抗g球菌感染的临床防治对策（20140628合肥会陈方）课件
2019/4/19,1,陈 方,抗G+球菌感染的临床防治对策,2019/4/19,2,一、G+致病球菌的耐药现状,2019/4/19,3,临床常见的G+致病球菌 金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎球菌、凝固酶阴性葡萄球菌和肠球菌属。,2008-2012年中国CHINET细菌耐药性监测 革兰阳性细菌菌种分布（）,2019/4/19,5, 甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA） 甲氧西林耐药表皮葡萄球菌（MRSE） 甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS） 青霉素耐药肺炎链球菌（PRSP） 万古霉素耐药肠球菌（VRE）,具有重要临床意义的耐药球菌,2019/4/19,8,2019/4/19,9,二、G+球菌耐药的预防措施,2019/4/19,10,政府重视，加强管理,成立医院感染控制委员会： 对医疗环境和出现的耐药菌株进行监察，分析感染情况和危险因素，系统地将MRSA发病率反馈给医疗单位，作为评价感染控制措施有效性的依据，并促使医疗单位承担起早期发现患者中MRSA 暴发迹象的责任。 抗菌药物临床应用分级管理目录 建立抗菌药物动态监测和预警机制,11,抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285 号） 卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知（办医发200848号） 卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发200938号文件） 抗菌药物临床应用管理办法（征求意见稿）自2011年7月1日起施行 全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案(2011、2012、2013年) 抗菌药物临床应用管理办法（84号令）自2012年8月1日起施行 国家卫生计生委办公厅关于做好2014年抗菌药物临床应用管理工作的通知国卫办医函2014300号,抗菌药物应用相关管理文件,合理用药监测,全国抗菌药物临床应用监测网 (2005) 全国细菌耐药监测网 (2006) 全国合理用药监测网 (2009) 药物不良反应（ADR）监测上报中心 （SFDA） 全国处方点评监测网（INRUD中国中心组 2011年） 各地区抗菌药物临床应用监测分网 （2011） 各地区细菌耐药监测分网 （2011） 国家卫生和计划生育委员会医疗监管司医院质量监测系统 （2012） 上级主管部门、医疗机构 ,MRSA的传播以直接通过医疗工作人员被污染的手为主，而环境污染起的作用相对较小。 MRSA很容易污染携带者身体的各个部分，并且当携带者活动时（如穿脱衣服等），细菌向周围飞扬散布于空气中。 为这些携带者直接服务的医护人员若是忽略了洗手或者消毒不彻底，往往把沾染到手上的细菌在为另一个患者服务时传播给他。而住院患者携带或感染MRSA的几率很大，因为他们对感染的抵抗力普遍降低。,防止MRSA的传播,2019/4/19,14,中国实用医药2008年3月第3卷第9期,医务人员患者及陪护、环境 MRSA带菌状况调查研究,2019/4/19,15,美国过敏和传染病研究所研究人员在美国全国科学院学报上报告说，金色葡萄球菌家族里的2817种细菌事实上都获得了抵抗抗生素的能力。通过基因分析发现，金色葡萄球菌能够轻易地与其他葡萄球菌交换基因，并能在很短的时间里获得抵抗抗生素的能力。 研究人员指出，抗药性在葡萄球菌中出现频率远高于预计。抗药性并不是由一个菌株获得后再遗传下去，相反，提供抗药性的基因组合能够在不同的地方和不同的时间独立发生，抗药物的菌株能够在许多不同的地方和不同的时间出现。