖加胰岛素静滴 4.用排钾利尿剂 5.腹膜或血液透析,低钙、低镁血症,低钙血症：血清 Ca+ +1.75mmol/L (7mg/dl) 正常血清 Ca+ + 2.2-2.7mmol/L (9-11mg/dl) 低镁血症：Mg+0.6mmol/L (1.5mg/dl) 正常Mg+ + 0.8-1.2mmol/L (2.0-3.0mg/dl) 原因： 进食少，小肠吸收不良 腹泻丢失较多 活动型佝偻病伴长期腹泻，营养不良患儿,低钙、低镁血症,脱水酸中毒纠正后,易出现症状 血液稀释, 酸中毒纠正后，离子钙减少,脱水纠正前，可不出现症状 血液浓缩, 酸中毒时离子钙增多,低钙、低镁血症,临床表现：多在补液后出现 震颤、手足搐搦、惊厥； 若补钙后抽搐仍不见缓解，注意低镁；,酸碱平衡紊乱,代谢性酸中毒 临床最常见。指血液H浓度增高或HCO3浓度降低。 代谢性碱中毒 由于体内H丢失或HCO3蓄积所致。 呼吸性酸中毒 由于通气障碍导致体内CO2 潴留、H2CO3 增高所致。 呼吸性碱中毒 由于通气过度使血液CO2 过度减少、血H2CO3 降低所致。,代谢性酸中毒：Metabolic Acidosis,原因： 吐泻时丢失大量碱性肠液 进食少，能量不足，肠吸收不良 脂肪分解过多，产生大量酮体 血容量减少，血液浓缩，血流缓慢，组织缺氧无氧酵解增多大量乳酸堆积 脱水肾血流量减少肾排酸能力下降酸性代谢产物堆积,代谢性酸中毒：,分度：正常 PH: 7.35-7.45 HCO3- mmol/L CO2CP vol 正常 22-27 40-60 轻度 13-18 30-40 中度 9-13 20-30 重度 9 20,临床特点： 轻度：症状不明显，仅呼吸稍快 重度： 精神不振，烦躁不安，嗜睡，昏迷 呼吸深快， (Kussmauls breathing)，呼气凉 呼出气有酮味 口唇樱红 恶心，呕吐,代谢性酸中毒：,代谢性酸中毒表现,代谢性酸中毒的分度 轻度 中度 重度 HCO3 (mmol/L) 1813 139 9 精神状态 正常 萎靡烦躁 昏睡昏迷 呼吸改变 稍快 深快 深快节律不齐 口唇颜色 正常 樱红 发绀,代谢性酸中毒治疗,主张PH7.3时，首选碳酸氢钠 (1)无条件，可先暂按提高HCO3 5 mmolL（1.4碳酸氢钠3mlkg可提高HCO3 1mmolL）24小时可重复 (2)重度可先给5碳酸氢钠5ml/ (3)(22测HCO3 （mmolL）×0.6×体重(kg)=所需碱性液mmol数 (4) 碱性溶液mmol数=(BE)×0.3×体重(kg)，因5碳酸氢钠1mL=0.6mmol，所需5碳酸氢钠的mL数=（BE）×0.5×体重 将碳酸氢钠稀释成1.4输入，先给l2量，静滴4小时后复查血气，再调整剂量,代谢性碱中毒病因,1.体内酸性物质丢失过多 2.碱性药物应用过多 3.低血钾 4.大剂量应用肾上腺皮质激素,代谢性碱中毒表现,轻度可无明显症状 重度呼吸慢而浅、头昏、头痛、烦躁、手足麻木和手足搐搦,代谢性碱中毒治疗,(1)去除病因 (2)停用碱性药物，纠正水、电解质紊乱 (3)轻症静滴0.9氯化钠溶液 (4)重者静滴氯化铵治疗，肝、肾功能不全和合并呼吸性酸中毒时禁用 (5)伴有低钾、低钙者应同时补钾、补钙,呼吸性酸中毒病因,1.呼吸道阻塞 2.胸腔和胸廓病变 3.呼吸中枢抑制、呼吸肌麻痹 4.神经肌肉病变,呼吸性酸中毒表现,除原发病表现外，缺氧为突出症