由此，这项研究证实了长期以来的一种猜测，即耐药基因结构能够从一个细菌跳到另一个细菌或通过横向转移来传播，并在数小时内创造新的抵抗抗生素的耐药菌株。 研究人员揭开葡萄球菌抗药性强之谜 2003.12.23,医护人员的手部和长袖白大衣是院内MRSA的主要传播媒介！借助金葡菌的属间转移能力，院内MRSA向社区传播流行！,注意事项： 个人卫生以及恰当创伤护理，如定期洗浴、不共用个人物品、正确的创口护理等。 患者所在家庭及社区，也需要注意环境卫生。可采取 细菌去定植措施，如莫匹罗星鼻部细菌去定植、用皮肤消毒液（如氯己定）身体局部去定植。,社区获得性MRSA（CA-MRSA）皮肤及软组织感染（SSTI）治疗,2019/4/19,17,三、抗G+球菌感染的治疗对策,2019/4/19,18,到目前为止，MRSA 的治疗首选万古霉素，长此以往，必将增加万古霉素的选择压力，导致耐万古霉素金黄色葡萄球菌的产生与流行。 当然开发新的抗菌药物代替万古霉素是今后治疗的一个方向，但是从减轻选择压力这一方面来着手未必不是一种可行的办法。对耐药性相对较弱的社区获得性MRSA和其它低度耐药株选用万古霉素以外的药物来治疗，这势必减轻万古霉素的选择压力，对延缓耐万古霉素金黄色葡萄球菌在我国的出现是有益的。,(一)合理选用抗菌药物为主,2019/4/19,19,MRSA感染治疗： 选药困难，缺乏安全有效的一线抗菌药物！,摘自抗菌药物临床应用指导原则第3335页,医院获得性肺炎、肺脓肿和脓胸的 病原治疗 甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）感染： 宜选：万古霉素或去甲万古霉素 可选：磷霉素，利福平，SMZ 与万古霉素或去甲万古霉素联合， 不宜单用！,2019/4/19,20,应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)心胸大血管外科感染的防治 应用抗菌药物防治外科感染的指导意见撰写协作组,心脏大血管手术后感染及经验性治疗,2019/4/19,21,应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案) 心胸大血管外科感染的防治 应用抗菌药物防治外科感染的指导意见撰写协作组。中国实用外科杂志.2006,26(6):473475,心内膜炎应用抗生素的目标性治疗,2019/4/19,22,治疗MRSA感染的新型抗菌药不能仿制!,* 链阳性菌素类： 喹宁始霉素（Quinupristin/Dalfopritin）法国朗纳-普兰公司，1999年英国上市。 * 恶唑烷酮类： 利奈唑烷（Linezolid）法玛西亚公司，2000年美国上市。,1、社区获得性MRSA（CA-MRSA）皮肤及软组织感染（SSTI）治疗,CA-MRSA感染：可经验选择克林霉素、复方磺胺甲噁唑、四环素类（多西环素或米诺环素）、利奈唑胺治疗； -溶血性链球菌感染：主要选择-内酰胺抗菌药物； -溶血性链球菌和CA-MRSA感染均有可能：可单用克林霉素、复方磺胺甲噁唑或四环素类联用-内酰胺类（一代头孢），也可单用利奈唑胺。不推荐利福平用于SSTI治疗。,2019/4/19,24,2、MRSA败血症以及感染性心内膜炎治疗 成人患者：推荐选用万古霉素或达托霉素， 单纯败血症：至少治疗两周， 复杂性败血症：治疗46周， 感染性心内膜炎：疗程6周。 一般不联合使用庆大霉素或利福平。建议治疗24天后再行血培养，以明确菌血症清除情况；,儿童败血症或感染性心内膜炎： 推荐万古霉素静滴（15mg/kg，每6小时1次），疗程26周。达托霉素的安全性和有效性尚不确定；克林霉素或利奈唑胺只适合于菌血症能快速清除者，有感染性心内膜炎或血管内感染者不宜使用。不推荐常规联合利福平或庆大霉素治疗。,3、MRSA 肺炎治疗 严重的成人社区获得性肺炎（需入住重症监护室、有坏死或空洞或伴有脓胸者）住院患者：经验性MRSA治疗，推荐万古霉素、利奈唑胺或克林霉素治疗，疗程721天。伴脓胸者，应及时引流。 儿童患者：建议采用万古霉素治疗。如果患儿病情稳定，没有败血症或血管内感染迹象，且细菌对克林霉素耐药率低，可经验性选择克林霉素静脉治疗。12岁以上儿童可选择利奈唑胺。,4、MRSA骨关节感染治疗 骨髓炎：手术切开及软组织脓肿引流是治疗的主要手段，抗菌药物可采用： 胃肠外给药：万古霉素、达托霉素； 既可胃肠内外均可的方案：复方磺胺甲噁唑联合应用利福平、利奈唑胺、克林霉素。 是否联合利福平尚无定论，并发菌血症患者，须在清除菌血症后加用利福平。 MRSA骨髓炎的疗程：推荐疗程至少8周，部分专家建议之后再续13个月的口服药物治疗（慢性感染或非手术者可能要更长疗程），可口服利福平，联用复方胺甲噁唑、多西环素（或米诺环素）、克林霉素或氟喹诺酮类治疗。,5、MRSA中枢神经系统感染治疗 化脓性脑膜炎：万古霉素静滴（加或者不加利福平）治疗2周；利奈唑胺可以作为替代选择。对有引流管感染者，建议拔出引流管，至脑脊液反复培养阴性后可再置引流管。 脑脓肿、硬脑膜下积脓、硬脊膜外脓肿、血栓性海绵窦或硬脑膜静脉窦炎：及时切开引流。推荐万古霉素静滴（加或者不加利福平）治疗46周。替代药物包括利奈唑胺或者静脉给复方磺胺甲恶唑。 儿童患者：只推荐万古霉素静脉给药。,6、万古霉素剂量调整及监测 肾功能正常成人患者：1520 mg/kg，812小时1次，静脉滴注，单次剂量不超过2 g。 MRSA重症感染者：可先予2530mg/kg负荷剂量。万古霉素谷浓度对指导剂量调整具有价值，须在第4次或5次给药前采血，测定稳态谷浓度，严重感染者，谷浓度应维持在1520g/ml； 严重感染、伴有病理性肥胖、肾功能不全（包括透析患者）或者分布容积有波动的患者：推荐进行万古霉素血浓度监测。,7 MRSA败血症万古霉素治疗失败处理 万古霉素治疗失败的患者：应积极寻找并清除其他感染灶，并行引流或清创术。 MRSA对达托霉素敏感者：可大剂量达托霉素10mg/（kg.d）联合其他药物如庆大霉素、利福平、利奈唑胺、复方磺胺甲噁唑或-内酰胺类（一代头孢）。 MRSA对万古霉素或达托霉素敏感性降低者：可选用奎奴普丁/达福普汀、复方磺胺甲噁唑、特拉万星单药治疗或与其他抗菌药物联用。,8、新生儿MRSA感染治疗 足月新生儿或婴幼儿脓疱病： 感染轻而局限，可局部使用莫匹罗星即可。 早产儿或低体重新生儿的局部感染，或感染病灶广泛的足月儿：应以万古霉素或克林霉素治疗。 新生儿脓毒血症推荐万古霉素治疗，克林霉素和利奈唑胺备选。,化脓性关节炎：常规施行关节腔引流术，抗菌药物选择参照骨髓炎，疗程为34周。 植入物稳定的早发（术后2个月内）或急性出血性人工关节感染（3周内）并进行了手术（植入物保留）的骨关节感染，推荐胃肠外给药抗菌药物治疗（同骨髓炎）加用利福平2周后，继以利福平为基础，联用氟喹诺酮类、复方磺胺甲噁唑、四环素类或克林霉素治疗， 髋关节或膝关节部位感染：分别治疗3个月或6个月。对于植入物不稳定，出现迟发感染或症状持续较久（3周以上）应即刻手术并考虑在适宜的情况下取出植入物。,2019/4/19,33,目前对葡萄球菌属敏感率70%以上的抗菌药物,国内抗G+球菌感染的抗菌药物,2019/4/19,34,头孢硫脒与六种药物联合应用对金葡菌的协同作用构成比（%）,王睿1 裴斐1 柴栋1 方翼1 王辰允2 王春3 （ 解放军总医院临床药理研究室，北京100853),2019/4/19,35,国内抗G+球菌药物：头孢菌素类,2019/4/19,36,目前对肠球菌属敏感率70%以上的抗菌药物,国内抗G+球菌感染的抗菌药物,湖南湘雅医院感控中心最新实验结果,国内抗G+球菌药物：头孢菌素类,2019/4/19,38,头孢硫脒与万古霉素联用治疗腹部感染的疗效,申安等（潍坊医学院附院肝胆外科）；中国抗生素杂志2010，35（6）：469-471。,注：*AvsB P0.05，BvsC P0.05,肠球菌与MRSA,2019/4/19,39,三组细菌学的疗效比较,注：*AvsB P0.05； AvsC P0.01,申安等（潍坊医学院附院肝胆外科）；中国抗生素杂志2010，35（6）：469-471。,2019/4/19,40,头孢吡普(ceftobiprole)是一种新的第五代注射用头孢菌素: 该药与青霉素结
